病歷書寫格式

病歷書寫格式入院記錄；姓名 :出生地 :；性別 :常住地址 :；年齡 :單位:；民族 :入院時(shí)間 :年月日時(shí)；婚況 :病史采集時(shí)間 :年月日時(shí)；職業(yè) :病史陳述者 :；發(fā)病節(jié)氣可靠程度：主訴:有一個(gè)以上的主要癥狀應(yīng)按；1.起病情況:包括起病時(shí)的環(huán)境及具體時(shí)間,發(fā)病急； 2.主要癥狀 :包括主要癥狀的部位,性質(zhì),持續(xù)時(shí)間； 3.病情的發(fā)展與演變 :包括起病后病情呈持續(xù)性還是；4.伴隨癥狀 :包括伴隨癥狀入 院 記 錄姓名: 出生地 :性別: 常住地址 :年齡: 單位:民族: 入院時(shí)間 : 年 月 日 時(shí)婚況: 病史采集時(shí)間 : 年 月 日 時(shí)職業(yè): 病史陳述者 :發(fā)病節(jié)氣可靠程度： 主訴:有一個(gè)以上的主要癥狀應(yīng)按出現(xiàn)的先后列出. 現(xiàn)病史 :根據(jù)主訴分析 ,疾病發(fā)生 ,發(fā)展及診療過程 ,自此次患病出現(xiàn)第一個(gè)癥狀開始至就診為止一段時(shí)間,按時(shí)間先后記錄 .1. 起病情況 :包括起病時(shí)的環(huán)境及具體時(shí)間,發(fā)病急緩 ,原因或誘因 ,如無明確誘因時(shí) ,應(yīng)當(dāng)描述患者發(fā)病時(shí)的狀態(tài) ,如看武打片時(shí) ,特別應(yīng)注意病人的心理狀況和病前精神因素.2. 主要癥狀 :包括主要癥狀的部位,性質(zhì),持續(xù)時(shí)間及程度 .3. 病情的發(fā)展與演變 :包括起病后病情呈持續(xù)性還是間歇性發(fā)作,是進(jìn)行性加重還是逐漸好轉(zhuǎn)或緩解,以及加重的因素 .精品文檔，歡迎下載1 / 174. 伴隨癥狀 :包括伴隨癥狀出現(xiàn)的時(shí)間,特點(diǎn)及演變過程 .5. 診療過程 :包括發(fā)病后治療的主要經(jīng)過,做過何種檢查 ,檢查結(jié)果 ,癥狀名稱 ,手術(shù)方式 ;用藥的名稱 ,劑量,用法,時(shí)間及藥效反應(yīng) :經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu) ,科室名稱等 .6. 一般情況 :發(fā)病后的精神與體力狀態(tài),體重,飲食,大小便等變化 ,對(duì)有鑒別診斷意義的陰性表現(xiàn)也應(yīng)列出. 既史往 :對(duì)病人過去的健康狀態(tài)及首患疾病,尤其是與本次疾病診療有密切關(guān)系的病史應(yīng)詳細(xì)詢問,并按時(shí)間的先后順序記錄.感染性疾病史 :有無肝炎 ,結(jié)核,傷寒,麻疹,猩紅熱等傳染性疾病及接觸史.營養(yǎng)及新陳代謝疾病:體重變化情況 ,有無營養(yǎng)障礙 ,多飲,多食 ,多汗,有無消瘦史 .有無血脂異常情況.內(nèi)分泌系統(tǒng) :有無發(fā)育畸形 ,性功能改變 .第二性征變化及性格改變.有無閉經(jīng)泌乳 ,肥胖等病史 .循環(huán)系統(tǒng) :有無心慌 ,胸悶,心前區(qū)壓痛 ,頭暈及暈厥病史 ,有無高血壓史 .呼吸系統(tǒng) :有無慢性咳嗽 ,喘息,咳痰,咯血,胸痛,發(fā)熱,盜汗史 . 消化系統(tǒng) :有無食欲不振 ,反酸,噯氣,吞咽困難 ,嘔吐,腹痛,腹脹, 腹瀉及黑便史 .泌尿系統(tǒng) :有無尿急 ,尿頻,尿痛,血尿,夜尿增多及顏面浮腫史.血液系統(tǒng) :有無蒼白 ,乏力,皮下瘀血及出血點(diǎn) ,鼻衄史 .免疫系統(tǒng) :季節(jié)性喘促 ,過敏史 ,是否經(jīng)常出現(xiàn)過敏性皮疹,蕁麻疹史 .骨骼及肌肉系統(tǒng) :有無關(guān)節(jié)及肌肉的紅,腫,熱,痛和活動(dòng)障礙史 .精品文檔，歡迎下載2 / 17神經(jīng)系統(tǒng) :有無意識(shí)障礙 ,肢體痙攣 ,感覺異常及運(yùn)動(dòng)異常史 .是否經(jīng)常出現(xiàn)失眠 ,緊張,多慮,不悅,恐懼,壓抑.有無手術(shù)及外傷史 ,有無食物及藥物過敏史 .應(yīng)當(dāng)記錄引起過敏的藥物名稱 ,用法,過敏的表現(xiàn)形式 ,治療方式等 .輸血史:記錄輸血原因 ,量,次數(shù)等 .預(yù)防接種史 .個(gè)人史:(1)患者的出生地及經(jīng)歷地區(qū) ,特別要注意自然疫源地及地方病流行區(qū) .(2)居住環(huán)境和條件 .(3)生活及飲食習(xí)慣 ,煙酒嗜好程度 ,性格特點(diǎn) .(4)過去及目前的職業(yè)及其工作情況 ,粉塵,毒物,放射性物質(zhì) ,傳染病接觸史等 .(5)其他重要個(gè)人史 .婚育史:記錄結(jié)婚年齡 ,配偶的健康狀況 ,如已死亡應(yīng)述明死亡原因及時(shí)間.女性患者要記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)情況. 月經(jīng)史記錄格式為 :月經(jīng)生育史 :初潮年齡 末次月經(jīng)時(shí)間 ( 或絕經(jīng)年齡 ).月經(jīng)周期 (天)36 天、間隔天數(shù) 2830 天生育史:應(yīng)包括妊娠次數(shù) ,生產(chǎn)次數(shù)及生產(chǎn)情況(包括流產(chǎn) ,引產(chǎn) ),避孕藥的使用情況及絕育手術(shù)等.家族史:記錄直系親屬和與本人生活密切相關(guān)的親屬健康狀況.病故者應(yīng)寫明死亡年齡及死亡原因.家族中有無類似患者,注意家族中有無腫瘤,高血壓病 ,心臟病 ,糖尿病 ,精神障礙及遺傳性疾病等病史應(yīng)詳細(xì)詢問記錄 .不允許只寫 無特殊記載 .精品文檔，歡迎下載3 / 17體 格 檢 查t: , p: 次/ 分, r: 次/ 分, bp: /mmhg,h: cm,w: kg.一般情況 :發(fā)育(正常,不正常 )與體型 (勻稱型,矮胖型,瘦長型 ),營養(yǎng)狀態(tài) ( 良好,中等,不良),意識(shí)狀態(tài) (清醒,模糊,譫妄,嗜睡 ,昏睡,昏迷),面容與表情 (急性,慢性 ,貧血,肝病,腎病,甲亢,病危,滿月等 ),望神,望色 ,體位(自動(dòng),被動(dòng),強(qiáng)迫,輾轉(zhuǎn)),步態(tài) (走路時(shí)的頻率 ,節(jié)律,方式和姿態(tài) ).望形 ,望態(tài),面容與表情 ,神志,能否配合查體.小兒指紋 .聽聲音 ,聞氣味 .皮膚黏膜 :彈性,顏色(潮紅,蒼白,發(fā)紺,黃疸,色素沉著 ,色素脫失 );濕度與出汗 ;皮疹(斑疹,玫瑰疹 ,丘疹,斑丘疹,蕁麻疹 );皮下出血 (瘀點(diǎn),紫癜,瘀斑,血腫),蜘蛛痣 ;皮下結(jié)節(jié) (大小,硬度,部位,活動(dòng)度 ,有無壓痛 ), 皮下氣腫 ,潰瘍及瘢痕 ,并明確記述其部位 ,大小及形態(tài) ;毛發(fā).淋巴結(jié):全身或局部淺表淋巴結(jié)(耳前,耳后,乳突區(qū) ,枕骨下 ,頜下,頦下,頸后三角 ,頸前三角 ,鎖骨上窩,腋窩,滑車上 ,腹股溝部及腘窩 )數(shù)目,大小,質(zhì)地,移動(dòng)度 ,表面是否光滑 ,有無紅腫 ,壓痛和波動(dòng) ,是否有瘢痕,潰瘍和瘺管等 .頭顱五官 :頭發(fā)(顏色,色澤,疏密度 ,有無脫發(fā) ,脫發(fā)的類型 ),頭顱大小 ,形態(tài),壓痛,腫塊.眼:眉毛,睫毛 ,眼瞼(水腫,運(yùn)動(dòng) ,下垂,閉合不全 ,瞼內(nèi)翻 ),眼球(凸出,凹陷 ,運(yùn)動(dòng),震顫,斜視 ),結(jié)膜 (充血,水腫,蒼白,出血,濾泡),鞏膜,黃疸,角膜 (混濁,瘢痕 ,反射 ),瞳孔(大小,形態(tài),對(duì)稱,對(duì)光及調(diào)節(jié)反應(yīng) ),眼球 (外型和運(yùn)動(dòng) ). 耳:耳郭,中耳,聽力,分泌物 ,乳突壓痛 .鼻:外形,鼻翼扇動(dòng) ,畸形,阻塞,鼻竇壓痛 ,分泌物 ,出血.口腔:口唇( 顏色,皰疹,皸裂,潰瘍),氣味 ,牙,牙齦,舌體,舌質(zhì),舌苔,口腔黏膜 ,扁桃體 (大小,充血,分泌物 ,假膜 ),咽(色澤 ,分泌物 ,反射),喉(發(fā)音 ).精品文檔，歡迎下載4 / 17頸部:對(duì)稱,強(qiáng)直,頸靜脈怒張 ,頸動(dòng)脈異常搏動(dòng) ,氣管位置 ,甲狀腺 (大小,是否對(duì)稱 ,硬度,有無壓痛 ,是否光滑,有無結(jié)節(jié) ,震顫和血管雜音 ).胸部:胸廓( 對(duì)稱,畸形,局部隆起 ,彈性,壓痛),呼吸 (頻率,節(jié)律,深度),胸壁 (靜脈,皮下氣腫 ,壓痛,肋間隙回縮或膨隆 ),乳房(大小 ,對(duì)稱,外表,乳頭狀態(tài) ,有無溢液 ,腫塊的部位 ,大小,外形,硬度,壓痛及活動(dòng)等 ).肺部:望:呼吸類型 ,呼吸頻率 ,深度及節(jié)律 ,運(yùn)動(dòng)(兩側(cè)對(duì)比 ),肋間隙增寬或變窄 .觸:語顫,胸膜摩擦感 ,皮下捻發(fā)感 .叩:叩診音( 清音,濁音,實(shí)音,鼓音,過清音 ,空甕音 ,破壺音 ,濁鼓音 ),肺上界 ,肺下界移動(dòng)度 .聽:呼吸音( 性質(zhì),強(qiáng)弱,異常呼吸音 ),病理性肺泡呼吸音,病理性支氣管呼吸音 ,病理性支氣管肺泡呼吸音,干啰音 (鼾音 ,哨笛音 ),濕啰音 ,聽覺語音 ,胸膜摩擦音 ,語音傳導(dǎo).心臟:望:心前區(qū)隆起 ,心尖搏動(dòng)或心臟搏動(dòng)位置,范圍及強(qiáng)度 ,負(fù)性心尖搏動(dòng) .觸:心尖搏動(dòng)的性質(zhì)及位置,范圍,節(jié)律,頻率及強(qiáng)度 ,震顫(部位,期間,如舒張期 ,收縮期 ),心包摩擦感 .叩:心臟左右濁音界 ,并注明鎖骨中線至正中線的距離.右(cm) 肋間左(cm) 2-3 2-3精品文檔，歡迎下載5 / 172-3 3.5-4.53-4 5-6 7-9mcl=8-10 (cm)（鎖骨中線居正中線）聽:心率(快,緩),心律 (不齊,絕對(duì)不齊 ,早搏),心音(強(qiáng)度 ,第三心音 ,第四心音 ,心音分裂 ,額外心音 ,開瓣音),心包摩擦音 ,人工瓣替換術(shù)后異常音等 ,雜音(舒張期 ,收縮期 ),雜音應(yīng)記錄出現(xiàn)的時(shí)期 ,最響部位 ,性質(zhì), 傳導(dǎo)方向 ,強(qiáng)度和雜音與呼吸體位的關(guān)系等 .血管:望:手背淺靜脈充盈情況,肝-頸靜脈反流征 ,毛細(xì)血管搏動(dòng)征 .觸:脈象,橈動(dòng)脈的頻率 ,節(jié)律(規(guī)則,不規(guī)則 ,脈搏短促 ),有無奇脈 ,左右橈動(dòng)脈搏動(dòng)的比較,動(dòng)脈壁的性質(zhì),緊張度 ,硬度.聽:槍擊音與杜氏雙重雜音,血管雜音 .周圍血管征 .腹部:望:外形 (腹平,膨隆,凹陷 ,瘢痕 ),呼吸運(yùn)動(dòng) ,腹壁靜脈 (怒張,曲張),腹壁皮膚 (皮疹,腹紋),臍的狀態(tài) ,疝,蠕動(dòng)波,上腹部搏動(dòng) .觸:腹壁緊張度 ,喜按,拒按,壓痛,反跳痛 ,液波震顫 ,腹部腫塊 (部位,大小,表面形態(tài) ,邊緣,硬度,壓痛,移動(dòng)度).肝臟:大小( 測(cè)定右鎖骨中線上肋前緣至肝下緣的距離或前正中線上劍突至肝下緣的距離),質(zhì)地(質(zhì)軟 ,質(zhì)韌,質(zhì)硬 ),表面形態(tài)及邊緣 ,壓痛,搏動(dòng),肝區(qū)摩擦感 .膽囊:大小,形態(tài),壓痛,墨菲征 (murphy sign),庫瓦西耶征 (courvoisier sign).精品文檔，歡迎下載6 / 17脾臟:大小( 以左肋緣下多少厘米(cm)表示 ,巨脾可以畫圖表示 ),質(zhì)地 ,表面形態(tài) ,有無壓痛及摩擦感 .腎臟:大小,形狀,質(zhì)地,表面狀態(tài) ,敏感性和移動(dòng)度 .輸尿管:壓痛點(diǎn) (季肋點(diǎn) ,上輸尿管 ,中輸尿管 ,肋脊點(diǎn) ,肋腰點(diǎn));膀胱 ,胰臟觸診 ;麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛 ;腹部包塊 (部位,大小,形態(tài),質(zhì)地,壓痛,搏動(dòng),移動(dòng)度及與鄰近器官的關(guān)系).叩:肝濁音界 (上,下界 ),肝區(qū)叩擊痛 ,胃泡鼓音區(qū) ,脾臟叩擊痛 ,腎臟叩擊痛 ,膀胱叩診 ,移動(dòng)性濁音 ,高度鼓音 ,traubcs鼓音區(qū) .聽:腸鳴音（ 4-5 次/ 分鐘） (正常,增強(qiáng),減弱或消失 ),振水音 ,血管雜音 ,摩擦音 ,搔彈音 .脊柱:側(cè)凸,后凸,活動(dòng)度 ,運(yùn)動(dòng)等 ,壓痛與叩擊痛 .四肢與關(guān)節(jié) :關(guān)節(jié)變形 (梭形關(guān)節(jié) ,爪形手 ,膝內(nèi)翻 ,膝外翻 ),形態(tài)異常 杵狀指 (趾),匙狀甲 ,靜脈曲張 , 骨折,關(guān)節(jié)(紅腫,疼痛,壓痛,積液,脫臼,活動(dòng)受限 ,畸形,強(qiáng)直 ),水腫,肌肉萎縮 ,肢體癱瘓或肌力與肌張力 .指(趾)甲(榮枯,色澤,形狀)等.外生殖器 ,肛門和直腸 :直腸,痔,肛裂,肛瘺,直腸指檢 ,外生殖器 ( 根據(jù)病情需要作相應(yīng)的檢查).神經(jīng)系統(tǒng) :腦神經(jīng) :嗅神經(jīng) ,視神經(jīng) (視野,眼底),動(dòng)眼神經(jīng) ,滑車神經(jīng)和展神經(jīng) ,三叉神經(jīng) ,面神經(jīng) ,位聽神經(jīng),舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng),副神經(jīng) ,舌下神經(jīng) .感覺功能 :淺感覺 (痛覺,溫度覺 ,觸覺 ),深感覺 (運(yùn)動(dòng)感覺 ,位置感覺,振動(dòng)感覺 ),復(fù)合感覺 (定位覺,立體覺 ,兩點(diǎn)鑒別覺 ,圖形覺 ). 隨意運(yùn)動(dòng) ,被動(dòng)運(yùn)動(dòng) ,不隨意運(yùn)動(dòng) .精品文檔，歡迎下載7 / 17角膜反射 ,腹壁反射 ,提睪反射),肱三頭肌反射 ,橈骨骨膜反射 ,膝反射及踝反射 ),巴彬斯基征 (babinski sign),奧本海姆征 (oppenheim sign),戈登征 (gordon sign),查多克征 (chaddock sign),貢達(dá)征 (gonda sign),霍夫曼征 (hoffmannsign),肌陣攣 (myoclonus,髕陣攣 ,踝陣攣 )。 頸強(qiáng)直 (cervical rigidity),凱爾尼格征 (kernig sign),布魯津斯基征 (beudzinski sign), ， 眼心反射 ,臥立位試驗(yàn) ,皮膚劃痕試驗(yàn) ,豎毛反射 ,心率變異性 )等.專科情況 :詳細(xì),全面描述?？萍膊〉年栃?陰性體征 ,標(biāo)志性體征不得漏項(xiàng),必要時(shí)以圖示說明 .各關(guān)節(jié)特殊檢查(1)脊柱檢查 :頸椎及腰椎活動(dòng) ,抬物試驗(yàn) ,床邊試驗(yàn) (gaenslen征),骨盆擠壓分離試驗(yàn) ,直腿抬高試驗(yàn) , 椎間孔擠壓試驗(yàn) ,臂從牽拉試驗(yàn) ,屈頸試驗(yàn)等 . (2)髖關(guān)節(jié)檢查 :thomas征,4 字試驗(yàn) (feber 征),站立提腿試驗(yàn)(trendelenburg試驗(yàn)),nelaton 線等.(3)膝關(guān)節(jié)檢查 :浮髕試驗(yàn) ,側(cè)方加壓應(yīng)力試驗(yàn) ,抽屜試驗(yàn) ,麥?zhǔn)?(mcmurray)征等. (4)肩關(guān)節(jié)檢查 :dugas征.(5)肘關(guān)節(jié)檢查 :mill 征,肘后三角與hueter 線輔助檢查 :xxxx 年 xx 月 xx 日 xxx 醫(yī)院,血常規(guī)結(jié)果 .年 月 日 醫(yī)院,尿常規(guī)結(jié)果 .精品文檔，歡迎下載8 / 17年 月 日 醫(yī)院,心電圖 . 年 月 日 醫(yī)院,x 線結(jié)果.年 月 日 醫(yī)院,生化檢查結(jié)果 . 年 月 日 醫(yī)院,其他檢查結(jié)果住院醫(yī)師： 另起一頁首次病程記錄格式1、( 第一行)頂格書寫病歷的時(shí)間：年、月、日、時(shí)、分。居中書寫首次病程錄。2、( 第二行)空兩格書寫患者姓名、年齡、性別、民族、出生地、婚否和發(fā)病入院主訴與入院時(shí)間、方式。3、( 第三行或第四行 )頂格書寫病例特點(diǎn)(為與后面的診斷與診療計(jì)劃呼應(yīng)可標(biāo)寫數(shù)字，如一、病例特點(diǎn) )，后接病例特點(diǎn)各項(xiàng)內(nèi)容。病例特點(diǎn)具體內(nèi)容與格式為：1） 患者系 (嬰幼兒、青年、中、老年)，男/ 女性，病程有多長時(shí)間(不需重寫主訴或現(xiàn)病史)。2） 主要臨床表現(xiàn)：主要癥狀、體征、和有臨床鑒別意義的陰性體征。3） 既往病史、過敏史，外傷手術(shù)史、輸血史。4） 體格檢查：四測(cè)值(t、r、p、bp)，神志、反應(yīng)、和陽性及有意義的陰性體征發(fā)生部位。5） 、輔助檢查資料結(jié)果：三大常規(guī)、血生化、心電圖、x 照片、 b 超、ct 、mir 、ercp、mrcp 等。精品文檔，歡迎下載9 / 174.中醫(yī)辨病辨證分析： 中醫(yī)辨病辨證依據(jù)書寫內(nèi)容:針對(duì)主病總結(jié)歸納四診資料,對(duì)病因 ,病機(jī),病位,病性,病勢(shì)演變進(jìn)行分析 ,得出辨證結(jié)論 .5、初步診斷：(1) 中醫(yī)診斷 :包括疾病診斷和證候診斷,中醫(yī)疾病診斷寫主要疾病診斷.當(dāng)有 2 種以上中醫(yī)疾病診斷時(shí),中醫(yī)證候診斷只寫中醫(yī)疾病第一診斷.(2) 西醫(yī)診斷 :此次住院治療的主要疾病診斷.如為待查,應(yīng)在待查下面 ,寫出臨床首先考慮的至少兩個(gè)診斷 .書寫要求同入院記錄.6、西醫(yī)診斷依據(jù)及西醫(yī)鑒別診斷:指與本次主要疾病鑒別.鑒別內(nèi)容按病史 ,癥狀,體征,輔助檢查進(jìn)行.鑒別診斷的疾病至少3 種.如果患者有多種疾病時(shí),只討論主要診斷及其并發(fā)癥,不要求對(duì)所有疾病進(jìn)行分析。7. 診療計(jì)劃 :指主要的治療方案,以及為明確診斷需要做的各種檢查治療,依本次疾病的特點(diǎn)制定相應(yīng)的方案 .要有針對(duì)性 ,要寫具體內(nèi)容 ,不得過于簡(jiǎn)單 .內(nèi)容如下 : 擬查項(xiàng)目 ;治療:列出西醫(yī)治療原則,藥物及有關(guān)內(nèi)容 ;中醫(yī)的治法 ,方藥; 對(duì)調(diào)攝,護(hù)理,生活起居中宜忌的具體要求.8. 首次病程記錄必須有醫(yī)師簽名。年月 日時(shí) 主治醫(yī)師查房患者入院第 2 天，一般情況（飲食夜眠情況，二便）昨夜有無特殊情況，如果沒就不寫然后寫當(dāng)天的查體情況，然后是到寫病歷前收到的檢查報(bào)告，寫全，逐一對(duì)異常做分析，沒意義的異常也要交代下為什么不處理，通常一句“無明顯臨床表現(xiàn)支持，暫無處理，下次復(fù)查”然后是 xx 主治醫(yī)師今日查房后分析病情回顧病史，xxxx 可以把入院的診斷依據(jù)以及有用的檢查報(bào)告寫進(jìn)去。最后接治精品文檔，歡迎下載10 / 17療意見，當(dāng)天做的醫(yī)囑改動(dòng)以及為什么（原因其實(shí)可以偷懶不寫或者模糊些，但不能不寫醫(yī)囑改動(dòng)） 最后加句加強(qiáng)病情觀察，最后簽名。日常病程記錄記錄的基本內(nèi)容：1）神志、精神、情緒、飲食、睡眠、大小便等一般情況；2）患者反映（主訴）；3）主要癥狀和體征變化；4）新出現(xiàn)的癥狀、體征和并發(fā)癥；5）診療、操作情況；6）重要輔助檢查結(jié)果與分析；7）治療效果的觀察和分析；8）重要醫(yī)囑更改及原因，尤其抗生素的應(yīng)用及變更理；9）臨時(shí)處理的依據(jù)、方法和效果；10）嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)、處理措施及效果；11）有關(guān)病史的補(bǔ)充資料；12）修正診斷或補(bǔ)充診斷及其依據(jù)；132）患者反映（主訴）；3） 主要癥狀和體征變化；4） 新出現(xiàn)的癥狀、體征和并發(fā)癥；5） 診療、操作情況；6） 重要輔助檢查結(jié)果與分析；7） 治療效果的觀察和分析；8） 重要醫(yī)囑更改及原因，尤其抗生素的應(yīng)用及變更理由；9） 臨時(shí)處理的依據(jù)、方法和效果；10） 嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)、處理措施及效果；11） 有關(guān)病史的補(bǔ)充資料；精品文檔，歡迎下載11 / 1712） 修正診斷或補(bǔ)充診斷及其依據(jù)；13） 同病人及其家屬的告知情況及有關(guān)人員的反映和要求等。+ 科主任查房今日+ 主任醫(yī)師查房 ,聽取匯報(bào) ,詳細(xì)查體 :患者一般情況 ,二便情況 ,查體情況 ,病情變化分析病情指出 :.指示:.遵醫(yī)囑執(zhí)行中醫(yī)針灸科病歷書寫要求一,專科檢查本?？茩z查的重點(diǎn)是神經(jīng)系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)等的檢查 .四診中應(yīng)補(bǔ)充體表壓痛點(diǎn);辨證依據(jù)中應(yīng)有經(jīng)絡(luò)辨證內(nèi)容 .二,治法治則治法中要說明治療原則 ,處方選穴 ,穴方意義 .針刺要詳細(xì)記錄補(bǔ)瀉方法 ,留針時(shí)間 ,療程間隔 ; 刺血療法要有出血量的要求 ;灸法要說明艾灸種類 ,施灸時(shí)間 ,施灸壯數(shù) ;電針要說明選擇的波型 ,頻率,刺激強(qiáng)度;穴位注射要說明藥物劑量 (可根據(jù)患者具體情況加以重點(diǎn)描寫。交班記錄 (標(biāo)題,居中 ):(1) 患者姓名 ,性別,年齡,主訴,入院日期 ,交班日期 .(2) 入院后扼要病情小結(jié),包括入院的病史 ,查體及輔助檢查有診療意義的結(jié)果.精品文檔，歡迎下載12 / 17(3) 入院診斷 .(4) 診療經(jīng)過 .包括入院后診斷變更的理由,以及已經(jīng)完成和正在進(jìn)行的治療. (5)目前情況 ,存在問題及診治過程中的難點(diǎn).(6) 目前診斷 .(7) 交班注意事項(xiàng) . (8)醫(yī)師簽名 .2.接班記錄 :要求由接班醫(yī)師于接班后24 小時(shí)內(nèi)完成 ,格式要求同交班記錄.重點(diǎn)描述接班后的四診和體檢所見 ,擬定進(jìn)一步的診療計(jì)劃和即刻的處理措施.接班記錄 (標(biāo)題,居中 ):(1) 患者姓名 ,性別,年齡,主訴,入院日期 ,接班日期 .(2) 扼要地進(jìn)行病情小結(jié),包括入院后病情變化和入院診斷. (3)診療經(jīng)過 ,包括已經(jīng)完成的療程和正在進(jìn)行的治療.(4)接班后對(duì)病史和體檢的補(bǔ)充和更正. (5)目前診斷 .(6) 診療過程中還存在的問題.(7) 接班治療計(jì)劃和注意事項(xiàng). (8)醫(yī)師簽 ming.精品文檔，歡迎下載13 / 17注意:患者住院 7 天以上 (含 7 天)更換主管醫(yī)師 ,應(yīng)寫交接班記錄 .同一科室由監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)入普通病房應(yīng)寫交班記錄 .六,轉(zhuǎn)科記錄書寫格式及要求轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí),經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后,由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄.包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄.轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫 完成(緊急情況除外 );轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24 小時(shí)內(nèi)完成 .轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期,轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期 ,患者姓名 ,性別