肝臟疾病的超聲診斷.ppt

肝臟疾病的超聲診斷 主講人 常見肝臟疾病 脂肪肝酒精性肝臟損害急性病毒性肝炎心源性肝腫大肝硬化肝損傷肝囊腫肝臟血管瘤肝膿腫原發(fā)性肝癌 脂肪肝 臨床病史 無特殊 常有肥胖或飲酒史 聲像圖特征 肝臟腫大 邊緣變鈍 肝臟近場回聲密集 細(xì)膩 增強(qiáng) 呈云霧狀 肝臟遠(yuǎn)場回聲衰減 尤其是中度與重度脂肪肝 肝臟內(nèi)部管道結(jié)構(gòu)模糊不清 無法辨認(rèn) 幾種特殊情況 肝臟局限性脂肪變 小片肝實(shí)質(zhì)受浸潤時(shí)表現(xiàn)為小片狀的強(qiáng)回聲區(qū) 形態(tài)不規(guī)則 常出現(xiàn)在左內(nèi)葉前方靠近鐮狀韌帶處 隨著浸潤范圍的擴(kuò)大 可呈現(xiàn)以肝裂為分界的肝葉段強(qiáng)回聲改變 非均勻性脂肪肝殘存小片正常肝組織 表現(xiàn)為強(qiáng)回聲內(nèi)的小片狀弱回聲區(qū) 邊界清楚 常出現(xiàn)在膽囊附近 左半肝深部及尾狀葉 需與腫塊鑒別 酒精性肝臟損害 肝脂肪變酒精性肝炎酒精性肝硬化 單純脂肪變 類似脂肪肝表現(xiàn) 酒精性肝炎 肝細(xì)胞水樣變性或氣球樣變和壞死 肝小葉中央?yún)^(qū)的病變最明顯 聲像圖表現(xiàn)為肝腫大 肝實(shí)質(zhì)回聲較粗大 分布欠均勻 管道結(jié)構(gòu)無明顯改變 酒精性肝硬化 與一般門脈性肝硬化類似 急性病毒性肝炎 1 無論何種肝炎 聲像圖上基本無區(qū)別 2 肝臟表現(xiàn) 早期表現(xiàn)有肝臟腫大 肝實(shí)質(zhì)的回聲減低 顆粒增粗 后方可出現(xiàn)增強(qiáng) 后期回聲逐漸增密 增強(qiáng) 增粗 分布不均勻 重癥肝炎表現(xiàn)為肝臟形態(tài)縮小 各徑線相應(yīng)減小 肝實(shí)質(zhì)回聲增粗 分布不均勻 急性肝炎所致的膽囊改變 膽囊輪廓顯示尚清晰或欠清晰 膽囊壁明顯增厚呈雙環(huán)狀改變 厚度據(jù)本人觀察可達(dá)2 0cm左右 以膽囊肌層增厚 回聲減低并伴有網(wǎng)條狀稍強(qiáng)回聲為主 膽汁暗區(qū)明顯減少甚至消失 病理基礎(chǔ)可能包括以下幾個(gè)方面 肝細(xì)胞腫脹變性 加之毛細(xì)膽管梗阻 膽栓形成 引起其分泌 排泄膽汁能力下降 肝內(nèi)膽汁生成減少 貯存于膽囊的膽汁減少 使膽囊處于塌陷狀態(tài) 肝炎病毒對(duì)膽囊壁的直接刺激作用 形成一種非細(xì)菌性炎癥 肝細(xì)胞受損時(shí)攝取結(jié)合排泌膽紅素障礙 加之肝細(xì)胞腫脹 小葉間膽管受壓 膽汁淤積濃縮刺激膽囊壁造成反應(yīng)性水腫增厚 肝細(xì)胞炎癥時(shí)發(fā)生腫脹變性 體積增大壓迫肝內(nèi)毛細(xì)膽管 造成一過性門脈高壓 引起膽囊靜脈回流障礙 引起膽囊壁水腫 增厚 心源性肝腫大 右心功能不全時(shí)下腔靜脈回流障礙所致 肝臟腫大 形態(tài)飽滿 肝實(shí)質(zhì)回聲增密 增粗 三支肝靜脈內(nèi)徑明顯增寬 可顯示段延伸至肝臟邊緣 分支增多 下腔靜脈增寬 可伴有膽囊的增厚 肝硬化 1 肝臟形態(tài)失常 體積早期可增大 晚期均縮小 表面不光滑 成鋸齒狀或凹凸?fàn)?2 肝實(shí)質(zhì)回聲增高 增密 不均勻 包括有密度不一的短小粗線狀高回聲 短弧線狀高回聲類似鱗片狀或苔蘚樣改變 網(wǎng)狀增高回聲圍繞不規(guī)則的低回聲區(qū)等 3 肝靜脈內(nèi)徑變細(xì)或粗細(xì)不勻 走向僵直 行徑迂曲 甚至因閉塞而消失 4 門靜脈主干擴(kuò)張 達(dá)到或超過1 3cm 當(dāng)其內(nèi)出現(xiàn)血栓時(shí)可在管腔內(nèi)見到條片狀或團(tuán)塊狀的弱回聲或等回聲 脾靜脈和腸系膜上靜脈亦可擴(kuò)張 前者的內(nèi)徑超過0 7cm 后者超過0 6cm 肝內(nèi)的門靜脈分支可增寬或者變細(xì) 扭曲和管壁回聲增強(qiáng) 5 側(cè)支循環(huán)開放 胃底及食管靜脈曲張 脾門與左腎之間靜脈曲張 肝圓韌帶內(nèi)臍靜脈重新開放等 6 肝門區(qū)和脾門區(qū)靜脈海綿樣變性 門靜脈及其分支或脾靜脈及其分支部分或全部受阻后 其周圍形成大量側(cè)支循環(huán) 超聲可在肝門或脾門區(qū)顯示網(wǎng)狀扭曲的管狀無回聲 類似海綿樣結(jié)構(gòu) 7 膽囊改變 膽囊壁增厚呈雙環(huán)狀改變 黏膜尚光滑 膽汁無回聲多清晰 8 脾臟腫大 脾臟增大 包膜回聲增粗增高 脾實(shí)質(zhì)早期回聲多較均勻 后期因脾索增寬 纖維化 脾竇擴(kuò)張淤血使回聲增強(qiáng) 增密 10 腹水 臍靜脈再通 臍靜脈再通橫切面 臍靜脈再通血流 肝損傷 肝挫傷肝實(shí)質(zhì)血腫肝包膜下血腫肝挫裂傷肝門部大血管破裂肝臟穿通傷 肝挫傷 肝臟局部增大 形態(tài)飽滿 早期肝臟內(nèi)出現(xiàn)邊界模糊的偏強(qiáng)回聲 呈現(xiàn)云霧狀的改變 肝臟的包膜完整 腹腔未探及積液征象 繼而積血液化后可出血局限的無回聲 最后積血吸收肝實(shí)質(zhì)回聲逐漸恢復(fù)正常 肝實(shí)質(zhì)血腫和包膜下血腫 為肝實(shí)質(zhì)內(nèi)急性大量出血包裹形成或肝挫傷液化后形成 聲像圖表現(xiàn)為肝內(nèi)的無回聲病變 邊界可見 內(nèi)部多混雜有血凝塊而不清晰 出現(xiàn)可漂移的偏強(qiáng)回聲 血腫位于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)為肝實(shí)質(zhì)血腫 多為類圓形 位于肝包膜下者為包膜下血腫 多為半月形 肝臟的包膜未發(fā)生破裂 無腹腔積血 肝挫裂傷 肝臟局部或彌漫性增大 肝臟實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)不均勻的偏強(qiáng)回聲 內(nèi)混雜低或無回聲 肝臟的包膜線條狀高回聲中斷 不一定能夠顯示 腹腔內(nèi)出現(xiàn)游離的無回聲區(qū) 早期主要分布于肝周 最重要的佐證 肝門部大血管破裂 超聲不能顯示直接征象 僅可于外傷后短期內(nèi)發(fā)現(xiàn)大量的腹腔積液 并積聚于肝臟周圍 患者以右上腹痛為主要表現(xiàn) 休克等失血癥狀出現(xiàn)早且重 肝臟利器穿通傷 有明確的刀傷史 于體表傷口的深部肝實(shí)質(zhì)內(nèi)顯示條帶狀低回聲 邊緣回聲增強(qiáng) 伴有腹腔積液 肝囊腫 典型聲像圖 肝實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)圓形或類圓形無回聲區(qū) 邊界清楚 形態(tài)規(guī)則 內(nèi)部回聲清晰 后方回聲增強(qiáng) 圓形者伴有側(cè)方聲影 不典型的較小囊腫僅能顯示前后壁的線狀強(qiáng)回聲 位于非聚焦區(qū)內(nèi)的小囊腫可能無回聲都不能顯示 而僅見后方長條狀的強(qiáng)回聲 鄰近門靜脈和肝靜脈的囊性占位注意排除為血管來源可能 與膽管相連的短管狀 類圓形或橢圓形無回聲注意與肝內(nèi)膽管囊狀擴(kuò)張鑒別 肝血管瘤 是肝臟最常見的良性實(shí)質(zhì)性腫瘤 病理分為四型 海綿狀血管瘤 硬化性血管瘤 血管內(nèi)皮瘤和毛細(xì)血管瘤 最常見的是海綿狀血管瘤 為肝內(nèi)的毛細(xì)血管局部過度增生所致 海綿狀血管瘤的聲像圖特征 腫瘤形態(tài) 較小者呈圓球狀 較大者呈橢圓形或不規(guī)則形 回聲類型 1 高回聲型 最多見 多出現(xiàn)在較小的血管瘤 內(nèi)部回聲均勻 致密 有小的篩孔狀改變 不能顯示血流 2 低回聲型 較少見 多見于較大的肝血管瘤 或者是脂肪肝背景下的血管瘤 瘤體實(shí)質(zhì)回聲以低回聲為主 多數(shù)不均勻 邊緣或較大血竇處可顯示血流信號(hào) 3 混合回聲型 見于更大的肝血管瘤 實(shí)質(zhì)內(nèi)有粗網(wǎng)絡(luò)狀或蜂窩狀結(jié)構(gòu) 分布不均勻 回聲強(qiáng)弱不等 4 無回聲型 極少見 瘤體一般較小 實(shí)質(zhì)內(nèi)回聲稀少 后方?jīng)]有回聲增強(qiáng)現(xiàn)象 腫瘤邊界 清晰 低回聲型周邊常為2 4mm的帶狀高強(qiáng)回聲 呈 花瓣?duì)?較小的高回聲型腫瘤邊界清楚 猶如浮雕 故稱之為 浮雕狀改變 在診斷中具有較高的特異性和鑒別診斷價(jià)值 加壓變形 肋弓下或劍下的較大血管瘤經(jīng)探頭加壓后 瘤體前后徑變小 回聲可稍增強(qiáng) 放松探頭后則恢復(fù)原狀 肝膿腫 細(xì)菌性肝膿腫阿米巴性肝膿腫 細(xì)菌性肝膿腫 致病菌 大腸桿菌 金黃色葡萄球菌等 感染途徑 由膽道 肝動(dòng)脈 門靜脈或腹壁的傷口直接入侵 故可繼發(fā)于膽道蛔蟲癥 膽石癥并發(fā)膽管炎 化膿性骨髓炎 癤或癰 化膿性闌尾炎 開放性肝損傷等 臨床表現(xiàn) 主要以惡寒 高熱 右上腹痛就診 另有惡心 飽脹 食欲不振等 嚴(yán)重者出現(xiàn)黃疸 貧血或浮腫 外科檢查有肝腫大與壓痛 血常規(guī)白細(xì)胞與中性粒細(xì)胞明顯增高 臨床經(jīng)過 致病菌先引起化膿性肝實(shí)質(zhì)炎 繼而發(fā)生組織壞死形成膿腫 如果炎癥期能夠得到及時(shí)的控制 肝內(nèi)炎癥和小膿腫可以吸收 否則 肝組織壞死范圍增大 或多個(gè)小膿腫融合成大膿腫 不但可引起嚴(yán)重的毒血癥或敗血癥 感染還可擴(kuò)展到肝周圍和膈下甚至膿腫破潰到腹腔 胸腔或心包腔 或侵蝕肝內(nèi)血管引起出血經(jīng)膽道進(jìn)入十二指腸 聲像圖特征 在病程的不同階段聲像圖有較大差異 膿腫可單發(fā)或多發(fā) 膿腫早期 病變呈低至中等回聲甚至強(qiáng)回聲改變多為類圓形 邊界不清 周邊可有稍高回聲圍繞 內(nèi)部回聲不均勻 后方回聲無改變或稍增強(qiáng) 膿腫形成期 病灶壞死 液化逐漸擴(kuò)大形成典型的肝膿腫 膿腫壁較厚 約0 3cm 0 5cm 呈高回聲 內(nèi)面不平整呈 蟲蝕狀 膿腔內(nèi)低回聲或無回聲隨病程的進(jìn)展范圍逐漸擴(kuò)大 內(nèi)部常混雜點(diǎn)狀或斑片狀的高回聲 可見漂浮或隨體位改變旋動(dòng) 膿腔內(nèi)可混雜氣體強(qiáng)回聲 膿腫吸收期 膿腫腔可逐漸縮小甚至閉合 代之以稍高而均勻的斑片狀回聲 阿米巴性肝膿腫 一般多在阿米巴痢疾后1 3個(gè)月發(fā)生 也可在數(shù)年后發(fā)生 原蟲經(jīng)門靜脈侵入肝臟 先引起阿米巴性肝實(shí)質(zhì)炎 繼而可形成膿腫 多為單發(fā) 主要位于右后葉 接近肝表面的膿腫也可發(fā)生破潰 使病變擴(kuò)張到腹腔 胸腔或心包腔 臨床發(fā)病較慢 表現(xiàn)為低熱 周身不適 消瘦等 查體可發(fā)現(xiàn)肝腫大 但無明顯觸痛 若并發(fā)細(xì)菌感染后表現(xiàn)近似細(xì)菌性肝膿腫 聲像圖特點(diǎn) 膿腫一般較大 多位于肝右葉邊緣部位包膜下 單發(fā) 呈圓球狀或卵圓球狀 膿腫壁薄 約1 3mm 邊緣不清 回聲較低 內(nèi)壁清晰光整 提高增益檢查 膿液無回聲內(nèi)可見細(xì)小 均勻的弱回聲點(diǎn) 膿腫后方回聲輕度增強(qiáng) 膿腔內(nèi)無氣體強(qiáng)回聲 原發(fā)性肝癌 概述原發(fā)性肝癌是我國常見的一種惡性腫瘤 在各種惡性腫瘤中占第三位 以30 50歲男性發(fā)病率最高 一般有臨床癥狀多已是中期之后 因而治療效果較差 因此鼓勵(lì)人們接受健康檢查和抗癌普查 尤其是對(duì)于高?；颊?以便能早期發(fā)現(xiàn) 將使肝癌得到早期的診斷和治療 超聲檢查在此具有重要意義 病因 病毒性肝炎酒精性肝損害其他損傷肝的因素 黃曲霉沾染食物 大體病理分型 巨塊型 直徑一般在5cm以上 結(jié)節(jié)型 呈單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié) 直徑約3 5cm 彌漫型 眾多小結(jié)節(jié)彌散分布 多伴肝硬化 臨床表現(xiàn) 肝癌的表現(xiàn) 肝腫大 肝區(qū)痛及其他如腹脹 惡心 食欲減退 消瘦 腹水 黃疸等 肝癌伴隨綜合征 低血糖 紅細(xì)胞增多 高血鈣 高血脂 血小板增多 異常纖維蛋白原等 并發(fā)急癥表現(xiàn) 肝癌破潰 肝性腦病 上消化道出血 聲像圖表現(xiàn) 巨塊型 肝內(nèi)巨大實(shí)質(zhì)性腫塊 圓球狀或分葉狀 邊界清楚 邊緣弱回聲帶 內(nèi)部呈不均勻混合回聲或較高回聲 較大者可出現(xiàn) 瘤中瘤 表現(xiàn) 結(jié)節(jié)型 呈一個(gè)或多個(gè)圓球狀或橢圓球狀 直徑 5cm 邊緣較清楚 整齊 多有邊緣弱回聲暈 內(nèi)部多呈偏強(qiáng)回聲 亦可呈低回聲或不均勻回聲 小于3cm的結(jié)節(jié)多為弱回聲 可見 鑲嵌樣 結(jié)構(gòu) 彌漫型 肝臟變形 邊緣呈結(jié)節(jié)狀 肝內(nèi)正常的紋理結(jié)構(gòu)紊亂 肝區(qū)回聲強(qiáng)弱不一 分布不均勻 有的呈不規(guī)則斑塊狀分布 重要特征是肝內(nèi)門靜脈支管壁線顯示殘缺不清或管腔內(nèi)實(shí)性等回聲或偏強(qiáng)回聲充填 原發(fā)性肝癌周圍組織的聲像圖表現(xiàn) 1 較大腫瘤使肝臟局限性腫大 位于肝包膜下者可至肝包膜向外隆突 肝血管瘤則不會(huì)出現(xiàn)此改變 多發(fā)的較大腫瘤使肝臟形態(tài)失常 2 較大原發(fā)病灶周圍有時(shí)可出現(xiàn)小結(jié)節(jié) 子灶 直徑多小于2 0cm 呈圓球狀 3 腫塊附近的血管繞行 抬高 受壓或者中斷 4 血管內(nèi)癌栓 尤其是門靜脈內(nèi) 5 肝內(nèi)膽管擴(kuò)張 膽管細(xì)胞型肝癌常見瘤體旁有肝膽管擴(kuò)張 6 90 以上可伴有肝硬化表現(xiàn) 7 肝外轉(zhuǎn)移征象 腫瘤晚期或彌漫型肝