腫瘤患者常見護理診斷及措施.doc

學習內容腫瘤患者常見護理診斷及措施主 講祿 蔚時 間2015年1月14地 點內科辦公室參加人員：腫瘤患者常見護理診斷及措施護理診斷護理措施護理診斷護理措施焦慮、恐懼相關因素：(1)健康狀況改變(2)環(huán)境改變有關(3)感到死亡威脅有關( 1)認識到病人的焦慮，承認病人的感受，對病人表示理解( 2 )主動為病人介紹環(huán)境，消除病人的陌生和緊張感( 3)給予心理支持和疏導，鼓勵病人改變他們的情緒和情感，評價自己的癥狀( 4)提供可供選擇的既能減輕病人的焦慮恐懼，又能讓病人接受的方法， 在病人感到恐懼時，留在病人身邊以增加其安全感(5)通過交替使用放松技術如：看電視、聽音樂、娛樂等分散注意力的方法，減輕病人的焦慮皮膚完整性受損相關因素：( 1 )長期臥床可能發(fā)生壓瘡( 2 )癌腫的破潰( 1 ) 加強預防壓瘡的護理，每2小時更換臥位，( 2) 保持衣物床單清潔、干燥、平整，必要時睡氣墊床。( 3) 鼓勵病人加強營養(yǎng)攝入，改善機體營養(yǎng)狀況，提高機體修復能力( 4) 對已存在的傷口積極正確的處理預感性悲哀相關因素：疾病晚期 、對疾病治療上喪失信心有關( 1 )與病人和家屬建立融洽的關系，傾聽并鼓勵病人表達悲哀(2 )確認悲哀的不同階段，采取合適的護理措施，告訴其隨著醫(yī)學的發(fā)展，癌癥已不是不治之癥，通過手術放、化療可延長人的壽命，甚至可以完全治愈( 3 ) 經常與病人交談，以了解病人的想法疲乏、自理能力缺陷相關因素：疾病消耗及疼痛有關( 1 )觀察記錄病人疲乏程度( 2)引導病人報告可加重疲勞的活動( 3) 幫助病人辨別能夠預防和減輕疲勞的方法( 4)和病人親屬一起制定活動的計劃，把疲勞降到最低限度( 5)指導病人使用全身放松技術，解除精神負擔和心理壓力( 6)必要時在日常生活中給予幫助疼痛相關因素：與腫瘤壓迫及腫瘤的生物學因素有關( 1 )提供充足的休息時間，協(xié)助病人滿足生活需要( 2 )指導病人采取想家、分散注意力、放松技術、適當的按摩等方法，緩解疼痛( 3) 晚期病人發(fā)生疼痛時，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，盡量少用麻醉性止痛藥，以免成癮( 4) 保持周圍環(huán)境安靜，清潔、整齊、安全，減少病人因周圍環(huán)境而加重疼痛( 5 )保持室內光線輕柔，語言溫和，以增強病人的舒適感知識缺乏相關因素：(1 )病人機體功能的變化(2 )病人對病情的錯誤概念有關( 1 )告訴病人目前的身體狀況和必要的治療( 2 ) 向病人講述治療計劃,注意事項及化療藥物副作用的預防( 3)向病人及家屬講述病程發(fā)展的一般過程，使病人有所了解( 4 )告訴病人如果有異常的癥狀與體征，應及早報告醫(yī)護人員( 5)與病人一同制定護理計劃，以便順利實施睡眠型態(tài)紊亂相關因素：( 1)疼痛( 2)情緒改變( 3)病理生理因素有關( 1)為病人提供安靜、舒適的環(huán)境( 2)有計劃地安排護理活動、盡量減少對病人睡眠干擾( 3 )提供促進睡眠的措施：1)睡前喝一杯熱牛奶；2)熱水泡腳，洗熱水澡、背部按摩；3)緩解疼痛，給予舒適體位及止痛劑；4)聽音樂，給予娛樂性的讀物( 4) 遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、催眠藥物并評價效果營養(yǎng)失調低于機體需要量（或舒適改變：惡心、嘔吐）相關因素：( 1 )疾病的消耗( 2 )治療的影響( 3 )心理因素有關(1).在病人惡心、嘔吐最嚴重間，餐后可給予止吐藥(2).教會病人并實施減輕或預防惡心、嘔吐的措施：1)在治療前應少食；2)攝入不引起嘔吐、惡心的食物，如面包、脆餅干、啤酒、新鮮水果或烤、蒸土豆；3)不要攝入加香料的食品、肉汁或油膩的食物；4)應少食多餐，攝易消化食物；5)當接受帶有金屬味的化療藥物時，可吸吮硬水果糖(3). 提供舒適、安靜、涼爽通風良好的休息環(huán)境教會病人放松/分散注意的技巧有口腔粘膜改變的危險 相關因素： ( 1 )化療 ( 2 )口腔感染有關( 1 )告訴病人不要吃對口腔粘膜有刺激性的食物，食后應用抗生素漱口液漱口 ( 2)指導病人每日3次口腔護理，不能自理者由護士協(xié)助 ( 3 )制定合理的飲食計劃，保證營養(yǎng)和熱量 ( 4)向病人講解口腔粘膜改變的危險及口腔護理的意義以便取得病人的合作潛在的電解質紊亂 相關因素： ( 1 )放化療 ( 2)腎損害有關( 1 )限制含鉀高的食物攝入，如香蕉、葡萄、巧克力和肉等 ( 2 )病人高鉀時，可鼓勵攝入適量的鈉鹽 ( 3 )嚴格遵醫(yī)囑給予藥物治療，認真執(zhí)行輸液計劃 ( 4) 嚴密監(jiān)測出入量并做好記錄體液過多的危險相關因素： 大量靜脈化療有關( 1 )遵醫(yī)囑給予利尿藥 ( 2 )鼓勵病人多休息，以恢復體力 ( 3 ) 必要時限液、限鹽、制定24h液體攝入計劃 ( 4) 告訴病人若出現(xiàn)心慌、呼吸急促等癥狀要立即報告 ( 5 ) 評估并記錄皮膚水腫的情況有局部組織完整性受損的危險相關因素： 化療藥物滲出于血管外( 1 )在給化療藥物時，要選擇合適的靜脈 ( 2 )告訴病人，如果在靜脈注射的部位，出現(xiàn)觸痛、刺痛、燒灼感或其他異常的感覺時，要立即報告 ( 3 )評估病人關于靜脈輸注部位疼痛的主訴，鑒別疼痛原因，采用相應的處理措施 ( 4 )當懷疑藥物外滲時，應立即停止輸注，針對藥物種類給予相應的處理 ( 5 ) 若化療藥物應用的時間較長，則要采取套管針或中心靜脈插管清理呼吸道無效相關因素： (1). 與痰液粘稠有關。( 2). 與痰量多有關。 (3). 與身體虛弱或疲乏有關。 (4). 與氣管插管（氣管切開使用呼吸機）有關。 (5). 與限制咳嗽疼痛有關。( 6). 與昏迷有關。護理措施：(1). 觀察病人痰液的性質、量、是否咳出，以及干、濕羅音和痰鳴音的變化情況。( 2). 注意病人是否有呼吸困難、紫紺加重、煩躁不安、意識障礙等呼吸道阻塞情況發(fā)生。( 3). 囑患者每2-4小時做深呼吸，同時護士可協(xié)助病人翻身或行胸、背部叩擊。( 4). 教給病人有效咳嗽的方法，具體方法是讓病人盡量取坐位或半坐位，先進行幾次深呼吸，然 后再深吸氣后，用力進行兩次短促的咳嗽，將痰從深部咳出。 (5). 保持病室清潔，維持室濕在18-22，濕度在50-60%。 ( 6). 對于咳嗽時疼痛的患者，護士可用雙手或教給病人用枕頭捂住疼痛部位如腹部傷口。( 7). 有大量膿液的患者應做好體位引流，每日1-3次，每次15分鐘，體位引流應在