開辦藥品零售企業(yè)籌建申請表.doc

開辦藥品零售企業(yè)籌建申請表申 請 人聯(lián)系電話名稱或姓名經(jīng)辦人姓名 身份證聯(lián)系電話號 碼或擬姓 名負任責法職 稱人定情代 有 無 違 反藥 品 管 理 法 第七十六條、八十三條規(guī)定的行為況表 人質(zhì)擬姓 名性 別出生年月 量職 稱學 歷所學專業(yè)負任取得執(zhí)業(yè)藥師資格時間現(xiàn)工作單位 責人企 有 無 違 反 藥 品 管 理 法 第七十六條、八十三條規(guī)定的行為無從事質(zhì)量管理工 作 時 間 情況業(yè)擬定經(jīng)營場所地址擬定藥品經(jīng)營類別 執(zhí)定藥品經(jīng)營范圍 申請人聲明 說明 1、表由申請人或委托人填寫。 2、本表內(nèi)容作為核定行政許可事項的依據(jù)之一，本表填寫完成并不代表申請人提出的行政許可申請已被本局正式受理。 3、擬定藥品經(jīng)營類別一欄應從“必須憑處方銷售的處方藥、處方藥、非處方藥、乙類非處方藥”中選擇本企業(yè)擬經(jīng)營的藥品的類別填寫。本局降根據(jù)企業(yè)擬定經(jīng)營類別，核定專業(yè)技術人員應具備的資格。4、擬定藥品經(jīng)營范圍一欄應從“化學藥制劑、抗生素、生化藥品、生物制品、中成藥、中藥飲片”中選擇本企業(yè)擬經(jīng)營藥品的范圍填寫。 5、申請人聲明應填寫：本人（或本企業(yè)）保證：在行政許可申請過程中，提供的申請材料、文件、證明等均真實、有效，無虛假內(nèi)容。擬定法定代表人、企業(yè)負責人資格審核表擬任法定代表人情況姓名性別出生年月職稱學歷所學專業(yè)審查內(nèi)容是否從事過藥品經(jīng)營活動。 有 口 無 口有無藥品管理法第76條、第83條規(guī)定的情形。 有 口 無 口有無嚴重違反藥品管理法第16條行為。 有 口 無 口是否具備開辦藥店資格： 不具備資格 口 具備資格 口錦州市食品藥品監(jiān)督管理局錦州市食品藥品監(jiān)督管理局 市 場 監(jiān) 督 處稽 查 處 年 月 日 年 月 日擬任企業(yè)負責人情況姓名性別出生日期職稱學歷所學專業(yè)是否從事過藥品經(jīng)營活動。 有 口 無 口有無藥品管理法第76條、第83條規(guī)定的情形。 有 口 無 口審有無嚴重違反藥品管理法第16條行為。 有 口 無 口查是否具備開辦藥店資格：不具備資格 口 具備資格 口內(nèi)錦州市食品藥品監(jiān)督管理局錦州市食品藥品監(jiān)督管理局容 市場監(jiān)督處 稽 查 處 年 月 日 年 月 日藥品零售企業(yè)藥學技術人員任職資格審核通知單擬聘質(zhì)量原工作單位負責人姓名執(zhí)業(yè)/從業(yè)資格出生年月日及技術職稱聯(lián)系電話家庭住址核實內(nèi)容：、企業(yè)質(zhì)量負責人是否有違法違規(guī)行為。是口否口、所具備的從業(yè)資質(zhì)是否真實。是口否口、從事質(zhì)量管理工作是否滿一年以上是口否口、是否有“一證多掛”或兼職行為。是口否口核實意見：審核人：審核時間：擬聘藥學技術原工作單位人員姓名執(zhí)業(yè)從業(yè)資格出生年月日及技術職稱聯(lián)系電話家 庭 住 址核實電話：1、所具備的從業(yè)資質(zhì)是否真實。 是 口 否 口 2、是否有“一證多掛”或兼職行為。 是 口 否 口核實意見： 審核人：審核時間：擬聘中藥技術原工作單位人員姓名執(zhí)業(yè)/從業(yè)資格出生年月日及技術職稱聯(lián)系電話家庭住址