抗菌譜 PPT課件

1 抗菌譜 藥劑科李芳 2 病原微生物 病原微生物是指可以侵犯人體 引起感染甚至傳染病的微生物 或稱病原體 病原體中 以細(xì)菌和病毒的危害性最大 病原微生物指細(xì)菌 真菌 螺旋體 支原體 立克次體 衣原體 病毒 朊毒體 寄生蟲 原蟲 蠕蟲 醫(yī)學(xué)昆蟲 3 抗菌藥物臨床應(yīng)用指南 診斷為細(xì)菌性感染者 方有指征應(yīng)用抗菌藥物根據(jù) 癥狀 體征及血 尿常規(guī)等實驗室檢查結(jié)果 初步診斷為細(xì)菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物 由真菌 結(jié)核分枝桿菌 非結(jié)核分枝桿菌 支原體 衣原體 螺旋體 立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物 缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù) 診斷不能成立者 以及病毒性感染者 均無指征應(yīng)用抗菌藥物 4 了解細(xì)菌 細(xì)菌是在自然界分布最廣 個體數(shù)量最多的有機體 是大自然物質(zhì)循環(huán)的主要參與者 基本結(jié)構(gòu) 細(xì)胞壁 細(xì)胞膜 細(xì)胞質(zhì) 核質(zhì)體特殊結(jié)構(gòu) 夾膜 鞭毛 菌毛絕大多數(shù)細(xì)菌的直徑大小在0 5 5 m之間 可根據(jù)形狀分為三類 即 球菌 桿菌和螺旋菌 包括弧形菌 5 細(xì)胞壁 cellwall 兩類細(xì)菌細(xì)胞壁的共同組分為肽聚糖 但各有其特殊組分 革蘭染色法 涂片風(fēng)干固定結(jié)晶紫碘液95 乙醇復(fù)紅 6 革蘭氏陽性菌細(xì)胞壁厚約20 80nm 有15 50層肽聚糖片層 每層厚1nm 含20 40 的磷壁酸 teichoicacid 有的還具有少量蛋白質(zhì) 革蘭陽性菌細(xì)胞壁特殊組分 7 革蘭陰性菌細(xì)胞壁特殊組分 革蘭氏陰性菌細(xì)胞壁厚約10nm 僅2 3層肽聚糖 其他成分較為復(fù)雜 由外向內(nèi)依次為脂多糖 細(xì)菌外膜和脂蛋白 此外 外膜與細(xì)胞之間還有間隙 8 維持菌體固有的形態(tài)保護(hù)細(xì)菌抵抗低滲環(huán)境參與菌體內(nèi)外的物質(zhì)交換防止大分子入侵協(xié)助細(xì)胞運動和分裂菌體表面帶有多種抗原分子 可誘發(fā)機體的免疫應(yīng)答 脫壁的細(xì)胞稱為細(xì)菌原生質(zhì)體 bacterialprotoplast 或球狀體 spheroplast 因脫壁不完全 脫壁后的細(xì)菌原生質(zhì)體 生存和活動能力大大降低 細(xì)胞壁的功能 9 細(xì)菌細(xì)胞壁缺陷型或L型 bacterialLform 細(xì)胞壁受損后仍能生長和分裂的細(xì)菌 在一般環(huán)境中不能耐受菌體內(nèi)的高滲透壓而將會漲破死亡 在高滲環(huán)境下 仍可存活 革蘭陽性菌細(xì)胞壁缺失后 原生質(zhì)僅被一層細(xì)胞膜包住 原生質(zhì)體 protoplast 革蘭陰性菌肽聚糖層受損后尚有外膜保護(hù) 原生質(zhì)球 spheroplast 某些L型仍有一定的致病力 通常引起慢性感染 細(xì)菌L型呈高度多形性 大小不一 著色不勻 無論其原為革蘭陽性或陰性菌 形成L型大多染成革蘭陰性 10 革蘭陽性菌與陰性菌細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)比較 11 常見革蘭氏陽性菌葡萄球菌 鏈球菌 腸球菌 肺炎雙球菌 炭疽桿菌 白喉桿菌 破傷風(fēng)桿菌常見革蘭氏陰性菌淋球菌 腦膜炎球菌 大腸桿菌 變形桿菌 痢疾桿菌 肺炎桿菌 布氏桿菌 流感 嗜血 桿菌 副流感 嗜血 桿菌 卡他 摩拉 菌 不動桿菌屬 耶爾森菌屬 嗜肺軍團(tuán)菌 百日咳桿菌 副百日咳桿菌 志賀菌屬 通稱痢疾桿菌 巴斯德菌屬 霍亂弧菌 副溶血性桿菌 類志賀吡鄰單胞菌 12 立克次體 是介于最小細(xì)菌和病毒之間的一類獨特的微生物 是一類與節(jié)肢動物有密切關(guān)系的嚴(yán)格細(xì)胞內(nèi)寄生的原核細(xì)胞型微生物 其共同特點是 大多數(shù)是人畜共患的病原體 以節(jié)肢動物為媒介 引起人類發(fā)熱出疹性疾病 光學(xué)顯微鏡可以見到 但比細(xì)菌小 專性細(xì)胞內(nèi)寄生 在人工培養(yǎng)基上不生長 二分裂式繁殖 含有DNA和RNA兩種核酸 病毒只有一種 對抗生素敏感 它能引起人類患病 如引起斑疹傷寒 斑點熱 恙蟲病等 它與一些昆蟲關(guān)系密切 如森林蜱 立克次氏立克次體 體虱 都可以是立克次體的宿主或儲存宿主 通過它們作為傳播媒介而感染人 對氯霉素和四環(huán)素敏感 磺胺類藥物可刺激其生長 13 立克次體所致疾病 1 流行性斑疹傷寒 由普氏立克次體引起 人是唯一的傳染源 體虱是媒介 傳播方式為虱 人 虱 故稱虱型斑疹傷寒 2 地方性斑疹傷寒 由斑疹傷寒立克次體引起 鼠是天然儲存寄主 由鼠虱或鼠蚤在鼠間傳播 故稱鼠型斑疹傷寒 還可通過人虱在人群中傳播 3 恙蟲病 由恙蟲病東方次體引起的自然疫源性疾病 病原體寄生在恙螨體內(nèi)可經(jīng)卵傳代 人類通過恙螨幼蟲叮咬而感染出現(xiàn)高熱 叮咬處紅腫周圍紅暈 有黑色痂皮稱焦痂 是本病特征 4 Q熱 由伯內(nèi)特柯克斯氏體引起 家畜是主要傳染源和儲存宿主 以蜱為傳播媒介 在動物間傳播 感染動物的排泄物污染環(huán)境 人經(jīng)接觸或呼吸道 消化道等途徑感染 引起柯克斯氏體血癥且累及肝腎腦等器官 14 支原體 支原體是一群能在人工培養(yǎng)基上生長的最小的無細(xì)胞壁的原核細(xì)胞型微生物 含有DNA和RNA兩種核酸 能通過細(xì)菌濾器 沒有細(xì)胞壁形成油煎蛋樣菌落 對青霉素有耐藥性等特點與細(xì)菌L型相似 但兩者遺傳物質(zhì)不同 細(xì)菌L型去掉誘導(dǎo)環(huán)境因素能回復(fù)為原來的細(xì)菌 致病性 經(jīng)呼吸道感染引起支原體性肺炎 借末端的棒狀結(jié)構(gòu)吸附到呼吸道粘膜表面 不侵入組織和血液 脂質(zhì)類抗原與人體細(xì)胞膜有交叉 故可出現(xiàn)超敏反應(yīng) 引起間質(zhì)性肺炎等多種病變 15 衣原體 衣原體是一類能通過細(xì)菌濾器 有獨特發(fā)育周期 專性細(xì)胞內(nèi)寄生的原核細(xì)胞型微生物 特點 1 有細(xì)胞結(jié)構(gòu) 類似于G 菌的細(xì)胞壁 不含胞壁酸 對溶菌酶不敏感 2 有DNA和RNA兩種核酸 有核糖體 3 對抗生素敏感 特別是四環(huán)素和紅霉素 4 有獨特發(fā)育周期 僅在活細(xì)胞內(nèi)以二分裂方式繁殖 能引起人類疾病的有沙眼衣原體 肺炎衣原體 鸚鵡熱肺炎衣原體 致病性 沙眼衣原體 沙眼 包涵體結(jié)膜炎 NGU 非淋菌性尿道炎 肺炎衣原體 肺炎 以青少年為主鸚鵡熱肺炎衣原體 上呼吸道感染 肺炎 16 抗菌譜 窄譜廣譜廣譜好于窄譜 17 作用原理 1 抑制細(xì)胞壁的合成 包括頭孢菌素類 包括非典型 內(nèi)酰胺類 青霉素類 和磷霉素類 萬古霉素 c壁早期 2 破壞細(xì)胞膜結(jié)構(gòu) 由于副作用大 臨床應(yīng)用受到較大影響 只用在其他藥物無效的耐藥菌感染 這一類藥物包括多粘菌素 抗真菌的兩性霉素B等 3 抑制蛋白質(zhì)合成的藥物 其作用強度弱于前兩類 有一定的副作用和耐藥性 包括 氨基糖苷類 與核糖體30S亞基及信使RNA起始密碼子結(jié)合 抑制肽酰 tRNA轉(zhuǎn)位 抑制蛋白質(zhì)合成的起始及延長過程 耳腎毒性 四環(huán)素類 與30S亞基結(jié)合 抑制氨基脂?；?tRNA與mRNA密碼子依賴性核糖體A位結(jié)合 抑制蛋白質(zhì)延長過程 骨骼牙齒損害 氯霉素類 作用于50S亞基 蛋白質(zhì)延長 再障風(fēng)險 大環(huán)內(nèi)酯類 作用于50S亞基 蛋白質(zhì)延長 肝腸循環(huán) 4 抑制核酸合成 這類藥物臨床廣受認(rèn)可 但抗藥性問題也在不斷出現(xiàn) 喹諾酮類 5 影響葉酸代謝 如復(fù)方磺胺甲惡唑 單方作用弱 呈慢效抑菌作用 18 青霉素類抗生素 19 普魯卡因青霉素的抗菌譜與青霉素基本相同 供肌注 對敏感細(xì)菌的有效濃度可持續(xù)24小時 適用于敏感細(xì)菌所致的輕癥感染 芐星青霉素的抗菌譜與青霉素相仿 本藥為長效制劑 肌注120萬單位后血中低濃度可維持4周 本藥用于治療溶血性鏈球菌咽炎及扁桃體炎 預(yù)防溶血性鏈球菌感染引起的風(fēng)濕熱 本藥亦可用于治療梅毒 青霉素V對酸穩(wěn)定 可口服 抗菌作用較青霉素為差 適用于敏感革蘭陽性球菌引起的輕癥感染 耐青霉素酶青霉素類但抗菌作用較差 對青霉素酶穩(wěn)定 因產(chǎn)酶而對青霉素耐藥的葡萄球菌對本類藥物敏感 但甲氧西林耐藥葡萄球菌對本類藥物耐藥 主要適用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌 甲氧西林耐藥者除外 感染 如敗血癥 腦膜炎 呼吸道感染 軟組織感染等 也可用于溶血性鏈球菌或肺炎鏈球菌與耐青霉素葡萄球菌的混合感染 單純肺炎鏈球菌 溶血性鏈球菌或青霉素敏感葡萄球菌感染則不宜采用 廣譜青霉素類 氨芐西林與阿莫西林的抗菌譜較青霉素為廣 對部分革蘭陰性桿菌 如流感嗜血桿菌 大腸埃希菌 奇異變形桿菌 亦具抗菌活性 對革蘭陽性球菌作用與青霉素相仿 本類藥物適用于敏感細(xì)菌所致的呼吸道感染 尿路感染 胃腸道感染 皮膚軟組織感染 腦膜炎 敗血癥 心內(nèi)膜炎等 氨芐西林為腸球菌感染的首選用藥 哌拉西林 阿洛西林和美洛西林對革蘭陰性桿菌的抗菌譜較氨芐西林為廣 抗菌作用也增強 除對部分腸桿菌科細(xì)菌外 對銅綠假單胞菌亦有良好抗菌作用 適用于腸桿菌科細(xì)菌及銅綠假單胞菌所致的呼吸道感染 尿路感染 膽道感染 腹腔感染 皮膚軟組織感染等 20 頭孢菌素類抗生素 21 注意 所有頭孢菌素類對甲氧西林耐藥葡萄球菌和腸球菌屬抗菌作用均差 故不宜選用于治療上述細(xì)菌所致感染 22 碳青霉烯類抗生素 23 內(nèi)酰胺類 內(nèi)酰胺酶抑制劑 24 腦膜炎奈瑟菌G 球 銅綠假單胞菌G 桿 鏈球菌 葡萄球菌 25 氨基糖苷類抗生素所有氨基糖苷類藥物對肺炎鏈球菌 溶血性鏈球菌的抗菌作用均差 26 注意 任何一種氨基糖苷類的任一品種均具腎毒性 耳毒性 耳蝸 前庭 和神經(jīng)肌肉阻滯作用 局部用藥時亦有可能發(fā)生上述不良反應(yīng) 不宜與其他腎毒性藥物 耳毒性藥物 神經(jīng)肌肉阻滯劑或強利尿劑同用 與注射用第一代頭孢菌素類合用時可能增加腎毒性 不可用于眼內(nèi)或結(jié)膜下給藥 因可能引起黃斑壞死 27 四環(huán)素類抗生素 28 注意 牙齒發(fā)育期患者 胚胎期至8歲 接受四環(huán)素類可產(chǎn)生牙齒著色及牙釉質(zhì)發(fā)育不良 故妊娠期和8歲以下患者不可使用該類藥物 哺乳期患者應(yīng)避免應(yīng)用或用藥期間暫停哺乳 四環(huán)素類可加重氮質(zhì)血癥 已有腎功能損害者應(yīng)避免用四環(huán)素 但多西環(huán)素及米諾環(huán)素仍可謹(jǐn)慎應(yīng)用 四環(huán)素類可致肝損害 原有肝病者不宜應(yīng)用 29 立克次體引起的斑疹熱 霍亂弧菌 豬支原體肺炎 沙眼衣原體 30 氯霉素 細(xì)菌性腦膜炎和腦膿腫 氯霉素可用于氨芐西林耐藥流感嗜血桿菌 腦膜炎球菌及肺炎鏈球菌所致的腦膜炎 青霉素與氯霉素合用可用于需氧菌與厭氧菌混合感染引起的耳源性腦膿腫 傷寒 成人傷寒沙門菌感染的治療以氟喹諾酮類為首選 氯霉素仍可用于敏感傷寒沙門菌所致傷寒的治療 厭氧菌感染 氯霉素對脆弱擬桿菌具較強抗菌活性 可與其他抗菌藥物聯(lián)合用于需氧菌與厭氧菌所致的腹腔和盆腔感染 其他 氯霉素對Q熱等立克次體感染的療效與四環(huán)素相仿 傷寒桿菌 血液系統(tǒng)毒性 用藥期間應(yīng)定期復(fù)查周圍血象 如血液細(xì)胞降低時應(yīng)及時停藥 并作相應(yīng)處理 避免長療程用藥 禁止與其他骨髓抑制藥物合用 妊娠期患者避免應(yīng)用 哺乳期患者避免應(yīng)用或用藥期間暫停哺乳 早產(chǎn)兒 新生兒應(yīng)用本藥后可發(fā)生 灰嬰綜合征 應(yīng)避免使用氯霉素 嬰幼兒患者必須應(yīng)用本藥時需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測 肝功能減退患者避免應(yīng)用本藥 31 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素 32 注意 紅霉素及克拉霉素禁止與特非那丁合用 以免引起心臟不良反應(yīng) 肝功能損害患者如有指征應(yīng)用時 需適當(dāng)減量并定期復(fù)查肝功能 肝病患者和妊娠期患者不宜應(yīng)用紅霉素酯化物 依托紅霉素 即無味紅霉素 和紅霉素琥珀酸乙酯 即琥乙紅霉素 環(huán)酯紅霉素 環(huán)碳酸酯基 33 林可霉素和克林霉素 林可霉素適用于敏感肺炎鏈球菌 其他鏈球菌屬 腸球菌屬除外 及甲氧西林敏感金葡菌所致的各種感染 克林霉素適用于厭氧菌 肺炎鏈球菌 其他鏈球菌屬 腸球菌屬除外 及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染和皮膚軟組織感染 并常與其他抗菌藥物聯(lián)合用于腹腔感染及盆腔感染 兩者的靜脈制劑可用于上述感染中的較重患者 肺炎鏈球菌 金葡菌 34 注意 注意假膜性腸炎的發(fā)生 如有可疑應(yīng)及時停藥 本類藥物有神經(jīng)肌肉阻滯作用 應(yīng)避免與其他神經(jīng)肌肉阻滯劑合用 氨基糖苷類有前列腺增生的老年男性患者使用劑量較大時 偶可出現(xiàn)尿潴留 35 利福霉素類抗生素 36 注意 禁用于對本類藥物過敏的患者和曾出現(xiàn)血小板減少性紫癜的患者 妊娠3個月內(nèi)患者應(yīng)避免用利福平 妊娠3個月以上的患者有明確指征用利福平時 應(yīng)充分權(quán)衡利弊后決定是否采用 肝功能不全 膽管梗阻 慢性酒精中毒患者應(yīng)用利福平時應(yīng)適當(dāng)減量 用藥期間 應(yīng)定期復(fù)查肝功能 血常規(guī) 結(jié)核病患者應(yīng)避免用大劑量間歇用藥方案 37 萬古霉素和去甲萬古霉素 萬古霉素及去甲萬古霉素適用于耐藥革蘭陽性菌所致的嚴(yán)重感染 特別是甲氧西林耐藥金葡菌 MRSA 或甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌 MRCNS 腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染 也可用于對青霉素類過敏患者的嚴(yán)重革蘭陽性菌感染 粒細(xì)胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽性菌感染的患者 去甲萬古霉素或萬古霉素口服 可用于經(jīng)甲硝唑治療無效的艱難梭菌所致假膜性腸炎患者 38 注意 不宜用于 1 預(yù)防用藥 2 耐甲氧西林金葡菌MRSA帶菌者 3 粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的常規(guī)經(jīng)驗用藥 4 局部用藥 本類藥物具一定腎 耳毒性 用藥期間應(yīng)定期復(fù)查尿常規(guī)與腎功能 監(jiān)測血藥濃度 注意聽力改變 必要時監(jiān)測聽力 有用藥指征的腎功能不全 老年人 新生兒 早產(chǎn)兒或原有腎 耳疾病患者應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量 同時監(jiān)測血藥濃度 療程一般不超過14天 萬古霉素屬妊娠期用藥C類 妊娠期患者應(yīng)避免應(yīng)用 確有指征應(yīng)用時 需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測 據(jù)以調(diào)整給藥方案 哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳 應(yīng)避免將本類藥物與各種腎毒性藥物合用 與麻醉藥合用時 可能引起血壓下降 必須合用時 兩藥應(yīng)分瓶滴注 并減緩萬古霉素滴注速度 注意觀察血壓 39 喹諾酮類抗生素 40 磺胺類 41 注意 禁用于對任何一種磺胺類藥物過敏以及對呋塞米 礬類 噻嗪類利尿藥 磺脲類 碳酸酐酶抑制劑過敏的患者 本類藥物引起的過敏反應(yīng)多見 并可表現(xiàn)為嚴(yán)重的滲出性多形紅斑 中毒性表皮壞死松解型藥疹等 因此過敏體質(zhì)及對其他藥物有過敏史的患者應(yīng)盡量避免使用本類藥物 本類藥物可致粒細(xì)胞減少 血小板減少及再生障礙性貧血 用藥期間應(yīng)定期檢查周圍血象變化 本類藥物可致肝臟損害 可引起黃疸 肝功能減退 嚴(yán)重者可發(fā)生肝壞死 用藥期間需定期測定肝功能 肝病患者應(yīng)避免使用本類藥物 本類藥物可致腎損害 用藥期間應(yīng)監(jiān)測腎功能 腎功能減退 失水 休克及老年患者應(yīng)用本類藥物易加重或出現(xiàn)腎損害 應(yīng)避免使用 本類藥物可引起腦性核黃疸 因此禁用于新生兒及2月齡以下嬰兒 妊娠期 哺乳期患者應(yīng)避免用本類藥物 用藥期間應(yīng)多飲水 保持充分尿量 以防結(jié)晶尿的發(fā)生 必要時可服用堿化尿液的藥物 42 磷霉素 磷霉素口服劑 可用于治療敏感大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌和糞腸球菌所致急性單純性膀胱炎和腸道感染 磷霉素鈉注射劑 可用于治療敏感金葡菌 凝固酶陰性葡萄球菌 包括甲氧西林敏感及耐藥株 和鏈球菌屬 流感嗜血桿菌 腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌所致呼吸道感染 尿路感染 皮膚軟組織感染等 治療嚴(yán)重感染時需加大治療劑量并常須與其他抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用 如治療甲氧西林耐藥金葡菌重癥感染時與萬古霉素或去甲萬古霉素聯(lián)合 注意事項既往對磷霉素過敏者禁用 磷霉素與 內(nèi)酰胺類 氨基糖苷類聯(lián)合時多呈協(xié)同抗菌作用 由于磷霉素鈉主要經(jīng)腎排出 腎功能減退和老年患者應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度減量應(yīng)用 每克磷霉素鈉鹽含0 32g鈉 心功能不全 高血壓病及需要控制鈉鹽攝入