氣管切開術(shù)課件

氣管切開術(shù) 新容奇醫(yī)院肖其華 概述 氣管切開是一種確保氣道通暢的重要方法 由于可以迅速確保氣道通暢的氣管插管術(shù)的普及 氣管切開術(shù)正在減少 但是在氣管造孔 插入氣管套管保持氣管通暢的氣管切開術(shù)仍有其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn) 符合適應(yīng)癥時(shí)應(yīng)積極進(jìn)行 適應(yīng)癥 1 對(duì)氣管閉塞不可能行氣管插管的場(chǎng)合 喉外傷 喉部畸形 急性喉水腫 2 對(duì)氣管閉塞需較長(zhǎng)時(shí)間保持氣道時(shí) 口腔 咽喉部 氣管炎癥或腫瘤等引起的氣管閉塞 兩側(cè)舌下神經(jīng)麻痹引起氣管受壓 3 呼吸中樞麻痹所致的呼吸困難 呼吸肌麻痹 肺水腫 腦外傷等 需減少呼吸道的死腔 適應(yīng)癥 4 下呼吸道的分泌物潴留 意識(shí)障礙引起分泌物咳出困難 仍至排泄機(jī)能低下 5 防止吸入性肺炎和呼吸道注入藥液的療法 由誤咽較易引起的吸入性肺炎及腦出血 腦軟化等 6 取出困難的氣管 支氣管異物 氣管鏡下取出較困難 嘗試支氣管鏡下異物取出術(shù) 7 需氣管插管麻醉引起的手術(shù)的關(guān)聯(lián) 如上呼吸道領(lǐng)域的手術(shù)和氣管內(nèi)麻醉的關(guān)聯(lián) 術(shù)前準(zhǔn)備及注意事項(xiàng) 確認(rèn)氣管切開的適應(yīng)癥 確保呼吸道通暢 必須謹(jǐn)慎判斷氣管切開比插管更優(yōu)越 1 局麻或全麻 兒童特別是嬰幼兒 全身麻醉下較安全 局部麻醉緊急氣管切開易形成副損傷 合并癥 2 成人應(yīng)當(dāng)根據(jù)當(dāng)時(shí)狀態(tài)選擇麻醉方式 成人局麻也可能遇到困難 應(yīng)謹(jǐn)慎決定處理 術(shù)前準(zhǔn)備及注意事項(xiàng) 3 吸氧 如有必要 術(shù)前術(shù)中均可吸氧 4 呼吸停止 休克的預(yù)防 呼吸困難時(shí)間較長(zhǎng) 氣管切開后二氧化碳分壓急劇下降 可能導(dǎo)致呼吸停止 休克 應(yīng)事先吸氧 密切觀察 5 吸入性肺炎的預(yù)防 對(duì)誤咽引起的吸入性肺炎患者 準(zhǔn)備帶氣囊的套管 基本操作 臥位 肩下放枕使頸前伸展 此體位可增加呼吸困難 不能忍受時(shí)可行氣管插管或?qū)Ⅲw位變成側(cè)臥位或坐位 插管全身麻醉下的氣管切開術(shù)既安全又可靠 在此 講解半臥位時(shí)局麻下氣管切開術(shù) 在緊急時(shí)可不實(shí)施麻醉而手術(shù)的 通常局部麻醉用1 利多卡因 A切皮 1 在環(huán)狀軟骨的高度 正中線縱行向下約5cm 可事先做好標(biāo)記 2 橫形切口 從環(huán)狀軟骨的隆起下方一橫指處 約第2 3氣管環(huán)的高度 切開約3 4cm 縱切比橫切容易和安全 但術(shù)后有一較明顯的縱行疤痕 在此先講縱切方式 B頸前正中皮下剝離 1 切開皮膚 左右拉開顯現(xiàn)頸闊肌 確認(rèn)其前面的頸前靜脈 2 用鉤將頸前靜脈向兩側(cè)拉開 透過頸闊肌深部正中可見白線 左右胸骨舌骨肌的結(jié)合部 3 切開正中部的白線 將左右胸骨舌骨肌向左右拉開 4 拉鉤向深部移動(dòng) 顯露胸骨甲狀肌 拉向兩側(cè) C甲狀腺峽部的暴露及剝離 用鉤將胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌向左右分開后 露出向上隆起的甲狀腺峽部 在甲狀腺峽部后面的被膜和氣管前面之間插入止血鉗 從峽部將氣管剝離 此后的甲狀腺峽部的處理依氣管切開術(shù)的種類有下不同 氣管上部切開術(shù) 將甲狀腺峽部拉向下方 切開第1 2氣管環(huán) 一般用于成人 少用 C甲狀腺峽部的暴露及剝離 氣管中部切開術(shù) 切斷分離甲狀腺峽部 完全止血 切開第2 3氣管環(huán) 氣管下部切開術(shù) 將甲狀腺峽部壓向上方 切開第3 4氣管環(huán) 通常用于嬰幼兒 以上3種氣管切開術(shù)中 最簡(jiǎn)單 安全的是氣管中部切開術(shù) 下面講述次種方法 D甲狀腺峽部的切開準(zhǔn)備 1 從氣管充分剝離甲狀腺峽部 2 直至兩把止血鉗能順利并行插入 用止血鉗將甲狀腺峽部正中部?jī)蓚?cè)夾住 E甲狀腺峽部的切斷止血 兩鉗子間切斷甲狀腺峽部 拉向兩側(cè) 暴露氣管前面 斷端用可吸收線與被膜一起縫合 完全止血 F氣管粘膜表面麻醉 局麻下 氣管粘膜表面用2 的丁卡因約1ml 用注射器穿刺氣管 先抽出空氣確認(rèn)后再注入 為避免副損傷 氣管內(nèi)注入后同時(shí)拔去注射針 G氣管切開吸引 1 通常 縱行切開氣管軟骨環(huán)的正中部 后用拉鉤拉開 吸出流入的血液和氣管分泌物 2 插入粗細(xì)適合的氣管插管 3 氣管插管長(zhǎng)時(shí)間放置時(shí) 將氣管軟骨環(huán)正中圓形切除部分 兒童除外 而喉部全切則橫切氣管 術(shù)后處置及注意事項(xiàng) 術(shù)后24h內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)視 氣管套管換管在手術(shù)后1 2d內(nèi)不要進(jìn)行 術(shù)后2 3d開始每天進(jìn)行 術(shù)后換套管要謹(jǐn)慎進(jìn)行 正確安裝 套管內(nèi)腔有附著物時(shí) 容易造成呼吸困難 窒息 可將內(nèi)套管取出反復(fù)沖洗 術(shù)后處置及注意事項(xiàng) 反復(fù)使用的帶氣囊套管時(shí) 內(nèi)套管不能只用水清洗 可用消毒液沖洗 確切消毒后再使用 吸氧時(shí)注意保持呼吸道濕度 切口要保持干潔 預(yù)防感染 喉梗阻的解除后 試堵管24 28小時(shí)后拔出插管 切口用橡皮膠對(duì)位黏貼創(chuàng)口即可 手術(shù)要點(diǎn) 1 熟知Jackson安全三角概念 2 手術(shù)中氣管要保持在中立 用手指尖端觸摸氣管環(huán)確認(rèn) 3 皮膚切開后拉鉤拉開 下方距胸骨上窩很近 注意避免損傷肺尖部造成氣胸 4 避免對(duì)周圍組織粗暴剝離 以免造成氣腫 多余的出血 喉返神經(jīng)及食道損傷 手術(shù)要點(diǎn) 5 甲狀腺峽部止血要徹底 防止術(shù)后再出血 6 剝離甲狀腺峽上部時(shí) 可用尖刀輕輕切開 使止血鉗插入剝離容易些 7 不要損傷環(huán)狀軟骨 以免造成拔管困難 8 選用大小合適的氣管套管 過大過小都不可以 在兒童過大時(shí)造成拔管困難 手術(shù)要點(diǎn) 9 氣管中部 氣管環(huán) 切開是損傷少 并發(fā)癥較少的術(shù)式 10 氣管下部切開要謹(jǐn)慎進(jìn)行 下方甲狀腺靜脈易出血 離大血管較近 安全域低 需要特別小心 11 插入的氣管套管應(yīng)適合 不適合的氣管套管前端接近動(dòng)脈干 易引起繼發(fā)性大出血 此種危險(xiǎn)性在氣