宮頸癌預防及護理措施.ppt

子宮頸癌 預防及護理措施 病因高危因素轉移途徑臨床表現(xiàn)癥狀診斷宮頸細胞學檢查陰道鏡檢查宮頸和頸管活組織檢查疾病預防HPV疫苗護理措施 宮頸癌是全球婦女中僅次于乳腺癌和結直腸癌的第3個常見的惡性腫瘤 在發(fā)展中國家是僅次于乳腺癌居第2位常見的惡性腫瘤 是最常見的女性生殖道惡性腫瘤 2008年全球估計新發(fā)宮頸癌病例52 98萬 死亡病例25 51萬人 其中85 新發(fā)病例在發(fā)展中國家 2011 隨著宮頸癌篩查的開展 發(fā)達國家宮頸癌的發(fā)病率及死亡率明顯下降 宮頸癌的發(fā)病率有明顯的地區(qū)差異 我國宮頸癌分布主要在中部地區(qū) 農村高于城市 山區(qū)高于平原 全國高發(fā)區(qū)有江西銅鼓 湖北五峰 陜西略陽 病因 宮頸癌是目前唯一一個病因明確的婦科惡性腫瘤 與高危型人乳頭瘤病毒 humanpapillomaviruses HPV 的持續(xù)感染相關 HPV病毒是一種雙鏈DNA病毒 具有球形外殼 直徑55nm 主要感染皮膚粘膜上皮 導致不同病變 目前已經鑒定的HPV病毒超過200種 至少30種與生殖道粘膜感染相關 HPV婦女一生中80 可感染HPV 通常在8 10個月內被自然清除 只有少數(shù) 5 婦女呈持續(xù)感染狀態(tài) 根據(jù)HPV病毒與宮頸癌的關系分為高危型和低危型 高危型與宮頸癌相關 常見的亞型有 16 18 26 31 33 35 39 45 51 52 56 58 59 66 67 68 73 82 宮頸鱗狀細胞癌中HPV16型最多見 其次是18 45 31和33型 宮頸腺癌中HPV18和45亞型較常見 低危型與生殖道疣相關 常見的亞型有 6 11 40 42 43 44 53 54 57 61 62 70 72 81 83 CP6108 MM4 MM7 MM9 MM9等 高危因素 與宮頸癌相關的其它高危因素有 1 性行為 過早開始性生活 多個性伴侶 2 月經及分娩因素 經期衛(wèi)生不良 經期延長 早婚 早育 多產等 3 性傳播疾病導致的宮頸炎癥對宮頸的長期刺激 4 吸煙 攝入尼古丁降低機體的免疫力 影響對HPV感染的清除 導致宮頸癌特別是鱗癌的風險增加 5 長期服用口服避孕藥 服用口服避孕藥8年以上宮頸癌特別是腺癌的風險增加兩倍 6 免疫缺陷與抑制 HIV感染導致免疫缺陷和器官移植術后長期服用免疫抑制藥物導致宮頸癌的發(fā)生率升高 7 其它病毒感染 皰疹病毒II型 HSV II 與宮頸癌病因的聯(lián)系不能排除 病理 宮頸癌中常見的是鱗狀上皮細胞癌 20世紀60年代宮頸鱗癌占90 95 其余為腺癌 約占5 10 近年來宮頸腺癌的發(fā)病率有上升趨勢 20世紀90年代宮頸鱗癌占75 而腺癌約占25 宮頸鱗狀細胞癌的好發(fā)部位為宮頸陰道部鱗狀上皮與宮頸管柱狀上皮交界處 鱗 柱交界 鱗狀上皮代替柱狀上皮的機制有兩種 鱗狀上皮化生 squamousmetaplasia 當鱗柱交界位于宮頸陰道部時 暴露于陰道的柱狀上皮受陰道酸性影響 移行帶柱狀上皮下未分化儲備細胞開始增生 并逐漸轉化為鱗狀上皮 柱狀上皮隨之脫落 而被復層鱗狀細胞所代替 鱗狀上皮化 squamousepithelization 宮頸陰道部鱗狀上皮直接長入柱狀上皮與其基底膜之間 直至柱狀上皮完全脫落而被鱗狀上皮替代 此時如有某些外來致癌因素刺激 或多次妊娠導致宮頸鱗 柱交界反復移動 以及宮頸裂傷 炎癥時 移行帶區(qū)活躍的未成熟細胞或增生的鱗狀上皮可向非典型方向發(fā)展形成宮頸上皮內瘤樣病變 并繼續(xù)發(fā)展成為鏡下早期浸潤癌和浸潤癌 一 宮頸上皮內瘤變 cervicalintraepithelialneoplasia CIN 是一組病變的統(tǒng)稱 包括宮頸不典型增生和原位癌 為宮頸浸潤癌的癌前期病變 宮頸不典型增生的病理特征是 鱗狀上皮細胞分化不良 排列紊亂 細胞核增大深染 有多核 分裂象異常等 根據(jù)異常細胞及其侵犯上皮的程度 宮頸不典型增生分為輕 中 重度 輕度不典型增生病變局限在上皮層的下1 3 細胞異型性較輕 排列稍紊亂 中度為異型上皮占據(jù)上皮層的下2 3 細胞異型性明顯 排列紊亂 重度為異型細胞超過上皮層的下2 3 但部分表層細胞分化尚正常 細胞顯著異型 失去極性 宮頸原位癌又稱上皮內癌 其上皮全層極性消失 細胞顯著異型 核大深染 染色質分布不均 有核分裂象 但病變仍限于上皮層內 未穿透基底膜 無間質浸潤 異型細胞還可沿著宮頸腺腔開口進入腺體 代替子宮頸腺體的柱狀上皮 但腺體的基底膜不被破壞 這種情況稱為宮頸原位癌累及腺體 仍屬宮頸原位癌范疇 通常將CIN分為3級 CIN 級指輕度不典型增生 CIN 級指中度不典型增生 CIN 級指重度不典型增生及原位癌 二 宮頸浸潤癌1 宮頸鱗狀細胞癌 1 鏡下早期浸潤癌 在原位癌的基礎上 鏡下發(fā)現(xiàn)有癌細胞小團似淚滴狀 甚至鋸齒狀穿破基底膜 或進而出現(xiàn)膨脹性質浸潤 但浸潤深度不超過5mm 寬度不超過7mm 且無癌灶互相融合現(xiàn)象 也無侵犯間質內血管跡象 2 浸潤癌 癌組織侵入間質的深度超過5mm 或在淋巴管 血管中發(fā)現(xiàn)癌栓 根據(jù)細胞的分化程度又分為角化性大細胞型 非角化性大細胞型和小細胞型 這三型分別相當于分化 級 2 宮頸腺癌來源于宮頸管表面和頸管內腺體的柱狀上皮 主要有以下兩型 1 粘液腺癌 鏡下見腺體結構 腺腔內有乳頭狀突起 腺上皮增生為多層 細胞低矮 異型性明顯 見核分裂象 細胞內含粘液 根據(jù)腺體結構形態(tài)和細胞異型性程度在組織學上分為高 中 低分化 即分化 級 粘液腺癌中有一種形態(tài)學上分化極其良好的腺癌 稱為宮頸惡性腺瘤或偏差極小的腺癌 腫瘤細胞貌似良性 其異型性極小 腺體由柱狀上皮覆蓋 表現(xiàn)為正常宮頸管粘膜腺體 腺體多 大小不一 形態(tài)多變 腫瘤侵犯宮頸壁深層 并有間質反應包繞 此癌具有高度浸潤的生長過程 患者預后差 2 鱗腺癌 是儲備細胞同時向腺癌和鱗癌方向發(fā)展而成 惡性程度高 預后差 轉移途徑 直接蔓延向下侵犯陰道 向上可累及子宮下段及宮體 向兩側擴散到子宮頸旁和陰道旁組織 向前后可侵犯膀胱及直腸 淋巴轉移是子宮頸癌轉移的主要途徑 淋巴轉移率與臨床期別有關 最初受累的淋巴結有宮頸旁 閉孔 髂內 髂外淋巴結 稱初程淋巴結轉移組 繼而受累的淋巴結有骶前 骼總 腹主動脈和腹股溝組淋巴結 稱次程淋巴結轉移組 晚期還可出現(xiàn)左鎖骨上淋巴結轉移 血行轉移較少見 多發(fā)生在晚期 主要轉移部位有肺 肝 骨等處 臨床表現(xiàn) 臨床癥狀的輕重與病情早晚有關 宮頸上皮內瘤變及鏡下早期浸潤癌一般無癥狀 多在普查中發(fā)現(xiàn) b期和以后各期最早出現(xiàn)的癥狀主要有陰道出血和陰道排液 1 陰道出血當癌腫侵及間質內血管時開始出現(xiàn)流血 最早表現(xiàn)為性交后或雙合診檢查后少量出血 稱接觸性出血 以后則可能有經間期或絕經后少量不規(guī)則出血 晚期病灶較大時則表現(xiàn)為多量出血 甚至因較大血管被侵蝕而引起致命大出血 一般外生型癌出血較早 血量也多 內生型癌出血較晚 2 陰道排液最初量不多 呈白色或淡黃色 無臭味 隨著癌組織破潰和繼發(fā)感染 陰道可排出大量米湯樣 膿性或膿血性液體 伴惡臭 宮頸粘液性腺癌患者 由于癌灶分泌大量粘液 常訴大量水樣或粘液樣陰道排液 3 晚期癥狀若癌瘤侵犯盆腔結締組織 壓迫膀胱 直腸和坐骨神經以及影響淋巴和靜脈回流時 可出現(xiàn)尿頻 尿急 肛門墜脹 便秘 下腹痛 坐骨神經痛 下肢腫痛等 癌瘤壓迫或侵犯輸尿管 可出現(xiàn)腎盂積水 尿毒癥 終末期因長期消耗常出現(xiàn)惡液質 診斷 子宮頸癌在出現(xiàn)典型癥狀和體征后 一般已為浸潤癌 診斷多無困難 活組織病理檢查可確診 早期子宮頸癌往往無癥狀 體征也不明顯 確診需進行三階梯診斷 一 宮頸細胞學檢查 第一步 宮頸細胞學檢查 即陰道脫落細胞涂片檢查是目前篩選和早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌的主要方法 該法簡便易行 準確率可達95 必須在宮頸移行帶區(qū)刮片檢查 近年來 利用電腦系統(tǒng)軟件對涂片進行自動分析 讀片 自動篩查 最后由細胞學專職人員做出最后診斷的電腦細胞掃描 cellularcomputertomography CCT 和薄層液基細胞學 thinprepcytologictest TCT 等檢查 克服了直接人工讀片的缺點 降低了漏診率 提高了準確率 其報告結果采用國際上已廣泛應用 我國正逐步推廣的TBS TheBethesdaSystem 分類法 核心內容是采用描述性診斷和引入對標本滿意度的評估 2001年TBS系統(tǒng)分類包括 1 無上皮內病變或惡性病變 包括感染 炎性反應性和修復性改變 2 異常鱗狀細胞 3 腺上皮細胞異常 陰道鏡檢查 第二步進行陰道鏡檢查 對宮頸刮片細胞學可疑或陽性而肉眼未見明顯癌灶者 陰道鏡可將病變放大6 40倍 在強光源下直接觀察宮頸上皮及血管的細微形態(tài)變化 陰道鏡檢查同時進行醋白試驗和碘試驗 根據(jù)檢查所見確定活組織檢查部位 以提高活檢的正確率 1 醋白試驗 3 醋酸涂抹宮頸后 觀察宮頸上皮和血管的變化 根據(jù)醋白上皮的情況判斷活組織檢查的部位 2 碘試驗正常宮頸和陰道鱗狀上皮含糖原 可被碘溶液染為棕色 而宮頸管柱狀上皮及異常鱗狀上皮如宮頸炎 鱗狀上皮化生 宮頸癌前病變及宮頸癌均無糖原存在而不著色 本試驗對癌無特異性 但在不著色區(qū)進行宮頸活組織檢查 可提高宮頸癌前病變及宮頸癌的準確率 還可了解癌腫蔓延至穹窿部的范圍 常用的碘溶液為希勒 Schiller 或盧戈 Lugol 液 陰道鏡下多點活檢診斷準確率可達98 左右 但此法既不能代替宮頸刮片細胞學檢查或活體組織檢查 也無法發(fā)現(xiàn)頸管內病變 宮頸和頸管活組織檢查 第三步是宮頸和頸管活組織檢查是確診宮頸癌前病變和宮頸癌的最可靠和不可缺少的方法 一般應在陰道鏡指導下 在醋白上皮和碘試驗不著色區(qū)或肉眼觀察到的可疑癌變部位行多點活檢 送病理檢查 當宮頸刮片細胞學檢查可疑或陽性而活檢為陰性時 應搔刮宮頸管送檢 如宮頸刮片發(fā)現(xiàn)腺癌細胞 應行分段診刮術 以明確腺癌是來自子宮內膜還是宮頸管 當宮頸刮片細胞學多次檢查為陽性而活檢陰性 或活檢為原位癌 或微灶浸潤癌不能除外浸潤癌時 應行宮頸錐形切除連續(xù)病理切片檢查 錐切術可以選擇LEEP loopelectrosurgicalexcisionalprocedure 手術或冷刀錐切 病理學診斷是宮頸癌診斷的金標準 1 宮頸癌預防法 晚婚 晚育 20歲以前結婚或發(fā)生性行為者 患宮頸癌的比例比其他婦女高2倍 18歲以前結婚生育者則高3倍 防止不潔性交 性生活紊亂者危險性高2 3倍 治愈慢性婦科疾病 宮頸慢性炎癥 糜爛 白斑 滴蟲和霉菌感染等都可能誘發(fā)宮頸癌 清除包垢 男性陰莖包皮過長容易積垢 刺激宮頸 因而必須每天清洗 5 不要吸毒 吸煙 酗酒 6 勤洗手 飯前飯后 大小便后要洗手 7 穿著透氣 寬松的純棉內褲 霉菌易在潮濕溫暖的環(huán)境中生存 因此應該穿著透氣 寬松的純棉內褲 可以防止霉菌的發(fā)生8 改變不良的生活方式 高脂肪 高熱量的食物加上缺少運動 對人們的身體健康非常不利 9 多食蔬菜及水果 各類生菜 深綠色蔬菜及水果 也對不同癌癥具預防效果 據(jù)專家研究 六至七成癌癥是可預防的 其中三至四成可從飲食調整來改善10 定期檢查 要定期進行婦科檢查 尤其是45歲以上的婦女每2 3年應作1次婦科檢查和宮頸刮片診斷 以便早期發(fā)現(xiàn) 盡早治愈 開展性衛(wèi)生教育 提倡晚婚 少育 宮頸癌的預防分為三級預防 應用疫苗 一級預防 對青少年女性及早使用疫苗 預防HPV感染 宮頸篩查 二級預防 健全婦女防癌保健網(wǎng) 定期開展宮頸細胞學篩查 檢查治療 三級預防 對發(fā)現(xiàn)異常結果的婦女 進一步檢查治療 把病變阻斷在癌前期或早期 HPV疫苗 德國科學家HaraldzurHausen由于發(fā)現(xiàn)HPV感染與宮頸癌的相關性獲得了2008年諾貝爾醫(yī)學獎 隨著宮頸癌發(fā)病原因的明朗化 針對宮頸HPV感染疫苗的研究不斷取得新進展 目前HPV疫苗主要包括四價和二價兩種 四價疫苗預防高危型HPV16 18和低危型HPV6 11感染 二價疫苗針對高危型HPV16 18兩種亞型 HPV的疫苗可以阻斷HPV感染從而避免宮頸癌的發(fā)生 美國FDA于2006年將宮頸癌疫苗批準用于臨床 主要針對HPV16 18 6 11亞型 推薦的疫苗接種年齡為9 26歲 其中最佳年齡為11 12歲 目前在全世界150多個國家和地區(qū)HPV疫苗在臨床使用 我國HPV疫苗處于三期臨床試驗階段 宮頸癌護理 護理措施一般護理1 心理護理向病人及家屬講解手術范圍 手術方法 術后可能出現(xiàn)的不適及應對方法 減輕病人心理壓力 使病人做好充分的心理準備 2 飲食指導指導病人進食高蛋白 高熱量 易消化 富含維生素的食物 手術當日禁食 術后第一天可以進食流食 根據(jù)排氣的情況逐漸進食半流食 普食 注意在排氣前不能飲牛奶 豆?jié){及含糖的食品 以防止脹氣的發(fā)生 3 活動指導術前指導病人練習床上翻身及肢體活動 預防術后血栓形成 疾病護理1 手術前護理按婦科開腹手術前護理常規(guī)做術前準備 1 皮膚準備 術前一日備皮 剃除自劍突下至大腿上1 3處及會陰部 兩側至腋中線范圍內的所有汗毛和陰毛 并徹底清潔臍部 2 配血 宮頸癌根治術常規(guī)配800 1000ml血 以備手術當中使用 3 陰道準備 術前一日用碘伏溶液沖洗陰道2次 沖洗時注意動作輕柔 防宮頸出血 術日當天清晨用碘伏溶液沖洗陰道 用碘酒酒精消毒宮頸 4 腸道準備 按清潔灌腸要求 或術前一日口服清潔腸道 晚上視排便的情況給予灌腸 術前一日晚十點以后禁水直至手術 術日當天為接臺患者可遵醫(yī)囑給予靜脈輸液 5 留置尿管 術日晨插尿管 術后保留尿管7 14天 6 對于年老 體弱 營養(yǎng)條件差 極度消瘦的病人在手術前可以在骶尾 肩胛部 足跟等受壓的骨隆突處貼減壓貼膜 預防壓瘡的發(fā)生 7 手術前取下所有首飾 活動的義齒 金屬物品 體內有金屬固定器 起搏器的要告知醫(yī)生 2 手術后護理 1 體位 根據(jù)手術情況按全麻或硬膜外麻醉術后護理常規(guī) 觀察病人的神志 意識 保持呼吸道通暢 防止誤吸 2 嚴密監(jiān)測生命體征 常規(guī)使用心電監(jiān)護 3 觀察陰道出血量的顏色 性質 量 4 觀察傷口滲血的情況 5 保持各種引流管的通暢 并觀察記錄引流液的顏色 性質和量 6 術后保留尿管