問診技巧和評分標準,執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試

問診方法與獲取信息的數(shù)量及質(zhì)量息息相關(guān)，因而直接影響問診效果，下列方法二十條是診斷學教科書的理論知識與作者多年教學經(jīng)驗的總結(jié)，對初學者十分有用每項技能的理論基礎(chǔ)和詳細說明如下，內(nèi)附評分標準以利評估第一項：組織安排組織安排指整個問診的結(jié)構(gòu)與組織，包括：引言、問診主體(主訴、現(xiàn)病史、過去史、系顧、個人史、家族史)和結(jié)束語詢問者應按項目的序列系統(tǒng)地問病史，對交談的目的、進程、預期結(jié)果應心中有數(shù)標準：5問診的開始、中間和結(jié)束清楚明了，開始先自我介紹，講明自己問診的作用，能系統(tǒng)地詢問一系列問診內(nèi)容(包括主訴、現(xiàn)病史、過去史等)，最后獲得全部必要的資料有明確的結(jié)束語，若涉及已問過的前一部分內(nèi)容則應先有解釋3大部分問診是有秩序的，但有些還應組織得更好些；或者主體部分組織較好，但開始和結(jié)束不很明確1問診缺乏連貫性和組織性第二項：時間順序是指主訴和現(xiàn)病史中癥狀或體征出現(xiàn)的先后次序。詢問者應問清癥狀開始的確切時間。跟蹤自首發(fā)至目前的演變過程，根據(jù)時間順序追溯癥狀的演進可避免遺漏重要的資料。例如：有時環(huán)境的變化或藥物的使用可能就是病情減輕或加重的因素仔細按時間線索詢問病情可使詢問者更有效地獲得這些資料建議詢問者可用以下方式提問，例如：“怎么樣?然后又”，這樣在核實所得資料的同時，可以了解事件發(fā)展的先后順序。如有幾個癥狀同時出現(xiàn)，有必要確定其先后順序。 5雖然收集資料時，不必嚴格地按癥狀出現(xiàn)先后提問，但能獲得足夠資料以便能按時間順序口述或?qū)懗鲋髟V、現(xiàn)病史及有關(guān)癥狀3.僅獲得部分必要的資料及其時間線索，無法編寫出有關(guān)癥狀的先后順序1未獲得編寫癥狀先后順序所必要的資料第三項：過渡語言是指問診時用于兩個項目之間轉(zhuǎn)換的語言，是向病人說明即將討論的新項目及其理由。例如：“我們一直在談論你今天來看病的目的，現(xiàn)在我想問問你過去的病情，以便了解它和你目前的疾病有何關(guān)系從最早的兒童時期回憶起，追溯到現(xiàn)在(停頓)。”“你小時候健康情況如何?”，用了這種過渡性語言，病人就不會困惑你為什么要改變話題以及為什么要尋問這些情況過渡性語言對促進交流也很重要不用或使用不當，都會妨礙醫(yī)患之間和諧關(guān)系的發(fā)展，甚至使病人產(chǎn)生敵意或不合作良好的過渡性語言例子有：（1）過渡到家族史：“現(xiàn)在我想和你談淡你的家族史；你也知道，有些疾病在有血緣關(guān)系的親屬中有遺傳傾向，為了獲得一個盡可能完整的家譜，預測和治療未來的疾病，我們需要了解這些情況讓我們先從你的父母開始吧，他們都健在嗎?”(2)過渡到系統(tǒng)回顧，“我已經(jīng)問了你許多問題，你非常合作，現(xiàn)在我想問問全身各個系統(tǒng)的情況，以免遺漏，這對我了解你的整個健康狀況非常重要”。標準：5由一個方面轉(zhuǎn)向另一個方面時，會用過渡性語言，提問恰當、解釋清楚，以確保病人提供有關(guān)的和必要的信息如“現(xiàn)在我要問幾個有關(guān)你家庭的問題，因為我們發(fā)現(xiàn)有些疾病可以出現(xiàn)在有血緣關(guān)系的親屬中，從而有助于我們了解什么是你們家族中危害健康的因素?！?有時能用有效的過渡性語言，有時卻不能，有時使用的過渡性語言缺乏實質(zhì)性內(nèi)容，如“現(xiàn)在我要問你幾個有關(guān)你家庭的問題。”如果每一部分雖有過渡性語言，但有些用的不完全，可給4分，1不會使用過渡性語言，因而病人不明白提出這些問題的目的和用意第四項：問診進度為了使問診進展順利，詢問者應注意聆聽，不要輕易打斷病人講話，讓他有足夠的時間回答問題有時允許有必要的停頓(如在回顧思索時)，有意的沉默也許令人不安，但也可鼓勵病人提供其它的有關(guān)信息，或者可使病人道出敏感的問題，如果沒有這種沉默，病人會省略不談如果病人的言行表示需要冷靜深思某些問題，則短暫的停頓或許有益。沉默尤如一把利劍，其利弊全仗如何使用你的直覺有助于判斷這種交談中的停頓，如果感到難堪，很可能是他正思維短路，如果你覺得可因此獲得更多的信息，那么這種停頓正好是一種有效的問診技巧反饋中的教學要點是喚起詢問者的記憶總結(jié)歸納巳獲得的病史將有助于詢問者理清思路。為了節(jié)約時間，可以提出些現(xiàn)成的問題，如”你能告訴我通常你是怎樣渡過一天的嗎?”好的詢問者不會急促地提出一連串問題，使病人幾乎沒有時間去考慮答案醫(yī)學.全.在線.網(wǎng).站.提供如果病人不停談論許多與病史無關(guān)的問題，則可客氣地把病人引導到病史線索上來，如“你的那些問題，我理解，現(xiàn)在請淡淡你當時腹痛的情況吧?”5關(guān)心病人的反應，聆聽病人的全部敘述和回答問題，不輕易打斷，不出現(xiàn)難堪的停頓必要時故意保持沉默，讓病人思索，作出系統(tǒng)的回答3.問診順利，偶爾打斷病人的敘述，和或出現(xiàn)難堪的停頓，使流暢的交談中斷1.經(jīng)常打斷病人，使病人無法圓滿地敘述和回答問題，和或常有難堪的停頓，使流暢的交淡中斷第五項：問題類型一般問題常用于問診開始，用一般的問話去獲得某一方面的大量資料，讓病人象講樣敘述他的病情如：“今天來，有哪里不舒服?”或者“請告訴我你的一般健康情況吧?！贝@得一些信息后，再有側(cè)重地追問一些具體問題特殊問題，用于收集一些特定的有關(guān)細節(jié)如“扁桃體切除時你幾歲?”你何時開始腹痛的呢?”“你腹痛有多久了?”你的疼痛是銳痛還是鈍痛?”提出特殊的問題要求獲得的信息更有針對性，重點選擇性提問是一種直接問題，要求病人回答“是”或“不是”，或者對提供的選擇作出回答，如“你頭痛厲害嗎?你的疼痛是銳痛還是鈍痛?”(但開始最好是一般性：“談談你頭痛的情況吧”)醫(yī)學.全在.線為了系統(tǒng)有效地獲得準確的資料，詢問者應遵循從一般到特殊的提問進程，例如：開問用“請你告訴我，什么事使你憂慮”，而不是用“是你的工作使你焦慮不安嗎?”以下是系列從一般到特殊提問的各種例子詢問者：“請告訴我你哪里不舒服”（一般提問）病人：“近兩周，我的胃一直在痛，就在這兒(指著痛的地方)，在肚臍上方”詢問者：“請告訴我，你痛的情況”(一般提問)病人：“哦，太糟了”詢問者：“疼痛象什么樣?”(直接提問)病人：“燒灼樣”詢問者：“痛在深處還是在表面?”(直接選擇提問)病人：“相當深”詢問者：“痛的部位有變動嗎?”(直接提問)病人：“不”詢問者：“哪些情況使疼痛更厲害了”。(直接提問)開始提問時，應避免用直接或選擇性問題，這樣會限制病人交流信息的范圍，使獲取必要的資料變得困難費時例如：開始時，如不用一般性提問：“疼痛象什么樣?”，而用不恰當?shù)囊幌盗兄苯犹釂?。詢問者：“是持續(xù)痛嗎?”病人：“不是”詢問者：“是刺痛嗎?”詢問者：“是鈍痛嗎?”病人：“不是?！痹僬?，不正確的提問可能得到錯誤的信息或遺漏有關(guān)的資料，詢問者應予避免誘導性提問是一種能為病人提供帶傾向性特定答案的提問方式，問題的措詞已暗示了理想的答案這種提問也應避免，因為病人易于默認醫(yī)生的誘問，而不會輕易否定(如：（1）你沒有惡心，是嗎?（2）你的左胸痛放射至左手指尖，對嗎?)詰難性提問常使病人產(chǎn)生防御心理，也不宜使用(如“為什么你不早點來，而拖了六周才來看病?”“你為什么當時吃那樣臟的食物呢?”)連續(xù)提問是提出一系列問題不容許病人分別回答每一個問題，可能會使病人對要回答的問題混淆不清如：“飯后痛得怎么樣?和飯前不同嗎?是銳痛，還是鈍痛?”，連續(xù)提問也可是列多個選擇的問題，如“你家族中有哪個患過癌癥、糖尿病、心臟病或高血壓嗎?”。標準：5一開始和每一部分開始都用通俗易懂的一般性問題提問，緊接著用更具體直接的問題深入細問，以便病人集中詳細說明之，并作出肯定或否定的確切回答不提復雜或誘導性問題，如“當你頭痛時伴有嘔吐嗎?下午你發(fā)熱嗎?”3不能用通俗易懂的提問開頭，一開始就以具體直接的問題提問，或用一些誘導性、詰難性、連續(xù)性提問1常用詰難性、連續(xù)性或誘導性提問，例如：“你的孩子一直在腹瀉，不是嗎?”“你是不、是下午發(fā)熱?”第六項：重復提問有時為了核實資料，需要就同樣的問題多問幾次，重申要點但無計劃的重復提問可能會挫傷和諧的醫(yī)患關(guān)系和失去病人的信任例如：在現(xiàn)病史中已知一個姐姐和兩個兄弟也有類似的頭痛，如再問病人有否兄弟姐妹則表明詢問者未注意傾聽結(jié)合其它問診技能，如：歸納總結(jié)，將有助于減少重復提問在靜聽與解釋等技巧的使用時，也要避免不必要的重復提問標準：5為了闡明或總結(jié)偶爾重復提問或追問先前已提供的情況例如，對大便帶血的歷史應說明其重要性，要求病人重復仔細描述3很少重復提問，但是重復提問并非為了闡明或總結(jié)，而是由于遺忘了某些資料1因無法記住已收集到的資料，而頻繁重復提問第七項：小結(jié)和記錄每一項結(jié)束時進行小結(jié)具有以下目的：1)喚起詢問者的記憶以免忘記要問的問題；2)讓病人知道詢問者如何理解他的病史；3)提供機會核實病人所述病情(如：“剛才你說你的下背痛深在而持續(xù)，而大腿外側(cè)痛則比較表淺對嗎?”)病史核實通常在小結(jié)時進行，但亦可用于難以插話的病人或力圖使其專心傾聽；4)提供機會澄清所獲信息(如：我還不清楚你的疾病對你上學有多大妨礙，能否告訴我發(fā)病后你缺課多少天?)醫(yī)學.全在線對主訴和現(xiàn)病史，作一詳細的總結(jié)是很重要的總結(jié)家族史時，只需要簡短的概括，特別是陰性或不復雜的陽性家族史總結(jié)系統(tǒng)回顧時，最好只總結(jié)陽性發(fā)現(xiàn)，(如：除了每個月有幾次頭痛和便秘，你似乎相當健康，我們的主要任務是弄清你背部的問題，你覺得是這樣的嗎?)詳細的主訴和現(xiàn)病史小結(jié)可以得3分，主訴、現(xiàn)病史加上12其它項目的小結(jié)可以得4分；詳細的主訴、現(xiàn)病史及其它各個項目的小結(jié)才能得滿分5分。如果缺少主訴和現(xiàn)病史小結(jié)，盡管其它項目有小結(jié)，也只能得2分，如果根本沒有小結(jié)只能得1分標準：5在每一主要項目詢問結(jié)束時(如現(xiàn)病史、過去史)能總結(jié)記錄已獲得的資料，力求核實和闡明所獲得的資料，并確保沒有遺漏重要的內(nèi)容例：你已經(jīng)告訴我，你發(fā)燒已經(jīng)一周，伴有右胸痛，近2天來咳嗽時痰中帶血，對嗎?3有時在某一項詢問結(jié)束時，也作總結(jié)和記錄，但不完全、不徹底1對任何所得的資料不總結(jié)，不記錄第八項，避免醫(yī)學術(shù)語術(shù)語即外行難懂的專業(yè)性用語或隱語，作為與病人交談的一種技巧，必須用常人易懂的詞語代替難懂的醫(yī)學術(shù)語。詢問者常常因病人能使用1-2個醫(yī)學術(shù)語就誤認為他有較高的知識水平，例如：有的病人因耳朵患病而熟悉“中耳炎”這個詞，但他并不懂“心悸”的含義；可是詢問者因病人用了“中耳炎”這個術(shù)語，就以為用醫(yī)學術(shù)語提問不成問題由于病人不愿承認他不懂的問題，術(shù)語還可能引起誤會。因此，詢問者應對有疑的術(shù)語作適當?shù)慕忉專ㄈ纭皾裥钥人杂刑档目人浴保?。標?不用醫(yī)學名詞或術(shù)語提問，語言簡單易懂，適合于病人的文化程度如果使用術(shù)語，必須立即向病人解釋例：“你是否有過咯血，換句話說有沒有咳出過血痰?”3.偶爾使用醫(yī)學術(shù)語，除非病人特殊要求，否則不作解釋1.整個問診都用醫(yī)學術(shù)語又未作解釋第九項：引證核實為了收集到盡可能準確的病史，詢問者應引證核實病人提供的信息如果病人提供了特定的診斷和用藥，就應問明診斷是如何作出的及用藥劑量還要核實其它一些情況，包括飲酒史、吸煙史、興奮藥品和咖啡因服用史，以及過敏史有關(guān)習慣和嗜好方面的情況應包括名稱用量和時間。例如，飲酒史，應問清喝什么酒，喝多少，多長時間，以及喝酒的方式。問診時，如病人用了術(shù)語或特殊的診斷，詢問者應加以引證核實例1，病人：“我常有心悸”。詢問者：“請你確切地說明一下是怎樣的感受”。例2，病人：“我父母都有消化性潰瘍?！痹儐栒撸骸八麄兪欠窠?jīng)過醫(yī)生的治療?”或“做了什么檢查才發(fā)現(xiàn)有消化性潰瘍?”或“他們怎樣知道得了潰瘍病?”按標準如核實了一半項目可以得3分全部項目都核實了，可以得5分，沒有想到則只能得1分標準：5總是從病人的回答中去尋找特殊的、有價值的證據(jù)，如病人說：“我對青霉素過敏?！眲t追問“你怎么知道你過敏?過去你用青霉素時有哪些反應?”。對嗜好和藥物治療，應問明數(shù)量，時間和程度3有時從病人的回答中去尋找特殊的、有價值的證據(jù)，但不是始終如一，雖有記錄但不完整如詢問者引證了每一條，但并非每一條都很完整，可給4分1不能從病人的回答中去尋找特殊的有價值的證據(jù)，只滿足表面信息，也不作記錄。第十項：儀表和禮節(jié)外表整潔有助于發(fā)展與病人的和諧關(guān)系，謙虛禮貌能獲得病人的信任以致談出原想隱瞞的敏感事情，也能鼓勵病人提供其它有關(guān)的資料相反，粗魯傲慢會喪失病人對詢問者的信任感。標準：5衣冠整潔并包括頭發(fā)、手和指甲，文明禮貌，病人感到溫暖親切。3有時忽略了個人儀表和禮貌。1不注意個人儀表和禮貌，如未用結(jié)束語即迅速離去，視為不禮貌，只能得1分第十一頃：友善的舉止增進和諧關(guān)系的行為就是詢問者如何使病人感到舒服的舉止。視線的接觸即為其一，也是問診技能好壞的關(guān)鍵如同其它許多習俗一樣，注視病人要恰當，過多過少都不好，換句話說，詢問者既要注視病人，又要避免凝視或直視病人，如同一種審訊其它非語言交流或體語也一樣，適當?shù)臅r候應微笑或贊許地點頭示意與病人之間不要設置任何障礙，交談時應采取前傾姿勢注意傾聽。另外，當病人談及他的性生活史時，詢問者可用兩臂、兩腿交叉的姿勢，表示能接受和理解他的問題。同樣，詢問者有時也可拍拍病人的手臂，但過分又不恰當了其它重要的友好舉止還包括語音、面部表情和不偏不倚的語言暗示(不要與肯定的加強語混淆)以及一些鼓勵病人繼續(xù)談話的短語，如“我明白”、“接著講”，“哦，哼”、“說得更詳細些”也包括病人講完時附和幾句標準：5為安慰病人使用友好的眼神，大方的體語，適當?shù)拿娌勘砬?，語調(diào)和消除障礙物，使病人感到輕松自在，易于交流同時還可用尾白或附和語促進交流3.用了一些有助于交流的舉止，但不能自始至終，有少數(shù)舉止不太恰當，如注視病人不夠或障礙物未消除1未創(chuàng)造條件使病人能安然處之舉止太拘謹或缺乏體浯，或加插一些令人討厭的舉止(如腳不停地拍擊地板或用鉛筆敲紙)，而且不注露注視病人的的眼睛。第十二項，贊揚與鼓勵該項是用以評價詢問者如何妥善地運用一些語言行為，促使病人與自己合作，間斷地給予旨定和鼓勘，使病人受到鼓舞而積極提供信息如象以下評論：“那你一定很困難”、或“那可以理解的”一些通俗的贊揚語，如“你已經(jīng)戒煙了?太好了，那一定用了很大毅力”或者“我很高興，你能每月做一次乳房自我檢查，這對婦女能在家中自己發(fā)現(xiàn)乳房包塊非常重要”。這對增進與病人的關(guān)系大有幫助標準：5.交流中斷斷續(xù)續(xù)給一些贊揚性肯定或反饋，如贊揚病人采取有益于身體健康的措施（“你已經(jīng)戒煙了，真是太好了”）。贊揚語應該有特殊的內(nèi)容，對病人的悲傷、痛苦能表示和理解如“那你一定很困難”，“碰到這樣的問題任何人都會生氣的”等等3既沒有過分的贊揚或批評，也沒有過多表示同情的言語舉止，即使有也是不偏不倚的態(tài)度，不能增進交流1. 沒有贊揚語，而持否定的態(tài)度或公開批評病人(如“我不相信你一天竟然還要抽1包煙”）。第十三項：病人的看法病人對他所患疾病的看法對有效的診斷和治療非常重要，病人對病因的信念和關(guān)注影響他敘述癥狀和對診斷的理解例如，病人認為他因食糖過多導致糖尿病詢問者了解病人所知的有關(guān)的知識以便進行教育。上述病人很可能認為停止食糖就能治愈糖尿病，病人對預后的看法也會影響治療如果某人的親人死于潰瘍穿孔，那他一定更加看重消化性潰瘍，將其視為一種致命性疾病。詢問者還應問明主訴以外的其它問題，許多病人可能隱藏了對治療不利的問題例如一個有性傳染病的病人可以說出他的癥狀及治療要求，但很可能隱瞞對引起陽萎的憂慮。醫(yī)學全在線醫(yī)學全在線標準：5.能引出病人對疾病的看法，包括對病因的擔心和對診斷的理解，特別要啟發(fā)誘導出隱藏的憂慮。例如：病人：“我有點胃痛”。詢問者：“對此你有什么看法”病人：“我怕是否得了癌癥”。詢問者：“你為何認為得癌了”病人：“因為我母親一年前死于癌癥”3僅誘出部分看法，并表示有點關(guān)心1不問也不關(guān)心病人的看法第十四項：關(guān)切疾病的影響病史及診斷對病人家庭和家庭生活方式有巨大影響癌癥病人即為一明證，由于長期治療，藥物的副作用以及可能降低家庭收入。必然影響到家庭成員和家庭生活方式詢問者應提及某些疾病會影響自我形象如：一個乳腺切除術(shù)的病人，自我形象會大不相同；一個病人心臟病發(fā)作后，應立即改變他的性生活和體力活動。這些都可能改變病人對自己的看法，詢問者應深入探討這些問題，消除病人的顧慮標準:5能詢問家庭情況，也淡疾病和治療對病人本身，家庭成員生活方式和自我形象的影響，并適當探討其結(jié)果例如：詢問者：“你告訴我你小孩成日啼哭，有誰住在家里?對他們有無影響?”病人：“我愛人和母親都無法睡覺，我愛人已無法工作”3意識到疾病和治療對病人本身、家庭成員生活方式的影響，但不能深入探討其結(jié)果或只能解釋對自我形象的部分影響1無法講述疾病和治療對病人本身、家庭成員生活方式和自我形象的影響第十五項：關(guān)心支持和幫助的來源鼓勵病人設法尋找資助，包括家庭其它成員、朋友、工作單位等，有無在緊急關(guān)頭能幫助病人的個人或團體。此外，詢問者還可建議一些病人不知道的社團的幫助。(包括募捐)標準：5關(guān)心病人現(xiàn)有的資助來源和幫助，包括個人、家庭和工作單位以及支持和幫助的可靠性3僅了解部分可得到的或不肯定的資助和幫助，或只了解了資助1不關(guān)心有否資助和幫助第十六頃：關(guān)心病人的期望詢問者應明白病人的期望，了解病人就診的確切目的和要求(一張?zhí)幏?、一張恢復工作的證明)，如以藥物治療和改變生活方式等為目的，就需要保持長期連續(xù)的醫(yī)患關(guān)系，這需要詢問者與病人共同協(xié)商決定在很多情況下，教育病人是治療成功的關(guān)鍵，甚至本身就是治療的最終目標，詢問者應判斷病人最感興趣的，想要知道的信息量及每次應給予的量，從而為他提供適當?shù)男畔?、指導?可能的話)提供教育材料標準：5.啟發(fā)病人對醫(yī)生的確切希望要求，正確判斷其最感興趣最需要解決的問題。包括協(xié)商近期和遠期的要求（如“這次看病，你有什么要求？” ）若教育是關(guān)鍵，應根據(jù)其興趣給予適當?shù)慕逃?.僅啟發(fā)出病人的部分期望，盡力了解病人感興趣的問題，但不徹底1.未能啟發(fā)病人講出他的愿望，也分不清對病人教育的關(guān)鍵第十七項：檢查病人的理解程度通常被認為不依從的病人其實是因為不理解你的意思可用巧妙而仔細的方法檢查病人的理解程度，詢問者可要求病人重復所講的內(nèi)容，示范檢查方法，或提出一種假設的情況，看病人有否適當?shù)姆磻?，當病人沒有直接指導而自行繼續(xù)治療時，正確的理解是成功的關(guān)鍵如藥物治療時，重要的是讓病人知道用藥的目的、服法以及對機體的作用同樣的如詢問者必須與病人討論某些發(fā)現(xiàn)的問題時也應如此如病人沒有完全理解或理解有誤，應及時糾正。標準：5.應用仔細而巧妙的方法有意識地檢查病人是否理解，包括診斷、治療或者措施；檢查方式包括：讓病人重復所談的內(nèi)容，或提一些問題或讓病人來示范檢查3.只泛泛地直接詢問病人是否理解所談的內(nèi)容，而不用審慎的方式去驗證1.未評定病人的理解程度，也