急性腹痛的診斷和處理.doc

急性腹痛的診斷和處理.txt精神失常的瘋子不可怕，可怕的是精神正常的瘋子！急性腹痛的診斷和處理一.定義1.腹痛(abdominal pain)是指由于各種原因引起的腹腔內(nèi)外臟器的病變，而表現(xiàn)為腹部的疼痛2.臨床上一般可將腹痛按起病緩急、病程長短分為急性與慢性腹痛二.急性腹痛的病因(1)腹腔器官急性炎癥：如急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎、急性出血壞死性腸炎、急性膽囊炎等。(2)空腔臟器阻塞或擴(kuò)張：如腸梗阻、膽道結(jié)石、膽道蛔蟲癥、泌尿系結(jié)石梗阻等。(3)臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：如腸扭轉(zhuǎn)、腸絞窄、腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、卵巢扭轉(zhuǎn)、肝破裂、脾破裂及異位妊娠破裂等。(4)腹膜炎癥：多由胃腸穿孔引起，少部分為自發(fā)性腹膜炎。(5)腹腔內(nèi)血管阻塞：如缺血性腸病、夾層腹主動脈瘤等。(6)腹壁疾病：如腹壁挫傷、膿腫及腹壁帶狀皰疹。(7)胸腔疾病所致的腹部牽涉性痛，如肺炎、肺梗塞、心絞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝等產(chǎn)生的牽涉痛。(8)全身性疾病所致的腹痛：如腹型過敏性紫癜、尿毒癥、鉛中毒等。三.診斷方法和鑒別診斷1.病史對腹痛的診斷有極重要的意義。所以應(yīng)仔細(xì)詢問腹痛的經(jīng)過、部位、強(qiáng)度、特征、誘發(fā)或緩解因素、伴隨癥狀及其他病史。2.體檢3.輔助檢查四.病史腹痛與年齡、性別、職業(yè)的關(guān)系腹痛的起病情況：注意起病的緩急和患者就診距起病的時間。既往史：過去的病史可能有助于急腹癥的診斷。臨床表現(xiàn)(1)腹痛部位：腹痛的部位常提示病變的所在(2)腹痛性質(zhì)和程度(3)誘發(fā)因素與緩解因素(4)發(fā)作時間與體位的關(guān)系(5)疼痛的放射或轉(zhuǎn)移(6)伴隨癥狀五.體征全身情況：體溫、脈搏、呼吸、血壓可反映患者的生命體征，是十分重要的，可初步判斷患者病情的輕、重、緩、急，是否需緊急處置。體格檢查應(yīng)仔細(xì)而全面。神經(jīng)、運動及生殖系統(tǒng)，必要時也應(yīng)及時檢查。腹部檢查：要重點注意下列情況(1)先從視診開始，觀察腹部的外形、手術(shù)疤痕，腸型等。(2)觸診必須按順序進(jìn)行，從遠(yuǎn)離疼痛部位逐漸接近痛處，由淺觸到深處，首先應(yīng)查明是全腹壓痛還是局部壓痛(3)腹部有無包塊：注意腫塊的部位、大小、形狀、壓痛、質(zhì)地、有無雜音及活動度等。(4)肝濁音界和移動性濁音(5)聽診注意腸鳴音是否正常、增多、減少或消失以及性質(zhì)(高亢、金屬音、氣過水聲或微弱)急性腹痛原因診斷不明或下腹痛的病人必要時應(yīng)作直腸、生殖器的檢查。應(yīng)經(jīng)常想到腹腔以外病變引起的腹痛。如肺炎、胸膜炎或心臟疾患引起的腹痛。應(yīng)注意脊柱、脊肋角有無壓痛，必要時作神經(jīng)系檢查六.輔助檢查1.血、尿、糞的常規(guī)檢查：2.血液生化檢查：3.x線檢查對于腹痛有重要診斷價值。胸片可以明確或排除肺和胸膜病變。腹部平片檢查在腹痛的診斷中應(yīng)用最多，如觀察膈下游離氣體，有無腸梗阻，并可了解腎、輸尿管、膽囊、膽管及胰腺內(nèi)有無鈣化點或結(jié)石陰影，脊柱側(cè)凸等。4.診斷性腹腔穿刺，特別對內(nèi)臟破裂、癌結(jié)節(jié)破裂、壞死性胰腺炎及腹膜炎有確診意義。穿刺液應(yīng)作常規(guī)、生化，必要時需作細(xì)菌培養(yǎng)5.內(nèi)鏡檢查可在直視可以下發(fā)現(xiàn)病灶，并能取活組織標(biāo)本作病理學(xué)檢查，對于明確有腹痛的病因有重要的診斷價值。6.心電圖檢查：在急性腹痛年齡較大者應(yīng)做心電圖檢查，這不僅為除外心肌梗死，了解心冠狀動脈供血情況，也為采取一些應(yīng)急措施作準(zhǔn)備。7.此外，超聲檢查、x線計算機(jī)斷層掃描(CT)和磁共振成像(MRI)對腹痛的診斷和鑒別診斷也具有重要的價值七.鑒別診斷1 首先應(yīng)熟悉常見急性腹痛病譜 (1)需手術(shù)的腹部疾病急性闌尾炎， (2)不需手術(shù)的腹部疾病2 判斷是否全身性疾病的腹部表現(xiàn) 如腹型過敏性紫癜、腹型癲癇、糖尿病酮癥酸中毒等3 判斷原發(fā)病在腹腔或腹腔外 腹腔外疾病可有急性腹痛，如肺炎、胸膜炎、心絞痛等。4 原發(fā)病在腹腔內(nèi)應(yīng)區(qū)別是內(nèi)科急腹癥還是外科急腹癥內(nèi)科急腹癥，患者常先有發(fā)熱或其它前驅(qū)癥狀，而后出現(xiàn)腹痛，常不能準(zhǔn)確定位，疼痛范圍不局限，缺乏固定痛點并無腹膜刺激征，喜按。外科急腹癥則常先有腹痛，疼痛范圍局限，通常有固定壓痛點及腹膜刺激征，拒按，需要手術(shù)治療。八.急癥腹痛的處理原則1.診斷明確 內(nèi)科急腹癥可根據(jù)具體病因?qū)ΠY治療。外科急腹癥處理原則 (1)病變臟器的定位；(2)判斷腹膜炎范圍；(3)判斷臟器的血循環(huán)情況； (4)是否需急診手術(shù)；(5)手術(shù)方式的選擇。2.診斷不明(1)不輕率應(yīng)用止痛劑，以免掩蓋病情。(2)嚴(yán)密觀察同時予抗休克、糾正水電解質(zhì)或酸堿平衡失調(diào)、抗炎、對癥治療。(3)剖腹探查指征：疑腹腔內(nèi)出血不止；疑腸壞死或腸穿孔伴嚴(yán)重腹膜炎；經(jīng)積極治療后，腹痛不緩解，體征不減輕，全身情況惡化。九.治療病因治療：病因明確者對癥治療1 若有休克，需予積極搶救，因出血引起者尚應(yīng)酌情輸血。2 若疑有胃腸道梗阻、穿孔、急性胰腺炎及胃擴(kuò)張等應(yīng)立即禁食，并用胃腸減壓，同時給予輸液治療。3 若有水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，應(yīng)立即予以糾正。4 應(yīng)用廣譜抗生素以預(yù)防與控制可能已發(fā)生的感染。5 在診斷未明時，僅可酌情用解痙止痛劑，以免掩蓋病情延誤診斷。若診斷已明確為膽絞痛，腎絞痛等則可強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑與解痙止痛藥合用。十.電話詢問1.詢問內(nèi)容疼痛程度生命體征有無發(fā)熱是否曾就診伴隨癥狀是否使用過甾體內(nèi)藥物2.口頭醫(yī)囑腹痛輕微，VS穩(wěn)定觀察，隨時聯(lián)系突發(fā)腹痛、劇痛伴發(fā)熱和血壓下降立即床邊診治十一.途中思考1.腹痛部位（局限性、彌漫性）2.腹痛原因3.伴隨癥狀十二.腹痛部位1.局限性腹痛 右上腹：肝、膽、結(jié)腸 右下腹：闌尾、卵巢左上腹：脾、結(jié)腸 左下腹：左結(jié)腸、卵巢上腹：心、肺、胸膜、胃十二指腸、胰腺、腎 下腹：腎、膀胱、小腸、卵巢、子宮 2.彌漫性腹痛闌尾膿腫腸系膜動脈栓塞腸梗死炎癥性腸病腹膜炎糖尿病酮癥酸中毒鐮刀細(xì)胞病急性卟啉病急性腎上腺皮質(zhì)功能不全 十三.急性腹痛的原因胃腸穿孔消化系炎癥或梗阻臟器扭轉(zhuǎn)或破裂腸系膜動脈栓塞夾層腹主動脈瘤心梗或肺栓塞等的牽涉痛腹壁帶狀皰疹腹型紫癜鉛中毒十四.伴隨癥狀發(fā)熱嘔吐便血（嘔血）腹瀉反酸噯氣等十五.可危及生命的事件1.內(nèi)臟破裂、穿孔低血容量或感染性休克2.膽管炎感染性休克3.臟器壞死（腸套疊或扭轉(zhuǎn)、絞窄性腸疝、腸系膜動脈栓塞、缺血性腸炎等）4.大出血5.心梗、夾層動脈瘤（無陽性腹部體征時應(yīng)考慮）6.急性重癥胰腺炎十六.床邊診治快速目測（穩(wěn)定、不穩(wěn)定）生命體征（血壓、心率、體溫）選擇性查看病歷和詢問病史腹痛（部位、性質(zhì)、放射、演變、誘因）伴隨癥狀既往史輔助檢查結(jié)果體檢十七.腹痛1.定位（最劇烈部位）定性：潰瘍燒灼樣潰瘍穿孔突發(fā)持續(xù)性劇痛膽絞痛壓榨樣銳痛胰腺炎劇烈腹痛，難以忍受腸梗阻漸進(jìn)性痛、周期性加劇2.演變、放射、誘因內(nèi)臟破裂局限性腹痛變?yōu)槿雇茨懡g痛右背或右肩痛胃痛進(jìn)食后加重腹膜炎吸氣時加重泌尿系疾病排尿時加重十八.伴隨癥狀嘔吐腹膜炎、胰腺炎、臟器穿孔、腸梗阻腹瀉胃腸炎、闌尾炎、缺血性結(jié)腸炎等脾腫大脾栓塞血尿腎栓塞、尿路結(jié)石發(fā)熱腹腔感染十九.既往史慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛史消化性潰瘍13天內(nèi)創(chuàng)傷史肝脾腎包膜下出血酗酒史伴腹水自發(fā)性腹膜炎動脈粥樣硬化史心梗、缺血性結(jié)腸炎婦女停經(jīng)史宮外孕腹部手術(shù)史粘連性腸梗阻抗凝藥物使用史腹腔內(nèi)出血二十.體檢1.皮膚粘膜：黃疸（膽管），紫癜（腹型過敏性紫癜）呼吸系統(tǒng)呼吸音減弱、濁音、語顫減弱（胸水）心血管系統(tǒng)頸靜脈塌陷（血容量不足），新出現(xiàn)心律失常、雜音（心梗）盆腔：觸痛（宮外孕、卵巢囊腫、盆腔炎），包塊（卵巢囊腫或扭轉(zhuǎn)）直腸：腫塊（直腸癌），觸痛（闌尾炎、前列腺炎），大便帶血（潰瘍、缺血性結(jié)腸炎）2.腹部腸型（腸梗阻），蛙腹（腹水），靜脈曲張（肝硬化伴自發(fā)性腹膜炎）腸鳴音消失（麻痹性或低位腸梗阻）肌緊張、壓痛、反跳痛（腹膜炎）臍部、腹股溝包塊（絞窄性疝）中上腹搏動性包塊（腹主動脈瘤）肝濁音界消失（空腔臟器穿孔）二十一.處理病因診斷（較困難）盡快判斷有無并發(fā)癥，特別是低血容量性和感染性休克補(bǔ)液恢復(fù)血容量急查CBC、PT和APTT、電解質(zhì)、BUN、Cr、血糖、淀粉酶等，交叉配血，備紅細(xì)胞46u懷疑失血性休克，立即輸紅細(xì)胞；請內(nèi)外科急會診；禁食；嘔吐可考慮查胃管腹部立位、臥位平片懷疑感染性休克，立即取血液、尿液、痰液、分泌液、積液或傷口處取樣進(jìn)行培養(yǎng)和藥敏試驗，再行經(jīng)驗性光譜抗生素治療