成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專家共識.doc

成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專家共識發(fā)布時間：2012-3-27 11:19:58 瀏覽次數(shù)：308次Chinese Expert Consensus on Nebalization Inhalation Therapy in Chronic Respiratory Disorders成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專家組 吸入療法是治療呼吸系統(tǒng)疾病的常用方法，包括氣霧吸入、經(jīng)儲霧罐氣霧吸入、干粉吸入以及霧化吸入等，而以霧化吸入療效最確切，適應證也最廣泛。但是，關(guān)于霧化吸入治療的用藥方案以及藥物配伍信息卻非常有限。近期美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會 發(fā)表的常用霧化吸入藥物混合配伍指南1提出了可供霧化吸入的藥物及其配伍的各種推薦意見，并采用表格形式便于臨床醫(yī)生理 解和掌握。成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專家組在該指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合中國呼吸道疾病霧化吸入治療現(xiàn)狀，制定了霧化吸入藥物治療共識，同時根據(jù)不同的疾病提出霧化治療推薦方案，以供臨床醫(yī)師參考。 一、霧化吸入方式 1.霧化方法及裝置 吸入療法可分為濕化療法和霧化療法: 濕化療法通過濕化器裝置，將水或溶液蒸發(fā)成 水蒸氣或由0.0550 g小水滴組成的氣霧，以提高吸入氣體的濕度，濕潤氣道黏膜，稀釋痰液，使黏液纖毛運動保持有效廓清能力。霧化療 法應用特制的氣溶膠發(fā)生裝置，將水分和藥液形成氣溶膠的液體微滴或固體微粒，被吸入并沉積于呼吸道和肺泡靶器官，以達到治療疾病、改善癥狀的目的，同時霧化吸入也具有一定的濕化氣道的作用2。 當醫(yī)師決定采用霧化吸入治療時，必須同時決定使用哪一種吸入裝置。目前主要的霧化吸入裝置有小容量霧化器（SVN），如噴射霧化器（jet nebulizers）和超聲霧化器（USN）兩種，兩者之間各有優(yōu)缺點（表1）。 噴射霧化是最常用的霧化方法，可采用氧氣作為噴射霧化氣源，但須注意所用的壓力和流量。相對而言，通過壓縮空氣泵產(chǎn)生的氣源的壓力和流量較為恒定，治療效果的同質(zhì)化可比性更好，更適用于比較臨床療效。超聲霧化由于超聲的劇烈震蕩可使霧化容器內(nèi)的液 體加溫，這對某些藥物如含蛋白質(zhì)或肽類的化合物可能不利。超聲霧化對混懸液（如糖皮質(zhì)激素溶液）的霧化效果也不如噴射霧化。此外，對于一些易出現(xiàn)CO2潴留的患者（如COPD伴呼吸衰竭），高流量氧氣霧化吸入在迅速提高PaO2的同時，也會加重CO2潴留。另一方面，支氣管哮喘患者霧化吸入支氣管舒張劑，由于V/Q比值的改變，可短期導致動脈血氧分壓的下降，對這些患 者預先充分給氧或應用氧氣霧化吸入則可能有益5。霧化吸入治療時如需連續(xù)應用或濕化吸入的氣體，可用大容量USN。 表1 噴射霧化和超聲霧化特點比較2- 4 內(nèi)容 噴射霧化 超聲霧化 動力壓縮氣源或氧氣電源原理Venturi效應超聲波的震動每次霧化量46 mL根據(jù)不同霧化器和治療要求決定氣溶膠直徑一般24 m，與氣源流量有關(guān)每個儀器相對不變，范圍3.710.5 m氣霧量小，耗液0.5 mL/min較大，耗液12 mL/min氣霧溫度持續(xù)霧化時，因蒸發(fā)溫度下降持續(xù)霧化時，溫度不變或略升高死腔容積約2 mL0.51 mL霧粒在肺內(nèi)沉降10%左右2%12%對霧化藥物的影響幾乎無可能有2.氣管插管、機械通氣患者霧化吸入裝置的選擇3 氣管插管患者常需霧化吸入支氣管舒張劑來治療支氣管痙攣。然而氣管插管可影響氣溶膠進入下呼吸道，若欲達到相同的療效，一般需要較高的劑量。氣管插管患者常選用SVN，將SVN安置于通氣機的Y型管或管路的復式接頭上，位于通氣機和Y型管之間。霧化器的驅(qū) 動力可用壓縮空氣或連續(xù)氧氣氣流。研究顯示，機械通氣患者應用SVN時，僅有3%的氣溶膠沉降于肺3。但如果霧化器以復式接 頭與通氣機管道連接且只在吸氣時開放，則可顯著增加肺內(nèi)沉積量。 二、臨床中常用的霧化吸入藥物 目前醫(yī)院常用霧化吸入藥物包括糖皮質(zhì)激素、2受體激動劑、抗膽堿能藥物、黏液溶解劑、抗菌藥物等。 1. 糖皮質(zhì)激素 吸入性糖皮質(zhì)激素是當前治療支氣管哮喘最 有效的抗炎藥物。已有大量研究證實其可有效緩解哮喘癥狀，提高生活質(zhì)量，改善肺功能，控制氣道炎癥，減少急性發(fā)作次數(shù)以及降低死亡率6。此外，吸入性糖皮質(zhì)激素規(guī)律治療同樣適用于重度伴頻繁急性加重的COPD患者7。 （1）布地奈德： 國內(nèi)有霧化吸入劑型8。 制劑： 吸入用布地奈德混懸液（Budesonide Suspension for Inhalation） 霧化溶液：0.5 mg/2 mL；1 mg/2 mL。 用法和用量：一次12 mg，一日2次。吸入用布地奈德混懸液應經(jīng)合適的霧化器給藥。根據(jù)不同的霧化器 ，患者實際吸入的劑量為標示量的40%60%。霧化時間和輸出藥量取決于流速、霧化器容積和藥液容量。對大多數(shù)霧化器，適當?shù)乃幰喝萘繛?24 mL8。 不良反應：聲嘶、潰瘍、咽部疼痛不適、舌部和口腔刺激、口干、 咳嗽和口腔念珠菌病。如果發(fā)現(xiàn)口咽念珠菌病，可用適當?shù)目拐婢幹委?，并繼續(xù)使用布地奈德。讓患者在每次吸入后漱口，可使念珠菌感染 的發(fā)生率減至最低。通常患者對布地奈德的耐受性較好。大多數(shù)不良反應都很輕微，且為局部性。布地奈德引起的全身作用和口咽并發(fā)癥與劑 量有關(guān)。每日1.6 mg或更大劑量布地奈德且長期單獨使用的患者中，有50%的患者出現(xiàn)類固醇過量的臨床表現(xiàn)8。 注意：單獨應用布地奈德霧化吸入不能快速緩解氣流受限。因此布地奈德不宜單獨用于治療AECOPD，需 與支氣管舒張劑等藥物聯(lián)合使用。布地奈德霧化吸入可能會掩蓋一些已有感染的癥狀，也可能在使用時誘發(fā)新的感染。對患有活動或靜止期 肺結(jié)核病的患者或呼吸系統(tǒng)的真菌、細菌或病毒感染者需慎用。 （2）丙酸氟替卡松：霧化吸入劑型尚未在中國上市。同布地奈德的大致等效劑量見表2。 表2 布地奈德與丙酸氟替卡松的大致等效劑量（g）6,10 藥物 低劑量 中等劑量 高劑量布地奈德混懸液50010001000200020004000丙酸氟替卡松混懸液250500500100010002000（3）地塞米松：一種人工合成的水溶性腎上腺糖皮質(zhì)激素，進入體內(nèi)后須經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化后在全身起作用。地塞米松結(jié)構(gòu)上無親脂性基團，水溶性較大，難以通過細胞膜與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合而發(fā)揮治療作用。由于霧化吸入的地塞米松與氣道黏膜組織結(jié)合較少，導致肺內(nèi)沉積率低，氣道內(nèi)滯留時間短，難以通過吸入而發(fā)揮局部抗炎作用9。另外，由于其生物半衰期較長，在體內(nèi)容易蓄積，對丘腦下部-垂體-腎上腺軸的抑制作用也增強，因此不推薦使用。 2. 支氣管舒張劑 支氣管舒張劑是哮喘和COPD患者預防或緩解癥狀所必需的藥物，而吸入治療為首選的給藥方式。反復給予吸入速效支氣管舒張劑是緩解哮喘急性發(fā)作最主要的治療措施之一，同時也是AECOPD的有效治療方法6,7。 （1）速效2受體激動劑（簡稱SABA）：常用藥物有沙丁胺醇 （salbutamol）和特布他林（terbutaline），前者松弛氣道平滑肌作用強，通常在5 min內(nèi)起效，療效可維持46 h，是緩解哮喘急性發(fā)作癥 狀的首選藥物，也可用于運動性哮喘6。后者起效慢于沙丁胺醇，且其支氣管舒張作用也相對較弱。 制劑：吸入用硫酸沙丁胺醇溶液（Salbutamol Sulfate Solution for Inhalation）11 。 霧化溶液：5 mg/mL。 用法和用量：霧化器霧化給 藥，切不可注射或口服。間歇性用法可每日重復4次。成人每次：0.51.0 mL（2.55.0 mg硫酸沙丁胺醇），應以注射用生理鹽水稀釋至2.02.5 mL。稀釋后的溶液由患者通過適當?shù)撵F化器霧化吸入，直至不再有氣霧產(chǎn)生為止。如噴霧器和驅(qū)動裝置匹配得當，則噴霧可維持約10 min。本品可不經(jīng)稀釋而供間歇性使用，為此，將2.0 mL（10 mg硫酸沙丁胺醇）置入霧化器中，讓患者吸入霧化的藥液，至病情緩解，通常需35 min。 制劑：硫酸特布他林霧化液（Terbutaline Sulphate Solution for Nebulization ）11 。 霧化溶液：5.0 mg/2 mL。 用法與用量：作為初始治療，吸入性支氣管舒張劑應按需用藥，不必定時用藥。體重20 kg：5.0 mg（1小瓶，2 mL）/次 ，24 h內(nèi)最多用4次；體重20 kg：2.5 mg（半小瓶，1 mL）/次，24 h內(nèi)最多用4次；如1整瓶藥液未一次用完，可在霧化器中保存24 h12。 不良反應及注意：骨骼肌肉可能有輕微震顫現(xiàn)象，通常手部較為明顯， 屬于使用腎上腺素受體激動 劑的常見不良反應，但肌肉痙攣癥狀十分罕見。偶見有頭痛的報告。有些患者可能會有外周血管舒張及輕 微的代償性心率加速的情況發(fā)生 。過敏反應包括血管神經(jīng)性水腫、蕁麻疹、支氣管痙攣、低血壓、虛脫等情況，十分罕有。如吸入后出 現(xiàn)支氣管痙攣癥狀或原有癥狀加重，應即時停止霧化吸入，評估患者的狀況及改用其他治療。吸入本藥可能會引起口部和咽喉疼痛。妊娠 期間應慎用，只有當用此藥對孕婦的益處高于對胎兒可能引致的危險時，方可考慮使用此藥。使用本品的婦女產(chǎn)后乳液中可能滲有本品，因此 ，除非預期的益處高于可能引起的危險，否則以母乳哺育嬰兒的婦女不應吸用本藥。通常不應與心得安等非選擇性受體阻斷藥物一同服用 。 （2）腎上腺素、異丙腎上腺素：非選擇性受體激動劑，對心血管系統(tǒng)不良反應大，一般除過敏性休 克外，不推薦用于哮喘和COPD的治療。 （3）短效抗膽堿能藥物（簡稱SAMA）：常用藥物如異丙托溴銨，其舒張支氣管的 作用比 2受體激動劑弱，起效也較慢，但持續(xù)時間更為長久。 制劑： 異丙托溴銨霧化吸入溶液（Ipratropium Bromide Solution for Inhalation）13。 霧化溶液：500 g/2 mL；250 g/2 mL。 用法和用量：異丙托溴銨霧化吸入溶液只能通過合適的霧化裝置吸入，不能口服或注射。首先準備霧化器以加入霧化吸入液。將小瓶中的藥液擠入霧化器藥皿中。安裝好霧化器，按規(guī)定使用。吸入用異丙托溴銨溶液可使用普通的霧化吸入器。在有給氧設(shè)施情況下，吸入霧化液最好在以每分鐘68 L的氧流量的條件下給予霧化吸入。用量應按患者個體需要做適量調(diào)節(jié)；通常成人每次吸入500 g/2 mL。不良反應及注意：常見的非呼吸系統(tǒng)的不良反應為頭痛、惡心和口干。 心動過速、心悸、眼部調(diào)節(jié)障礙、胃腸動力障礙和尿潴留等抗膽堿能不良反應少見并且可逆，但對已有尿道梗阻的患者其尿潴留危險性增高。眼部的不良反應有瞳孔擴大、眼壓增高，閉角型青光眼患者慎用。和其他吸入性的支氣管舒張劑一樣，有時可能引起咳嗽、局部刺激，極少情況下出現(xiàn)吸入刺激產(chǎn)生的支氣管痙攣。變態(tài)反應如皮疹、舌、唇、和面部血管性水腫、蕁麻疹、喉痙攣和過敏反應有報道。前列腺增 生或膀胱癌頸部梗阻的患者應慎用13。 （4） 復方異丙托溴銨溶液霧化溶液（2.5 mL）14：含有異丙托溴銨0.5 mg和硫酸沙丁 胺醇3.0 mg，同時應用 2 受體激動劑和抗膽堿能藥物，其支氣管舒張療效有疊加效應。 制劑：吸入用復方異丙托溴銨溶液 霧化溶液：2.5 mL；含有異丙托溴銨0.5 mg和硫酸沙丁胺醇3.0 mg（相當于沙丁胺醇堿2.5 mg）。 用法和用量：通過合適的霧化器或間歇正壓通氣機給藥。適用于成人 （包括老年人）和 12歲以上的青少年。急性發(fā)作期：大部分情況下2.5 mL的治療劑量能緩解癥狀。對于嚴重的病例2.5 mL的治療劑量不能緩 解癥狀時，可使用22.5 mL的藥物劑量進行治療。維持治療期：每日34次，每次使用2.5 mL藥物劑量即可。 不良反應及注意：與上述受體激動劑藥物和抗膽堿能藥物相同。 3. 黏液溶解劑 盡管少數(shù)COPD患者使用黏液溶解劑霧化吸入可獲益，但整體而言，療效并不顯著，因此當前未被推薦為COPD常規(guī)用藥7。吸入給藥有可能加重氣道高反應性。 （1）-糜蛋白酶：多肽酶，沒有證據(jù)表明可以吸入中小氣道產(chǎn)生治療作用，此外也沒有配伍相關(guān)的藥理學研究數(shù)據(jù)，禁用超聲方式進行霧化治療。 （2）鹽酸氨溴索：該藥產(chǎn)品說明書未推薦霧化吸入使用15，但在我國已有較多的臨床應用靜 脈制劑進行霧化治療的經(jīng)驗報道16,17。目前國外已有霧化吸入劑型。鑒于超聲霧化可使霧化液體加熱至蛋白酶變性，不推薦用 超聲霧化給藥方式。 4. 抗菌藥物 宜盡量避免抗菌藥物的局部應用，抗菌藥物在皮膚黏膜局部應用很少被吸收，在感染部位不能達到有效濃度，且易于引起過敏反應或?qū)е履退幘a(chǎn)生18。迄今為止，我國尚無專供霧化吸入的制劑，臨床以及大多數(shù) 研究均以靜脈制劑 替代。而靜脈制劑并不完全適用于霧化給藥，靜脈制劑中含有防腐劑，如酚、亞硫酸鹽等，可誘發(fā)支氣管哮喘。 （1）慶大霉素：在我國臨床應用較多，但其療效及安全性尚缺乏充分的循證醫(yī)學證據(jù)。 （2）兩性霉素B：氣溶吸入時成人每次510 mg ，用滅菌注射用水溶解成0.2%0.3%溶液應用；超聲霧化吸入時本品濃度為0.01%0.02%，每日吸入23次，每次吸入510 mL19 。目前，除妥布霉素（Novartis: TOBI）被FDA批準用于霧化吸入治療囊性纖維化疾病20，其余藥物的安全性均未獲得確 認 21。 5. 其他 （1）茶堿：通常作為靜脈推注使用。有一定的支氣管舒張作用，但較SABA弱，在成人哮喘重度急性發(fā)作中，尚無研究證實其作為2受體激動劑的添加治療有額外的益處6。由于其價格低廉，在安全的劑量范圍內(nèi)，茶堿仍是我國目前治療COPD急性加重的主要藥物之一。茶堿對氣道上皮有刺激作用，故臨床上不推薦用于霧化吸入治療。 （2）中成藥注射液：霧化吸入的臨床應用經(jīng)驗以及研究均不足，療效的可靠性以及安全性均有待驗證，不推薦使用。 三、常見疾病吸入藥物及劑量推薦 氣流受限疾病是霧化吸入治療的首選適應證，尤其是AECOPD和哮喘急性發(fā)作。對非急性加重的哮喘和COPD，首先推薦定量氣霧劑（MDI）或干粉吸入劑（DPI）等方法。 部分病情較重需要較大劑量藥物的患者，以及不能正確使用吸入裝置的患者如嬰幼兒，也可考慮通過霧化吸入給藥5。 1. 哮喘急性發(fā)作霧化吸入治療方案推薦（表3） 研究顯示，哮喘急性發(fā)作時應規(guī)律地給予SABA吸入治療6。對哮喘急性發(fā)作住院治療患者推 薦持續(xù)霧化吸入SABA后按需間斷給予霧化吸入治療，在無條件持續(xù)霧化吸入時，可直接間斷霧化吸入治療。 表3 哮喘急性發(fā)作霧化吸入治療方案推薦 主要癥狀 霧化方案 呼吸困難SABA 持續(xù)霧化吸入1 h糖皮質(zhì)激素 1 h后癥狀不能緩解添加 SAMA與單藥治療相比，在重度哮喘急性發(fā)作時，聯(lián)合SABA和SAMA治療可更好改善肺功能，降低住院率22；但在輕、中度哮喘發(fā)作時，聯(lián)合SABA與SAMA治療是否可以獲得優(yōu)于SABA單藥治療的臨床療效，尚存在爭議，聯(lián)用有可能導 致過度治療和經(jīng)濟上的浪費23；尤其在住院患者中，并沒有發(fā)現(xiàn)聯(lián)合SABA與SAMA治療比SABA單藥治療有更加顯著的臨床療效22。因此，對于輕中度哮喘急性發(fā)作，首選SABA單藥霧化吸入治療，治療效果不佳時，再考慮添加SAMA聯(lián)合霧化吸入治療。 哮喘急性發(fā)作時，可聯(lián)合霧化吸入支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素治療。有研究顯示，與單純吸入沙丁胺醇相比，同時吸入高劑量糖皮質(zhì)激素，具有更好的支氣管舒張作用。與添加全身糖皮質(zhì)激素相比，添加吸入糖皮質(zhì)激素者住院率更低，尤 其對哮喘重度急性發(fā)作患者6。另有研究顯示，急診室治療的成人哮喘急性發(fā)作患者，在霧化吸入支氣管舒張劑的基礎(chǔ)上，聯(lián)合霧化吸入糖皮質(zhì)激素，如丙酸氟替卡松等，較全身使用潑尼松龍能更快改善呼氣峰流量（PEF）和呼吸困難癥狀，且能夠縮短留觀時間 24。 2. AECOPD霧化吸入治療方案推薦 GOLD頒布的慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和預防全球策略（2011年修訂版）指出：單一吸入短效2激動劑，或短效2激動劑和短效抗膽堿能藥物聯(lián)合吸入，是COPD急性加重時優(yōu)先選擇的支氣管舒張劑。這些藥物可以改善癥狀和FEV1，使用MDI和霧化吸入沒有區(qū)別，但后者可能更適合于較重的患者7。對于痰液較多的AECOPD患者，吸入SABA與黏液溶解劑聯(lián)用，具有協(xié)同排痰的作用。前者（如沙丁胺醇）舒張氣管，使痰液易于排出25；后者（如氨溴索）可溶解痰液，降低痰液的黏度26，促進排痰27。 霧化吸入糖皮質(zhì)激素與口服激素能夠同樣有效治療AECOPD，可替代口服糖皮質(zhì)激素治療，但是相對花費更高。因此，推薦首選潑尼松龍治療每日3040 mg口服14 d治療AECOPD28。 3. 常用霧化吸入藥物推薦劑量(表4) 表4 常用霧化吸入藥物推薦劑量8,11 -14,29 藥物 推薦劑量布地奈德混懸液AECOPD：24 mg 每日2次哮喘急性發(fā)作：12 mg 每日2次氟替卡松混懸液0.52 mg每日2次29 硫酸沙丁胺醇間歇療法2.510 mg 每日4次連續(xù)療法510 mg，加生理鹽水稀釋至 100 mL，采用噴霧器以氣霧方式治療，常用給藥速率12 mg/h硫酸特布他林按需使用體重20 kg：5.0 mg/次， 24 h內(nèi)最多4次體重20 kg：2.5 mg/次，24 h內(nèi) 最多4次異丙托溴銨0.5 mg每日34次急性期病人病情穩(wěn)定前可重復給藥，給藥間隔根據(jù)治療反應確定復方異丙托溴銨溶液霧化溶液異丙托溴銨0.5 mg和硫酸沙丁胺醇3.0 mg每日34次四、霧化吸入治療的不良反應及注意事項2,3 1.霧化吸入治療的并發(fā)癥和危險性:(1) 藥物相關(guān)的不良反應;(2) 支氣管痙攣;(3) 醫(yī)院內(nèi)感染; (4)氣道灼傷;(5) 無效的氣道水化。 2.注意事項:(1)定期消毒霧化器，避免污染和交叉感染，提倡每個患者專用一個霧化器以避免交叉感染。(2)避免超常劑量使用受體激動劑，尤其是老年人，以避免嚴重心律失常的發(fā)生。(3)少數(shù)患者霧化吸入后，不僅沒有出現(xiàn)支氣管舒張，反而誘發(fā)支氣管痙攣，即所謂“治療矛盾現(xiàn)象”，其原因可能是：藥液低滲，防腐劑誘發(fā)，氣霧的溫度過低或?qū)λ幰哼^敏。應尋找原因，及時采取防治措施。(4)對呼吸道刺激性較強的藥物不宜作霧化吸入。堿性藥液、高滲鹽水以及蒸餾水可引起氣道高反應性，導致支氣管痙攣，應避免用于霧化吸入。油性制劑也不能以吸入方式給藥，否則可引起脂質(zhì)性肺炎。(5)使用壓縮空氣/氧氣驅(qū)動霧化吸入治療時，應保持一定的流量（68 L/min）和管道的通暢。(6)超聲霧化具有加熱的作用，可能破壞藥物的成分，如布地奈德。 五、藥物配伍注意事項 配伍表能夠簡便、快速地為醫(yī)務人員提供常用靜脈注射藥物配伍相容性的參考，包括糖皮質(zhì)激素、抗菌藥物和其他藥物。Trissel混合組分的穩(wěn)定性和Trissel的兩個臨床藥劑學數(shù)據(jù)庫30,31提供了有關(guān)多種霧化吸入藥物的全面數(shù)據(jù)，包括各種藥物在同一霧化器中配伍使用的相容性和穩(wěn)定性數(shù)據(jù)（表5）。 表5 常用霧化吸入藥物的配伍注：有字母C的深綠色陰影部分表示臨床研究中有證據(jù)證實這種配伍的穩(wěn)定性和相容