婦產(chǎn)科抗生素使用指南.doc

婦產(chǎn)科抗生素使用指南作者：單位：來源：中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會感染性疾病協(xié)作組 為提高細(xì)菌性感染的抗菌治療水平，保障患者用藥安全及減少細(xì)菌耐藥性，2004年8月19 Et衛(wèi)生部頒布了抗生素臨床應(yīng)用原則，對感染性疾病中最重要的細(xì)菌性感染的治療原則及預(yù)防性應(yīng)用指征以及合理給藥方案的制訂原則進(jìn)行了闡述，并列出了常用抗生素的適應(yīng)證及注意事項、各種常見細(xì)菌性感染的病原體治療。中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會感染性疾病協(xié)作組根據(jù)婦產(chǎn)科感染性疾病的特點(diǎn)，制定婦產(chǎn)科抗生索使用指南(指南)，希望能更好地幫助婦產(chǎn)科臨床醫(yī)師正確使用抗生素。各類抗生素的適應(yīng)證和注意事項請參照衛(wèi)生部頒布的抗生素臨床應(yīng)用原則。指南為臨床應(yīng)用抗生素獲取最佳療效，并最大程度避免或減少不良反應(yīng)而制定，不是教材或參考書，也不涉及具體的給藥方案。指南主要限于治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病的抗生素，不包括各種病毒性疾病和寄生蟲病的治療藥物。指南中抗生素臨床應(yīng)用的基本原則在臨床治療中必須遵循各類抗生素臨床應(yīng)用的適應(yīng)證和注意事項以及各種感染的病原體治療原則供臨床醫(yī)師參考。指南僅涉及國內(nèi)臨床常用抗生素的部分品種，重點(diǎn)介紹各類藥物的抗菌作用、適應(yīng)證和注意事項，有關(guān)抗生素臨床應(yīng)用的詳細(xì)內(nèi)容仍應(yīng)參考有關(guān)專業(yè)書籍。在醫(yī)療丁作中，臨床醫(yī)師仍應(yīng)結(jié)合患者具體情況，制汀個體化給藥方案。除指南所列通常選用的藥物品種外。臨床醫(yī)師可根據(jù)患者臨床情況、病原體耐藥性及當(dāng)?shù)厮幬锕?yīng)情況選用最合適的抗生素。第一部分 臨床應(yīng)用抗生素的基本原則抗生素臨床應(yīng)用是否正確、合理，基于以下兩方面：(1)有無指征應(yīng)用抗生素；(2)選用的品種及給藥方案是否正確、合理。一、治療性應(yīng)用抗生素的基本原則(一)細(xì)菌性感染的抗生素應(yīng)用 根據(jù)患者的癥狀、體征及實驗室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染或經(jīng)病原微生物檢查確診為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗生素；由真菌、衣原體、螺旋體及部分原蟲等病原微生物所致的感染也有指征應(yīng)用抗生素。如果缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應(yīng)用抗生素。(二)根據(jù)病原微生物種類及細(xì)菌藥物敏感試驗結(jié)果應(yīng)用抗生素抗生素應(yīng)用的原則是根據(jù)病原微生物種類及其對抗生素的敏感性或耐藥程度而定，即根據(jù)細(xì)菌的藥物敏感(藥敏)試驗的結(jié)果而定。因此有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，住院患者必須在開始抗生素治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗，以盡早明確病原微牛物和藥敏結(jié)果。危重患者在未獲知病原微生物及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等憑經(jīng)驗推斷最可能的病原微生物，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予經(jīng)驗性的抗生素治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對療效不佳的患者應(yīng)調(diào)整給藥方案。(三)根據(jù)藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程選擇抗生素各種抗生素的藥效學(xué)(抗菌譜和抗菌活性)和人體藥代動力學(xué)(吸收、分布、代謝和排出過程)特點(diǎn)不同，其臨床適應(yīng)證也不同。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各種抗生素的特點(diǎn)，按臨床適應(yīng)證正確選用抗生素。(四)綜合確定抗生素的應(yīng)用方案根據(jù)病原微生物種類、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗生素治療方案。1抗生素選擇：根據(jù)病原微生物種類及藥敏結(jié)果選用抗生素。2給藥劑量：按各種抗生素的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染和抗生素不易達(dá)到部位的感染時?？股貏┝恳溯^大，即治療劑量范圍的高限。3給藥途徑：(1)輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗生素，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。(2)抗生素的局部應(yīng)用宜盡量避免，黏膜局部應(yīng)用抗生素很少被吸收，抗生素在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反易引起過敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生，因此，治療全身性感染或臟器感染時應(yīng)避免局部應(yīng)用抗生素。某些部位如陰道等黏膜表面的感染可采用抗生素局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的抗生素作為局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥和不易導(dǎo)致過敏反應(yīng)的殺菌劑，青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。4給藥次數(shù)：為保證藥物在體內(nèi)能最大限度地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原微生物，應(yīng)根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類等B內(nèi)酰胺類、紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類、氯林可霉素等消除半衰期短者，應(yīng)1 d多次給藥；氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可l d給藥1次(重癥感染者除外)。 5療程：抗生素療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后7296 h，特殊情況特殊處理，如盆腔炎等疾病需較長的療程(14 d)方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。 6抗生素的聯(lián)合應(yīng)用：單一藥物可有效治療的感染。不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時可聯(lián)合用藥。(1)病原微生物尚未查明的重癥感染。(2)單一抗生素不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原微生物感染。(3)單一抗生素不能有效控制的重癥感染。(4)聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加作用的抗生素聯(lián)合應(yīng)用，如青霉素類、頭孢菌素類等其他B內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況。此外，必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增加。(5)對有肝、腎功能不全的患者，應(yīng)用抗生素時應(yīng)詳細(xì)閱讀所選藥物的給藥方式、代謝途徑、主要副反應(yīng)等，嚴(yán)格抗生素的使用適應(yīng)證。二、婦產(chǎn)科手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗生素的基本原則(一)婦產(chǎn)科手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗生索的目的預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔一污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。(二)婦產(chǎn)科手術(shù)預(yù)防性抗生索應(yīng)用的基本原則 婦產(chǎn)科手術(shù)基本上屬于清潔-污染手術(shù)或污染手術(shù)，應(yīng)該預(yù)防性應(yīng)用抗生素以防感染。 1清潔一污染手術(shù)：由于陰道存在大量寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防性應(yīng)用抗生素。 2污染手術(shù)：多為開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)，此類手術(shù)需預(yù)防性應(yīng)用抗生素。術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如盆腔腹膜炎、盆腔膿腫切除術(shù)等，屬抗生素治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防性應(yīng)用范疇。 3預(yù)防性應(yīng)用抗生素的選擇及給藥方法：(1)藥物選擇：抗生素的選擇視預(yù)防目的而定。為預(yù)防術(shù)后切口感染時，應(yīng)針對金黃色葡萄球菌(金葡菌)選用藥物；預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染時，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用，如對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗生素。選用的抗生素必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種。(2)給藥方法：應(yīng)符合圍手術(shù)期用藥的原則。在術(shù)前0.520 h內(nèi)給藥或麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時間超過3 h，或失血量1500 ml，可在手術(shù)中再次給抗生素預(yù)防感染，抗生素的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4 h，總的預(yù)防用藥時間為24 h，必要時延長至48 h。但污染手術(shù)可依據(jù)患者感染情況酌量延長抗生素的使用時間。對手術(shù)前已形成感染者，抗生素使用時間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。第二部分婦科常見感染及抗生素應(yīng)用一、陰道感染根據(jù)病因和病原微生物的不同，陰道感染可分為細(xì)菌性陰道病、外陰陰道假絲酵母菌病和滴蟲性陰道炎等，也有部分為需氧菌感染。細(xì)菌性陰道病的最常見病原體為陰道加德納菌、各種厭氧菌和動彎桿菌屬。外陰陰道假絲酵母菌病的病原微生物80以上為白假絲酵母菌；1020為其他假絲酵母菌，如熱帶假絲酵母菌、光滑假絲酵母菌和近平滑假絲酵母菌。滴蟲性陰道炎的病原體為毛滴蟲，可同時合并細(xì)菌或假絲酵母菌感染。1治療原則：(1)取陰道分泌物進(jìn)行病原微生物檢查，通常在顯微鏡下檢查即可診斷，必要時再進(jìn)行培養(yǎng)。難治性或反復(fù)發(fā)作的外陰陰道假絲酵母菌病必須進(jìn)行酵母菌培養(yǎng)，獲病原微生物后進(jìn)行藥敏試驗，根據(jù)不同病原微生物選擇抗真菌藥物。如為兩種病原微生物同時感染，如外陰陰道假絲酵母菌病和滴蟲性陰道炎，可同時使用兩種抗生素。(2)應(yīng)同時去除病因，如停用廣譜抗生素、控制糖尿病等。(3)治療期間避免性生活或性交時堅持使用安全套。(4)抗生素使用必須按療程完成。(5)妊娠期應(yīng)選擇陰道局部用藥，妊娠初期3個月，禁用可能對胎兒有影響的藥物。(6)對外陰陰道假絲酵母菌病患者應(yīng)區(qū)分單純性和復(fù)雜性外陰陰道假絲酵母菌病，應(yīng)參照外陰陰道念珠菌病診治規(guī)范(草案)區(qū)別治療。2治療方案：陰道感染的具體治療方案應(yīng)遵循各疾病的診治規(guī)范。二、宮頸炎急性宮頸炎最常見的致病微生物是淋病奈瑟球菌(淋菌)和沙眼衣原體。均為性傳播疾病；也可由葡萄球菌屬、鏈球菌屬和腸球菌屬引起。1治療原則：(1)檢測宮頸炎致病微生物，可根據(jù)高倍(400)顯微鏡下官頸涂片每個視野中多形核白細(xì)胞30個，或油鏡下可見每個視野多形核白細(xì)胞10個作出初步診斷。(2)治療期間避免性生活。(3)抗生素的劑量和療程必須足夠。(4)約50的淋菌性宮頸炎合并沙眼衣原體感染，應(yīng)同時應(yīng)用對這兩種病原微生物均有效的抗生索。2治療方案：宮頸炎的治療應(yīng)盡可能針對病原微生物進(jìn)行治療三、盆腔炎性疾病 盆腔炎性疾病(PID)是由女性上生殖道炎癥引起的一組疾病，包括子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫和盆腔腹膜炎。性傳播感染(sexually transmitted infection，STI)的病原微生物如淋菌、沙眼衣原體是主要的致病微生物。一些需氧菌、厭氧菌、病毒和支原體也參與PID的發(fā)生。多數(shù)引起PID的致病微牛物是由陰道上行感染的。且多為混合感染。 1治療原則：(1)采集血、宮頸管分泌物和盆腔膿液等標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)及藥敏試驗。(2)對有發(fā)熱等全身感染癥狀明顯者，應(yīng)全身應(yīng)用抗生素。(3)盆腔炎癥大多為混合感染，根據(jù)經(jīng)驗選擇廣譜抗生素覆蓋可能的病原微生物，包括淋菌、沙眼農(nóng)原體、支原體、厭氧菌和需氧菌等。病原微生物檢查陽性者依據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整用藥。(4)抗生素的劑量應(yīng)足夠，療程為14 d，以免病情反復(fù)發(fā)作或轉(zhuǎn)成慢性。初始治療時根據(jù)病情輕重可靜脈給藥或非靜脈給藥；病情好轉(zhuǎn)后可改為口服給藥。 2治療方案：藥物治療方案可參見盆腔炎癥性疾病診治規(guī)范(草案)1。具體方案包括：頭孢替坦(或頭孢西丁或其他二代或i代頭孢菌素)+多西環(huán)素(或米諾環(huán)素或阿奇霉素)+甲硝唑；氯林町霉素+硫酸慶大霉素；氟喹諾酮類+甲硝唑(如為莫西沙星，不必加甲硝唑)；氨芐西林或舒巴坦+多西環(huán)素(或米諾環(huán)素或阿奇霉素)+甲硝唑。四、性傳播疾病 常見的性傳播疾病包括梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎(或?qū)m頸炎)、軟下疳、性病性淋巴肉芽腫等