（醫(yī)學(xué)課件）脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)設(shè)計(jì)

脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)設(shè)計(jì) 1 目前存在的問題 1 分型不統(tǒng)一 部分分型陳舊 繁瑣2 對(duì)脛骨平臺(tái)骨折的認(rèn)識(shí)缺乏全局觀 骨性結(jié)構(gòu)和附屬結(jié)構(gòu)兼顧 3 手術(shù)技術(shù)參差不齊 2 目前存在的問題1 分型 Schatzker分型 1979年 Moore分型 1981年 AO分型三柱理論 羅從風(fēng)2009 MFB分型 于吉文2016年 3 Schatzker分型 4 Schatzker分型局限性 1 二維平面的分型 2 難以詮釋脛骨平臺(tái)三維結(jié)構(gòu)的特點(diǎn) 3 對(duì)復(fù)雜骨折 難以指導(dǎo)切口選擇與固定方法 5 三柱理論 三柱分型 6 四柱理論 四柱分型 7 理想的分型具備的特點(diǎn) 評(píng)判受傷機(jī)制指導(dǎo)治療方案評(píng)判預(yù)后方便統(tǒng)計(jì)和交流 8 MFB分型 于吉文分型 1型外側(cè)柱骨折 2型內(nèi)側(cè)柱骨折 3型雙柱骨折 1a型 1d型 1a d型 2b型 2c型 2b c型 3a bc型 3d bc型 3ad bc型 9 MFB分型下的手術(shù)入路及內(nèi)固定選擇 I型 Ia型 仰臥位 前外側(cè)入路 在前外側(cè)放置內(nèi)固定 Id型 前外側(cè)入路 可以清楚顯示并處理d區(qū) 但是由于腓骨頭遮擋 前外側(cè)入路不能不能對(duì)d區(qū)骨折直接固定 建議俯臥位 后外側(cè)入路 在后外側(cè)放置內(nèi)植物 Ia d型 1度 d區(qū)骨折位于關(guān)節(jié)面4cm以內(nèi) 建議側(cè)臥位 前外 后外聯(lián)合入路 前外主力板 后外小型板 如果d區(qū)完整 也可前外側(cè)一個(gè)切口 前外側(cè)一塊板固定 2度 d區(qū)骨折超過平臺(tái)下4cm或者骨折越過PCL止點(diǎn)到達(dá)c區(qū) 因?yàn)檠芤蛩?后外入路不能有效顯露d區(qū) 建議漂浮體位 前外 后內(nèi)聯(lián)合入路 前外主力板 后外小型板 10 MFB分型下的手術(shù)入路及內(nèi)固定選擇 II型 IIb型 仰臥位 前內(nèi)側(cè)入路 前內(nèi)側(cè)固定 如合并腓骨尖撕脫骨折和PCL止點(diǎn)骨折 需綜合考慮 相應(yīng)處理 IIc型 ACL止點(diǎn)無骨折或者不需要探查關(guān)節(jié)腔 可以俯臥位 后內(nèi)側(cè)入路 在后內(nèi)側(cè)嵴放置固定物 如果需要探查關(guān)節(jié)腔處理ACL等 建議仰臥位 后內(nèi)側(cè)入路復(fù)位c區(qū)骨折并固定 前外側(cè)切口探查 處理關(guān)節(jié)腔 IIb c型 1度 無脫位型 仰臥位 內(nèi)側(cè)入路 把皮瓣前 后游離 在內(nèi)側(cè)放置一塊內(nèi)固定 或者前內(nèi)和后內(nèi)各放置內(nèi)固定 2度 脫位型 因?yàn)橥鈧?cè)半月板損傷并卡進(jìn)骨折間隙 建議仰臥位 前外聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路 前外側(cè)切口探查關(guān)節(jié)腔 處理外側(cè)半月板等 內(nèi)側(cè)切口復(fù)位 固定骨折 必要時(shí) 前外側(cè)附加內(nèi)植物 11 MFB分型下的手術(shù)入路及內(nèi)固定選擇 III型 IIIa bc型 仰臥位 前外 內(nèi)側(cè)入路 IIId bc型 1度 無脫位型 不需要探查關(guān)節(jié)腔者 采取俯臥位 后內(nèi)側(cè)倒L入路復(fù)位及固定內(nèi)側(cè)柱及d區(qū) 2度 脫位型 需要探查關(guān)節(jié)腔 建議漂浮體位 前外側(cè)入路探查關(guān)節(jié)腔 修復(fù)半月板及處理關(guān)節(jié)面 后內(nèi)側(cè)入路固定內(nèi)側(cè)柱及d區(qū) 必要時(shí) 前內(nèi)側(cè)小切口輔助復(fù)位及固定 IIIad bc型 前外側(cè)入路探查關(guān)節(jié)腔 修復(fù)半月板及處理關(guān)節(jié)面及放置前外鋼板 后內(nèi)側(cè)入路固定內(nèi)側(cè)柱及d區(qū) 必要時(shí) 前內(nèi)側(cè)小切口輔助復(fù)位及固定 12 目前存在的問題2 對(duì)脛骨平臺(tái)骨折的認(rèn)識(shí)缺乏全局觀 1 主要問題骨 MFB 認(rèn)識(shí)不足 檢查不全面 至少有膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片 3D CT 可以有核磁 2 MFB復(fù)位 固定不充分 3 附屬結(jié)構(gòu)認(rèn)識(shí)和處理不科學(xué) 隨意切除外側(cè)半月板 ACL骨塊和PCL骨塊不復(fù)位 不固定 腓骨骨折的分型及穩(wěn)定程度評(píng)估 13 3D CT 損傷機(jī)制 壓力側(cè) 張力側(cè) 主力板 MFB 前外側(cè)單切口 前外側(cè)板固定效果 關(guān)節(jié)面平整不是目的 牢固固定 滿足早期鍛煉 恢復(fù)最大功能才是目的 建議 漂浮體位 前外側(cè)入路探查關(guān)節(jié)腔 修復(fù)外側(cè)半月板及處理關(guān)節(jié)面 后內(nèi)側(cè)倒L入路固定內(nèi)側(cè)柱及d區(qū) 14 ACL骨塊用螺絲釘固定 固定MFB同時(shí) 用螺絲釘固定ACL骨塊 15 ACL骨塊用雙股高強(qiáng)度線固定 雙股線8字固定ACL骨塊 16 PCL骨塊用自制鉤板固定 自制鉤板固定PCL骨塊 17 腓骨頭撕脫骨折 不穩(wěn)定型 MFB固定同時(shí) 用克氏針和張力帶鋼絲固定腓骨尖骨塊 18 不穩(wěn)定型 上脛腓韌帶近端骨折 過伸位內(nèi)翻暴力 腓骨尖撕脫性骨折 后外側(cè)復(fù)合體不穩(wěn)定 腓骨尖撕脫骨塊 19 不穩(wěn)定型 上脛腓韌帶近端骨折 螺絲釘 張力帶鋼絲固定 固定脛骨平臺(tái)骨折的同時(shí) 固定腓骨頭骨折 20 腓骨骨折四種類型 于吉文 穩(wěn)定型 相對(duì)穩(wěn)定型 相對(duì)不穩(wěn)定型 不穩(wěn)定型 21 目前存在的問題3 提高手術(shù)技巧 1 提高認(rèn)識(shí) 哪些MFB需要復(fù)位及固定 復(fù)位到什么程度滿意 立體固定概念 2 恢復(fù)脛骨平臺(tái)的力線 防止膝內(nèi) 外翻 恢復(fù)后傾角 3 恢復(fù)平臺(tái)寬度 22 脛骨平臺(tái)手術(shù)指征 目前爭論較多 無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 任何導(dǎo)致關(guān)節(jié)失穩(wěn)的脛骨平臺(tái)骨折均需要切開復(fù)位內(nèi)固定 Hokonen提出 關(guān)節(jié)面塌陷 2mm 或平臺(tái)增寬 5mm 需要考慮 年齡 既往生活質(zhì)量 生活能力 合并內(nèi)科疾病及患者期望值 醫(yī)生經(jīng)驗(yàn) 器械條件 23 膝內(nèi)翻 髁增寬 24 85 90 脛骨平臺(tái)后傾角 10 11 25 力臂短 夾持力弱 力臂長 夾持力強(qiáng) 復(fù)位方法 26 正確運(yùn)用漂浮體位 側(cè)仰臥位 側(cè)俯臥位 27 第四章 小結(jié) 28 脛骨平臺(tái)骨折的治療目標(biāo) 整體治療理念 1 盡可能獲得平整及完整的關(guān)節(jié)面 2 必須恢復(fù)正常的力線 3 附屬結(jié)構(gòu)損傷的修復(fù) 4 穩(wěn)定的關(guān)節(jié) 5 滿足早功能鍛煉 6 恢復(fù)關(guān)節(jié)的最大功能 7 避免骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生 29 處理脛骨平臺(tái)骨折的兩個(gè)工具 1 分型 Schatzker 三柱理論 MFB 2 脛骨平臺(tái)骨折的診治流程 30 脛骨平臺(tái)骨折的診治流程 31 一 一般因素 1 全身因素 2 局部軟組織 血管及神經(jīng)情況 3 根據(jù)全身因素及軟組織因素綜合考慮是保守治療 還是手術(shù)治療 4 如果手術(shù)治療 是外支架 還是有限切開內(nèi)固定結(jié)合外支架還是單純內(nèi)固定 32 二 骨折本身因素 1 認(rèn)識(shí)受傷機(jī)制 提示附屬結(jié)構(gòu)損傷 提示各種內(nèi)固定放置位置 2 認(rèn)識(shí)MFB 3 MFB分型 4 分析骨折特點(diǎn) 方便統(tǒng)籌安排內(nèi)固定物和