急性腎衰竭病人的護理課件

急性腎衰竭病人的護理 急性腎衰竭 acuterenalfailure 簡稱急性腎衰 是由多種病因引起的一組臨床綜合征 其臨床表現(xiàn)主要為腎功能在短時間內(nèi) 數(shù)小時至數(shù)周內(nèi) 急劇地進行性下降 新陳代謝廢物排出急劇減少 水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及尿毒癥表現(xiàn) 二病因及發(fā)病機制 1 腎前性有效血容量減少和腎內(nèi)血流動力學改變 腎前小動脈收縮或腎后小動脈擴張 2 腎性腎實質(zhì)損傷 急性腎小管壞死3 腎后性急性尿路梗阻 發(fā)病機制 1 腎血流動力學改變異常 主要表現(xiàn)為腎皮質(zhì)血流量減少 腎髓質(zhì)充血2 腎小管上皮細胞代謝障礙 缺血引起缺氧 進而影響到上皮細胞的代謝3 腎小管上皮脫落 管腔中管型形成 三臨床表現(xiàn) 一 起始期可以預防 病人常有低血壓 缺血 膿毒病和腎毒素等病因 無明顯的腎實質(zhì)損傷 二 維持期又稱少尿期 典型持續(xù)7 14天 也可短到幾天 長達4 6周 1 全身并發(fā)癥 1 消化系統(tǒng)癥狀 食欲下降 惡心 嘔吐 腹脹 腹瀉等 嚴重者有消化道出血 2 呼吸系統(tǒng)癥狀 感染 容量負荷大引起的呼吸困難 3 循環(huán)系統(tǒng)癥狀 高血壓 心力衰竭 心律失常 4 其他 肺部 尿路感染 2 水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 1 高血鉀 與腎排鉀減少 組織分解過快 酸中毒有關 心律失常 2 代謝性酸中毒 代謝產(chǎn)物排除減少 3 其他 低血鈉癥 低鈣 高磷血癥 三 恢復期腎小管細胞再生 修復 腎小管完整性恢復 腎小球濾過率逐漸恢復正常或接近正常范圍 病人開始利尿 可有多尿表現(xiàn) 每日尿量達3000 5000ml 通常持續(xù)1 3周 繼而再恢復正常 四輔助檢查 血液檢查少尿期可有輕 中度貧血 血肌酐每日升高44 2 88 4umol l 血尿素氮增高 鉀的濃度大于5 5mmol l 尿液檢查尿蛋白 超 腎活檢 五處理要點 一 起始期的治療糾正可逆的病因 預防額外的損傷 對于嚴重外傷 心力衰竭 急性失血等都應積極治療 同時停用影響腎灌注和腎毒性的藥物 二 維持期治療調(diào)節(jié)水電解質(zhì)和酸堿平衡 控制氮質(zhì)潴留 供給足夠的營養(yǎng)和治療原發(fā)病1 高鉀血癥的處理2透析療法 三 多尿期的治療防治各種并發(fā)癥 四 恢復期的治療定期復查腎功能 避免使用腎毒性的藥物 六護理診斷及醫(yī)護合作性問題 1 體液過多與腎功能損害 水鈉潴留有關2 營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量與惡心 嘔吐 食欲下降及飲食受限有關3 有感染的危險與機體免疫力下降有關4 焦慮5 潛在并發(fā)癥 高鉀血癥與腎臟排鉀功能障礙有關 七護理措施 一 一般護理1 休息與活動 少尿期要絕對臥床休息 以增加腎血流量 減輕腎臟負擔 當尿量增加 病情好轉 活動量可循序漸進增加2 飲食護理 1 補充充足的熱量 2 蛋白質(zhì) 對一般少尿期的病人 限制蛋白 在透析的病人要使用高蛋白飲食 多尿期的病人給予正常量的蛋白 3 其他 少尿時限制電解質(zhì) 多尿時不限3 維持水平衡量出為入0 二 病情觀察監(jiān)測病人的神志 生命體征 尿量 體重 注意尿常規(guī) 腎功能 電解質(zhì)及血氣分析的變化 三 用藥護理利尿藥及降壓藥的副作用 四 預防感染 五 心理護理 六 保健指導1 生活指導合理休息 勞逸結合 防止勞累 嚴格遵守飲食計劃 并注意加強營養(yǎng) 注意個人衛(wèi)生 注意保暖2 病情觀察 學會自測體重 尿量 明確高血壓腦病 左心衰竭 高血鉀的表現(xiàn) 定期門診隨訪 監(jiān)測腎功能電解質(zhì)3 心理指導4 預防指導 慢性腎衰竭病人的護理 1 了解 慢性腎功能衰竭的概念 病因發(fā)病機制 2 熟悉 慢性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn) 常用護理評估 護理診斷 預期目標及健康教育內(nèi)容 3 掌握 慢性腎功能衰竭的護理措施 一定義 慢性腎衰竭 chronicrenalfailure 簡稱慢性腎衰 是慢性腎功能不全的嚴重階段 為各種腎臟疾病持續(xù)發(fā)展的共同轉歸 主要表現(xiàn)為代謝產(chǎn)物潴留 水 電解質(zhì) 酸堿平衡失調(diào)和全身各系統(tǒng)癥狀 臨床分期 19 病因 腎小球疾病 原發(fā)性 繼發(fā)性 梗阻性腎病慢性腎間質(zhì)性腎病腎血管疾病先天性和遺傳性疾病 20 臨床表現(xiàn) 一 水 電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 一 鈉 水平衡失調(diào) 失水或水過多 高鈉或低鈉 二 鉀的平衡失調(diào) 高鉀血癥 三 代謝性酸中毒 四 鈣和磷的平衡失調(diào) 低鈣高磷血癥 五 高鎂血癥 21 二 各系統(tǒng)癥狀 一 心血管和肺癥狀1 高血壓水鈉潴留 即容量依賴型 占多數(shù) 腎素分泌增多 腎素依賴型 2 心力衰竭原因 水鈉潴留 導致心臟負荷過重 高血壓 尿毒癥性心肌病 心臟擴大 持續(xù)性心動過速 奔馬律 心律失常等 22 3 心包炎 表現(xiàn)為左胸痛 隨呼吸而加重 心包摩擦音等 偶見心包填塞 4 加速性動脈粥樣硬化 主要與高血壓 高血脂有關 5 呼吸系統(tǒng)癥狀 嚴重酸中毒時 出現(xiàn)呼吸深而大 尿毒癥性肺炎 胸膜炎 表現(xiàn)為胸痛 肺部細濕羅音 抗生素治療無效 X線 蝴蝶翼征 血液透析后消失 23 二 血液系統(tǒng)表現(xiàn) 1 貧血 是尿毒癥必有的癥狀 為正色素正細胞性貧血 a 促紅細胞生成素 EPO 生成減少b 鐵的攝入減少 納差所致c 失血 如消化道出血d 毒素抑制紅細胞的生成e 毒素使紅細胞生存時間縮短 24 2 出血傾向 表現(xiàn)為皮下出血 牙齦出血 鼻衄 消化道出血 與血小板減少 血小板功能異常有關 3 白細胞異常 數(shù)量減少 功能減弱 易感染 25 三 神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀1 精神癥狀 早期可有失眠 疲乏 注意力不集中 晚期出現(xiàn)性格改變 行為異常 反應淡漠 昏迷 2 神經(jīng)肉興奮增加的表現(xiàn)如呃逆 肌肉痙攣 抽搐 3 周圍神經(jīng)病變肢體麻木 肌肉無力 肢端襪套樣感覺喪失 26 四 胃腸道癥狀 是本病最早和最常見的癥狀 如惡心 嘔吐 食欲不振 上腹不適 口腔有尿臭味 消化道出血等 五 皮膚癥狀 皮膚騷癢 面部膚色加深萎黃和輕度浮腫 27 六 腎性骨營養(yǎng)不良 表現(xiàn) 骨酸痛 行走不便 包括 纖維性骨炎 尿毒癥性骨軟化癥 骨質(zhì)疏松癥 骨硬化癥 原因 繼發(fā)性甲旁亢 1 25 OH 2 D3 營養(yǎng)不良 鋁中毒 鐵負荷過重 診斷 需依靠X線檢查和骨活檢 28 七 內(nèi)分泌失調(diào) A 促紅細胞生成素 EPO 生成減少 導致腎性貧血 B 1 25 OH D3合成減少 導致腎性骨病 八 易于并發(fā)感染如肺部感染 尿路感染等 29 九 代謝失調(diào)及其他 1 體溫過低2 碳水化合物代謝異常3 高尿酸血癥4 脂代謝異常 輔助檢查 血常規(guī)檢查 尿常規(guī)檢查 腎功能檢查 血生化檢查 超 31 治療 一 治療基礎疾病 糾正使腎衰竭惡化的因素 32 二 延緩慢性腎衰竭的進展 一 飲食治療1 優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食 50ml min時開始 GFR10 20ml min時 0 6g kg 20ml min 5g 5ml min 20g2 高熱量 125 6J kg 30KCal kg 33 低鈉飲食 有水腫 高血壓和少尿者低磷飲食 600mg d 二 必須氨基酸 EAA 或 酮酸治療EAA 0 1 0 2g kg d 34 三 控制全身性和 或 腎小球內(nèi)高壓首選ACEI ARB 四 其他 降血脂 降尿酸 中醫(yī)中藥治療 35 三 并發(fā)癥的治療 一 水電解質(zhì)失衡 1 水鈉平衡失調(diào)的治療a 血容量不足者 需補充水份和鈉鹽 b 血容量過多者 應限水 限鈉 同時用利尿劑 c 出現(xiàn)心衰或肺水腫者 需緊急血液透析 36 2 高鉀血癥的處理a 限制鉀的攝入 停用ACEI 糾正酸中毒等 b 增加鉀的排泄 利尿劑 吸附劑 c 當血鉀大于6 5mmol L時 需以下緊急處理 10 葡萄糖酸鈣20ml 緩慢靜注 5 碳酸氫鈉100ml靜滴 50 葡萄糖溶液50 100ml 胰島素6 12u 靜滴 經(jīng)上述處理無效者 應緊急血液透析 37 3 酸中毒的治療輕度酸中毒者 口服小蘇打片1 2gtid COCP 13 5mmol L時 應靜脈補堿 同時靜注10 葡萄糖酸鈣防止發(fā)生低鈣抽搐 38 4 低鈣高磷腎性骨營養(yǎng)不良 低磷飲食應用磷結合劑 如碳酸鈣 氫氧化鋁凝膠 補鈣 碳酸鈣 活性維生素D 碳酸鈣2gtid 補鈣 結合磷促進磷排泄 活性維生素D 羅鈣全 0 5ugqd 甲狀旁腺次全切除術 39 二 心血管和肺并發(fā)癥 高血壓的治療 限制水鈉攝入 利尿 降壓藥 心衰的治療 同一般心衰治療 必要時血液透析或腹膜透析超濾除水 尿毒癥心包炎 肺炎 積極透析qd 40 三 貧血治療 1 輸血2 EPO 80 120U kg 分3次 W 增加25U kg3 鐵劑 如右旋糖酐鐵 口服或肌注4 葉酸5 維生素B12目標 Hb 110 120g L 或HCT 0 33 0 36 然后減量維持 41 四 感染 五 神經(jīng)精神和肌肉系統(tǒng)癥狀 充分透析 護理診斷與醫(yī)護合作性問題 1 焦慮與社會經(jīng)濟狀況變化 情景危機等有關2 有皮膚完整性受損的危險與汗腺分泌減少 瘙癢 凝血異常等有關3 有感染的危險與機體免疫力下降 白細胞功能異常有關 4 營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量與惡心 嘔吐 食欲不