老年綜合評(píng)估的概念、臨床應(yīng)用及進(jìn)展.doc

老年綜合評(píng)估的概念、臨床應(yīng)用及進(jìn)展李琦綜述 張納新審校摘要：老年綜合評(píng)估( CGA) 是近年來(lái)新興的老年醫(yī)學(xué)中極為重要的基本概念，圍繞老年人的生活能力，全面收集關(guān)于老人軀體、精神疾病和社會(huì)需求的信息，通過(guò)改善和維護(hù)老人自我照顧能力，使老人長(zhǎng)期在社區(qū)或居家生活獲得最高的幸福和滿足感。CGA已經(jīng)成為老年醫(yī)學(xué)實(shí)踐中不可缺少的工具之一，據(jù)此提出維持或改善功能狀態(tài)的處理方法，最大限度地提高或維持老年人的生活質(zhì)量。本文將就CGA 的概念、臨床應(yīng)用及研究進(jìn)展作一綜述，為CGA在臨床的應(yīng)用提供客觀的理論依據(jù)。逐漸隨著年齡的增長(zhǎng)和衰老的發(fā)生，老年人常有多種慢性疾病共存，加之各種生理功能逐漸下降的發(fā)生，可以造成不同程度的功能喪失，甚至致殘從而嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。老年綜合評(píng)估(comprehensive geriatric assessment, CGA) 是老年醫(yī)學(xué)中極為重要的基本概念，圍繞老年人的生活能力，全面收集關(guān)于老人軀體、精神疾病和社會(huì)需求的信息，通過(guò)改善和維護(hù)老人自我照顧能力，使老人長(zhǎng)期在社區(qū)或居家生活獲得最高的幸福和滿足感。它與一般的專(zhuān)科評(píng)估顯著不同的特點(diǎn)在于: 以改善并維持自我生活照顧能力為最終目的; 通常需要多個(gè)臨床學(xué)科醫(yī)師參與; 評(píng)估的主要內(nèi)容為篩查影響老人疾病預(yù)后和增加死亡率的老年綜合征。自我照顧能力是老年人獨(dú)立生活，實(shí)現(xiàn)其社會(huì)功能的基本保證。增齡帶來(lái)的身體功能退化，以及復(fù)雜的臨床疾病背景是老年人自我照顧能力下降的主要原因。此時(shí)，通過(guò)應(yīng)用CGA 可以幫助臨床醫(yī)生找出老年人潛在的多種臨床問(wèn)題，因而CGA 成為老年醫(yī)學(xué)研究、教學(xué)與實(shí)踐中必不可少的工具1。CGA在國(guó)外已得到廣泛應(yīng)用，但是在國(guó)內(nèi)無(wú)論是醫(yī)務(wù)工作者還是患者及家屬群體中，CGA的知曉率還不普及，熟練應(yīng)用更較少。本文將就CGA 的臨床應(yīng)用及研究進(jìn)展作一綜述。1 CGA 的對(duì)象和主要內(nèi)容：CGA的目標(biāo)人群：有多種慢性疾病，多種老年問(wèn)題或老年綜合征，伴有不同程度的功能損害，能通過(guò)CGA和干預(yù)而獲益的衰弱老年患者；而健康老人或嚴(yán)重疾病的患者（如疾病晚期、嚴(yán)重癡呆、完全功能喪失）不適合做CGA。CGA的主要內(nèi)容：包括全面的醫(yī)療評(píng)估、軀體功能評(píng)估、認(rèn)知和心理功能評(píng)估，以及社會(huì)/環(huán)境因素評(píng)估四個(gè)方面2。通過(guò)文獻(xiàn)檢索，國(guó)外對(duì)CGA的研究有著大量的文獻(xiàn)報(bào)道涉及方面眾多，而國(guó)內(nèi)則只有3篇文章應(yīng)用了CGA進(jìn)行評(píng)估，可見(jiàn)CGA在我國(guó)的應(yīng)用正處在起步階段，有著廣闊的臨床應(yīng)用領(lǐng)域等著臨床醫(yī)師去發(fā)掘。2 CGA 的臨床應(yīng)用進(jìn)展CGA 臨床應(yīng)用數(shù)十年來(lái)，已產(chǎn)生了豐富的臨床證據(jù)，針對(duì)自我照顧能力不同的老年人群，具有不同的效果。Warren 第一個(gè)在大型綜合性慢病醫(yī)院中使用CGA，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果為患者制定相應(yīng)的治療策略，通過(guò)干預(yù)，使大部分長(zhǎng)期住院的患者得以出院。CGA 的有效性由此得到初步證實(shí)。由于內(nèi)容繁多，臨床應(yīng)用受到限制。但如僅對(duì)患有多種疾病的虛弱老年患者進(jìn)行CGA，則獲益最多。因此目前CGA 的主要評(píng)估對(duì)象限制在衰弱老年患者中。雖然不同的臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)間內(nèi)容略有不同，但主要評(píng)估的內(nèi)容基本一致。目前尚沒(méi)有全球標(biāo)準(zhǔn)化CGA的相關(guān)共識(shí)或指南。2. 1 老年患者應(yīng)用CGA對(duì)疾病診斷的影響CGA 目前是歐美日等老年化國(guó)家老年門(mén)診常規(guī)手段，用于篩查多種老年臨床問(wèn)題。門(mén)診CGA均以問(wèn)卷形式出現(xiàn)。Sumi等3在日本京都醫(yī)院對(duì)309 個(gè)門(mén)診病人應(yīng)用CGA 進(jìn)行評(píng)估( 包括認(rèn)知損害、抑郁癥、ADL、聽(tīng)力和視力的損害的自我評(píng)估等) ，其中2 /3 的病人檢出有認(rèn)知障礙，結(jié)果顯示使用CGA 可以有效發(fā)現(xiàn)門(mén)診老年病人感覺(jué)機(jī)能受損和抑郁癥，對(duì)認(rèn)知功能損害的檢出也很有效。在社區(qū)進(jìn)行CGA 可以充分利用、協(xié)調(diào)社區(qū)內(nèi)的資源來(lái)滿足老年人的各種保健需求，減少醫(yī)療費(fèi)用、改善并維持老年人健康功能水平。CGA 有助于早期識(shí)別和治療社區(qū)老人老年綜合征( 包括癡呆、抑郁癥、譫妄、失眠、尿失禁、跌倒、骨質(zhì)疏松、語(yǔ)言障礙、功能依賴、忽視和虐待、持續(xù)性眩暈和視力障礙等) 的發(fā)病情況，提高老人生存率和生活質(zhì)量。Teiji 等4比較韓國(guó)洪川238名60 歲以上老年人和日本京都411名65歲以上老年人。與日本老年人相比，韓國(guó)老人ADL無(wú)差別外，但I(xiàn)ADLs相對(duì)較差; 抑郁癥患病率相對(duì)較高; QOL分值低; 糖耐量降低更普遍; 作者認(rèn)為這些差異是由社會(huì)心理因素引起的。對(duì)于多種慢性疾病的評(píng)估作用是有目共睹的，在急診工作中也是如此，但是的評(píng)估是一個(gè)非常費(fèi)時(shí)的程序。一種改良的被瑞士日內(nèi)瓦大學(xué)附屬醫(yī)院的醫(yī)生們發(fā)明出來(lái)，他們就CGA在急診工作中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行了非常有益的嘗試。在他們的臨床工作中反復(fù)證實(shí)：改良的CGA可以幫助鑒別高風(fēng)險(xiǎn)的患者，使急診醫(yī)生制定更加合理的診療措施及改善從急診出院患者的預(yù)后，而不僅僅只是看到患者的年齡這么簡(jiǎn)單的評(píng)估5。 2.2 老年患者應(yīng)用CGA對(duì)疾病治療決策的影響Harari 等6為了評(píng)估老年急癥住院病人用CGA 與老年干預(yù)之間的作用。對(duì)95 名70 歲以上的急癥住院老年病人進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性研究，根據(jù)CGA 篩選結(jié)果分別分配到老年病房組和常規(guī)護(hù)理組，結(jié)果顯示CGA 對(duì)老年急癥住院患者的篩選可導(dǎo)致早期的老年病學(xué)干預(yù)，改善臨床療效。但CGA 在老年住院患者中應(yīng)用的方式( 由醫(yī)護(hù)或患者自答問(wèn)卷) ，適宜人群( 急性期患者是否適宜) ，遠(yuǎn)期效益( 延長(zhǎng)居家生活時(shí)間，降低住院日及再入院率)等方面目前均缺乏大型前瞻性臨床研究來(lái)證實(shí)。對(duì)各級(jí)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、綜合醫(yī)院老年病房而言，CGA 重要意義在于通過(guò)對(duì)多器官功能的評(píng)估，發(fā)現(xiàn)潛在的臨床問(wèn)題，并根據(jù)不同的功能狀態(tài)將老人進(jìn)行分級(jí)管理，將功能狀態(tài)相對(duì)良好老人的主要醫(yī)療場(chǎng)所設(shè)定為社區(qū)，從而降低他們?cè)诰C合性醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用，減少老年人院內(nèi)感染的機(jī)會(huì)。近年來(lái)CGA在腫瘤方面的應(yīng)用成為其在臨床研究的熱點(diǎn)。由于腫瘤的異質(zhì)性造成了治療決策的困難，來(lái)自法國(guó)的一項(xiàng)研究7包括了2007年1月份至2008年12月份為期兩年的161名患者（57名男性，中位年齡82.4歲）接受了老年醫(yī)學(xué)家的全面評(píng)估。大多數(shù)患者（134/161）進(jìn)行了一線治療，其中86人出現(xiàn)了轉(zhuǎn)移（53%）；75例患者出現(xiàn)了嚴(yán)重治療并發(fā)癥（CIRS-G標(biāo)準(zhǔn)3-4級(jí)），日常生活功能缺失在52名患者中出現(xiàn)，43名患者伴有認(rèn)知障礙；營(yíng)養(yǎng)不良在104（65%）人中出現(xiàn)，39人抑郁。在腫瘤學(xué)家的眼中，僅僅29人治療不需調(diào)整，而79名患者（49%）由于老年病學(xué)家的參與而更改了治療方案，包括延緩治療時(shí)機(jī)和降低治療強(qiáng)度。事實(shí)證明，更改治療方案者有更低的治療副作用（23/34, p0.01）和ADL減低情況(19/34, p0.01)，具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在這項(xiàng)研究中確實(shí)影響了腫瘤患者的治療決策。同樣是來(lái)自法國(guó)的關(guān)于腫瘤患者治療決策的更大樣本的研究也提示了相似的結(jié)果：ADL評(píng)分和營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)為代表的CGA影響了多數(shù)患者的治療決策和預(yù)后。8 來(lái)自意大利的一項(xiàng)研究，提示醫(yī)學(xué)家們正在使用CGA對(duì)老年患者的多重用藥進(jìn)行干預(yù)9。老年患者因?yàn)橥瑫r(shí)存在多種疾病，所使用的藥物種類(lèi)也是很多的，藥物之間的相互作用及不良反應(yīng)發(fā)生率隨之上升。該項(xiàng)研究已經(jīng)顯示CGA可以有效的降低處方藥的種類(lèi)及停止使用不必要的、不適宜的藥物；同時(shí)幫助老年病學(xué)家們確定優(yōu)先需要治療的疾病種類(lèi)和優(yōu)先選擇的藥物，獲得較好的藥理學(xué)效果，在決策的同時(shí)需要考慮患者的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)背景。23老年患者應(yīng)用CGA對(duì)預(yù)后的影響B(tài)urns 等10對(duì)128個(gè)65歲以上老年人為期2年的隨機(jī)臨床試驗(yàn)顯示以CGA 為核心的長(zhǎng)期多學(xué)科管理，可改善門(mén)診患者健康理念、減少就診次數(shù)、改善患者IADL、社會(huì)活動(dòng)能力、抑郁評(píng)分、生活滿意度和微小精神狀態(tài)評(píng)分等。一個(gè)一年的回顧性研究11觀察了262個(gè)年齡在65 歲以上的癡呆老年病人死亡率，發(fā)現(xiàn)MPI值與1、6、12個(gè)月的死亡率呈正相關(guān)。通過(guò)CGA 結(jié)果計(jì)算的MPI，可以把住院癡呆老年病人準(zhǔn)確地區(qū)分為短期死亡危險(xiǎn)和遠(yuǎn)期死亡危險(xiǎn)兩個(gè)組，這一方法為評(píng)估住院癡呆老人的預(yù)后提供了客觀準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。上述證據(jù)均來(lái)自長(zhǎng)期住院慢性病患者。但綜合性醫(yī)院的大部分老年患者處于急性期，為進(jìn)一步探索CGA 在縮短住院時(shí)間、恢復(fù)老年人功能狀態(tài)方面的優(yōu)勢(shì)，目前老年病學(xué)家正在嘗試如何對(duì)急性期的老年患者用CGA 進(jìn)行干預(yù)。一項(xiàng)芬蘭的大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究顯示：781名年齡在75歲以上患者群伴有運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾?。ü趋兰∪馓弁葱约膊。?，其中實(shí)驗(yàn)組404人對(duì)照組377人，他們分別來(lái)自研究中心、社區(qū)和醫(yī)療輔助機(jī)構(gòu)。應(yīng)用CGA干預(yù)后隨訪2年，分別在隨訪1年和2年時(shí)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)能力的評(píng)估。結(jié)果是：實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者的運(yùn)動(dòng)能力有顯著差別。提示我們，整體評(píng)估和個(gè)體化的干預(yù)措施確實(shí)改善患者的運(yùn)動(dòng)能力，推動(dòng)高齡患者的健康，減緩高齡患者的失能進(jìn)程12。2.4 CGA 與其他疾病轉(zhuǎn)歸Pilotto 等13，14分別統(tǒng)計(jì)了CGA與老年消化道出血( 36 名65 歲以上) 和慢性心衰患者( 376 名65 歲以上) 預(yù)后的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)在CGA 的基礎(chǔ)上計(jì)算出MPI( MPI) 值( 有8 個(gè)方面，包括63 個(gè)條目，預(yù)測(cè)患者在1 年內(nèi)的死亡率) 越高，上消化道出血的老年病人2 年死亡率越高; 心衰病人的短期死亡率越高。3.我國(guó)CGA應(yīng)用現(xiàn)狀我國(guó)應(yīng)用CGA尚在起步階段，只有華西醫(yī)科大學(xué)的幾篇文獻(xiàn)報(bào)道，分別集中在糖尿病和高血壓的治療干預(yù)中。蒙張敏15等醫(yī)師應(yīng)用CGA篩查75歲以上2型糖尿病(type 2diabetes mellitus,T2DM)合并老年綜合征的情況,并觀察以甘精胰島素為基礎(chǔ)的治療方法對(duì)老年綜合征、血糖、低血糖事件、治療滿意度等的影響。應(yīng)用老年綜合評(píng)估中的日常生活能力、工具性日程生活能力、簡(jiǎn)易智能量表、老年抑郁量表、微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法,分別評(píng)估2005年12月2009年12月老年門(mén)診及病房住院的日常生活能力、認(rèn)知功能狀態(tài)、情緒障礙和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),對(duì)其合并功能障礙、癡呆、抑郁、營(yíng)養(yǎng)障礙、傷害性跌倒等老年綜合征的患病情況進(jìn)行橫斷面調(diào)查;篩選至少合并一種老年綜合征和一個(gè)其他合并疾病,血糖控制差、預(yù)期壽命有限的患者進(jìn)行以甘精胰島素為基礎(chǔ)的降糖治療,采用自身前后對(duì)照的方法了解對(duì)糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c,HbA1c)、低血糖事件、治療滿意度的影響,并觀察甘精胰島素治療方案對(duì)上述老年綜合征的影響。結(jié)果顯示132例老年門(mén)診及病房住院的75歲以上T2DM患者功能障礙者高達(dá)50.0%(66例),罹患包括輕度認(rèn)知功能障礙在內(nèi)的癡呆比例為39.4%(52例);合并抑郁癥28.0%(37例);營(yíng)養(yǎng)失衡30.0%(39例)。33例患者符合甘精胰島素治療納入標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)過(guò)2年的隨訪發(fā)現(xiàn),以甘精胰島素為基礎(chǔ)的治療方案在適當(dāng)降低HbA1c水平時(shí),不增加老年綜合征的患病率,但可以減少胰島素多次皮下注射的次數(shù),降低低血糖事件發(fā)生次數(shù)(由1.58次/例降為0.81次/例),提高患者治療滿意度。結(jié)論是75歲以上T2DM患者合并老年綜合征的比例高,老年綜合評(píng)估能及時(shí)發(fā)現(xiàn)老年綜合征;以甘精胰島素為基礎(chǔ)的治療方案不增加老年綜合征的發(fā)生,并能顯著降低低血糖事件數(shù)、改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、提高患者對(duì)治療的滿意度。同樣在這個(gè)醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行了CGA對(duì)高血壓患者的評(píng)估16。結(jié)果單純高血壓病老年患者在日常生活能力、認(rèn)知、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、睡眠、步態(tài)及平衡功能等方面與非高血壓對(duì)照組人群比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05);高血壓合并一項(xiàng)及兩項(xiàng)其他慢性疾病(2型糖尿病、冠心病)患者在日常生活能力、睡眠、抑郁方面與非高血壓對(duì)照組比較亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論是高血壓病患者機(jī)體功能和生活質(zhì)量顯著降低,合并其他慢性疾病可以使生活質(zhì)量進(jìn)一步下降。4.CGA的優(yōu)勢(shì)和局限性CGA的應(yīng)用改變了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的某些觀點(diǎn)，有著其無(wú)法替代的地位和優(yōu)勢(shì)。CGA對(duì)老年人醫(yī)學(xué)、心理和功能等多項(xiàng)目、多維度進(jìn)行鑒定的診斷過(guò)程，已經(jīng)成為老年醫(yī)學(xué)實(shí)踐中不可缺少的工具之一，據(jù)此提出維持或改善功能狀態(tài)的處理方法，最大限度地提高或維持老年人的生活質(zhì)量。CGA包括范圍廣，涉及疾病評(píng)估和管理、疾病評(píng)估、社會(huì)支持與經(jīng)濟(jì)情況，各方面相互關(guān)聯(lián)緊密。全面的疾病評(píng)估和管理是CGA的重要內(nèi)容：與傳統(tǒng)的內(nèi)科診治過(guò)程不同，CGA除了評(píng)估高血壓、糖尿病、冠心病等老年慢性疾病的程度，更注重老年問(wèn)題/綜合征的篩查（如記憶障礙、視力和聽(tīng)力下降、牙齒脫落、營(yíng)養(yǎng)不良、骨質(zhì)疏松與跌倒骨折、疼痛和尿便失禁等），而這些問(wèn)題常被誤解為“正常衰老現(xiàn)象”未得到應(yīng)有的處理。另外，多重用藥管理在CGA中不可或缺。在傳統(tǒng)的醫(yī)療模式中，老年患者常輾轉(zhuǎn)多個(gè)專(zhuān)科就診，普遍存在的問(wèn)題是該用的藥未用，該停的藥未停，“處方瀑布”，引起藥物副作用。全面的功能評(píng)估是CGA的基石：及時(shí)發(fā)現(xiàn)老年問(wèn)題，并進(jìn)行預(yù)防，內(nèi)容見(jiàn)下表。例如有平衡和步態(tài)障礙者有跌倒骨折的風(fēng)險(xiǎn)；生活不能自理者如得不到支持和幫助，其健康情況會(huì)持續(xù)惡化；癡呆的早期診療可延緩疾病進(jìn)展。下降的視力和聽(tīng)力得不到糾正會(huì)使老年人行為退縮，脫離社會(huì)。 此外，社會(huì)支持系統(tǒng)和經(jīng)濟(jì)情況對(duì)衰弱多病的老年患者很重要。了解患者的居家環(huán)境及經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)、照料者的負(fù)擔(dān)情況，評(píng)估患者居家環(huán)境的活動(dòng)安全性，制定合理可行的綜合干預(yù)措施，明確可以照顧和幫助老年患者的人員等。 也有醫(yī)學(xué)家對(duì)CGA的必要性和可行性提出質(zhì)疑17體現(xiàn)在如下幾個(gè)方面：CGA的實(shí)施者和場(chǎng)所：鑒于CGA涉及的內(nèi)容寬廣和繁雜，在臨床實(shí)踐中，由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（包括老年科醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、臨床藥師、語(yǔ)言治療師、臨床心理師、社會(huì)工作者及護(hù)士等）在門(mén)診、住院部或老人院完成，往往不能由一名醫(yī)師完成；如果可由一名老年科醫(yī)生分步進(jìn)行，在初次就診時(shí)先處理關(guān)鍵問(wèn)題并給出重要的建議，在隨后的就診中再完善其它的篩查評(píng)估，必要時(shí)請(qǐng)護(hù)士、社會(huì)工作者以及其他專(zhuān)科的醫(yī)生如骨科、內(nèi)分泌科、康復(fù)理療科等參與評(píng)估和治療干預(yù)，那么治療評(píng)估的時(shí)間就會(huì)非常長(zhǎng)，而對(duì)于團(tuán)隊(duì)的要求就會(huì)非常高，其可行性就必定會(huì)受到質(zhì)疑。雖然目前已充分認(rèn)識(shí)到CGA 對(duì)老年腫瘤的治療意義，但評(píng)估量表繁雜、冗長(zhǎng)，需要花費(fèi)時(shí)間較久，因此是否所有的老年腫瘤患者均需行CGA，還需研究。需要做更多的工作來(lái)簡(jiǎn)化評(píng)估過(guò)程，使其更加合理，并尋找適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)應(yīng)用于老年患者。在國(guó)外，CGA 已經(jīng)在醫(yī)院、社區(qū)得到廣泛的應(yīng)用，也建立了許多CGA 的評(píng)估量表，但對(duì)具體評(píng)估的內(nèi)容目前尚無(wú)統(tǒng)一的共識(shí)，各家研究機(jī)構(gòu)采用量表的異質(zhì)性使得不同研究結(jié)果之間無(wú)法進(jìn)行比較，標(biāo)準(zhǔn)化CGA 的確定是保證解決這一問(wèn)題的方法之一，但目前還需要大量證據(jù)。而目前國(guó)內(nèi)以醫(yī)院為基礎(chǔ)的CGA 的工作開(kāi)展非常有限，因此借鑒國(guó)外的研究成果和經(jīng)驗(yàn)，制定適合本國(guó)的量表，使其廣泛應(yīng)用于醫(yī)院和社區(qū)老年保健醫(yī)療中并發(fā)揮其作用，是今后這一領(lǐng)域研究的趨勢(shì)。綜上所述，CGA 從誕生之初其優(yōu)勢(shì)非常明顯: 針對(duì)慢性疾病的康復(fù)期，以功能為導(dǎo)向?qū)夏耆诉M(jìn)行全面評(píng)估，能提高診斷的準(zhǔn)確性，指導(dǎo)治療和維持健康的干預(yù)方式，向老年人推薦最佳的護(hù)理環(huán)境，預(yù)測(cè)疾病的轉(zhuǎn)歸，為提高老年人的生活質(zhì)量提供科學(xué)依據(jù)。但CGA量表的統(tǒng)一化和本土化的進(jìn)程尚需廣大的臨床醫(yī)師不懈的努力和推廣。 參考文獻(xiàn)1.王德文，蔡和利. 老年人健康功能的多維評(píng)價(jià)方法J. 福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)( 社會(huì)科學(xué)版) ，2001; 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