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腦外傷的早期康復(fù) 作者：張通趙軍公維軍腦外傷 是指頭顱和腦受到外來暴力打擊所遭受的損傷， 常合并其他部位的外傷如頭面部外傷、骨折、胸腹部外傷等。 隨著交通、建筑、體育等事業(yè)的發(fā)展， 腦外傷 發(fā)生率和因 腦外傷 而致殘致死的傷員也逐年增加，而自然災(zāi)害或戰(zhàn)爭所造成的突發(fā)性腦損傷常常表現(xiàn)為發(fā)病集中、程度嚴重、死亡率高等特點。腦外傷的治療包括兩個重要方面：第一，搶救生命，防治併發(fā)癥；第二：康復(fù)治療，提高功能。 一、腦外傷的常見原因 損傷原因為暴力直接或間接作用于頭部：平時常見于交通事故、工傷、跌倒或墜落、體育運動、自然災(zāi)害如地震等；戰(zhàn)時見于爆炸形成的高壓氣浪沖擊，工事或建筑物倒塌及火器、利器傷等。 二、腦外傷的分類 1、根據(jù)損傷的性質(zhì)分為閉合性和開放性兩種。閉合性損傷顱腦：頭皮可有破裂，顱骨可有骨折，但腦組織不與外界相通。開放性顱腦損傷：頭皮、顱骨、硬腦膜均有破裂，腦組織和外界相通。 2、根據(jù)損傷的嚴重程度分為輕、中、重和特重型。輕度損傷者傷后昏迷在半小時以內(nèi)，僅有短暫腦功能障礙而無器質(zhì)性改變；中度損傷者有腦器質(zhì)性損傷，昏迷在12小時以內(nèi)，可有偏癱、失語等癥狀；重度損傷者昏迷在12小時以上，神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征明顯；特重型損傷者可出現(xiàn)生命危險甚至死亡。 三、腦外傷的發(fā)病機制 可分為原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷兩種。原發(fā)性腦損傷包括腦挫裂傷、硬膜下或硬膜外血腫、顱內(nèi)血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、彌漫性軸索損傷等；繼發(fā)性腦損傷包括腦組織缺血缺氧、腦水腫、腦疝、腦積水、癲癇等。 四、腦外傷的臨床表現(xiàn) 顱腦外傷的臨床癥狀表現(xiàn)是由受傷的輕重程度決定的，輕微顱腦外傷可僅有頭皮血腫，重的腦外傷的癥狀可出現(xiàn)以下表現(xiàn)：頭痛、惡心、嘔吐，頭痛呈持續(xù)性脹痛，嘔吐一般為噴射性嘔吐。意識障礙，由輕至重可分為嗜睡、昏睡、淺昏迷、昏迷、深昏迷。生命體征改變 ,體溫、呼吸、脈搏、血壓可以反應(yīng)顱腦損傷的程度。其他表現(xiàn)如頭暈?zāi)垦！⒍Q。記憶力減退、注意力難以集中、易疲勞、智能減退、失眠等也是很常見的。自主神經(jīng)功能失調(diào)的表現(xiàn)為心悸、血壓波動、多汗、月經(jīng)失調(diào)、性功能障礙等。 五、腦外傷后的功能障礙 腦外傷后既有局灶性癥狀，如偏癱、失語等，又有全面性腦功能障礙，如昏迷、認知障礙等。由于腦損傷的方式復(fù)雜多樣，所以導(dǎo)致的功能障礙也是復(fù)雜多樣，這就要求對這些功能障礙進行詳細的功能評價，才能制訂出有針對性的康復(fù)治療方案，使腦外傷病人得到最大限度的恢復(fù)。常見的功能障礙有： 1、意識障礙： 昏迷的主要表現(xiàn)是不能與人進行交流，不能說話、不能遵從指令。腦外傷持續(xù)昏迷 1年以上才能達到持續(xù)植物狀態(tài)的標(biāo)準，所以對腦外傷昏迷的病人，不要輕易放棄康復(fù)治療?；杳試乐爻潭扰R床一般用GCS量表來評定，小于8分可確定昏迷。 2、認知障礙： 腦外傷后認知障礙比較常見，表現(xiàn)為學(xué)習(xí)、記憶、計算等，有些表現(xiàn)為注意力不集中、不認人認路、處理事情的能力減退等障礙。 3、行為障礙： 腦損傷的行為異常表現(xiàn)為精神障礙、淡漠、性欲亢進、情緒異常等。 4、感覺障礙： 包括痛溫覺、觸覺、關(guān)節(jié)位置覺、運動覺、平衡覺等障礙，其中關(guān)節(jié)位置覺、運動覺、平衡覺影響運動功能的恢復(fù)。 5、運動功能障礙: 運動功能障礙是腦外傷的主要功能障礙，也是影響病人日常生活能力、生活質(zhì)量的主要障礙。主要有偏癱、肌力弱、肌肉痙攣、平衡障礙、共濟失調(diào)、不自主運動等。 6、失語癥： 主要表現(xiàn)為患者與人不能正常交流，患者的聽理解障礙、表達困難、閱讀和書寫障礙等。 7、吞咽障礙： 吞咽障礙影響病人的進食和營養(yǎng)，進而影響患者的體力和功能恢復(fù)。嚴重吞咽障礙要經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)。 8、癲癇： 癲癇一般在外傷后的 3-6月開始出現(xiàn)，出現(xiàn)癲癇大發(fā)作時應(yīng)放平患者、頭向一側(cè)偏，用小毛巾墊牙防止牙咬傷舌頭和窒息。 9、大小便功能障礙 ：早期腦外傷患者經(jīng)常會出現(xiàn)大小便功能障礙。 五、腦外傷的早期救治 腦外傷病人要現(xiàn)場緊急治療，送醫(yī)院前讓病人平臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，防止嘔吐時食物吸入氣管而致窒息。不要捏人中或搖動頭部以求弄醒病人，這樣反會加重腦損傷和出血的程度。頭皮出血用紗布壓住即可。腦外傷有時伴有其他部位的外傷，如骨折、肝脾破裂等內(nèi)臟損傷，所以處理顱腦外傷時應(yīng)該格外注意。輕度腦外傷者要絕對臥床，并嚴密觀察病情變化，因腦水腫而有頭痛癥狀的可給脫水劑治療。中重度或特重型損傷，要急送醫(yī)院搶救治療。 急救時病人要平臥，頭盡量轉(zhuǎn)向一側(cè)，防止嘔吐物吸入氣管窒息。 不要搖晃頭部，容易加重出血。 六、 腦外傷的早期康復(fù)和護理 腦外傷的康復(fù)要貫徹始終，從受傷急性期到恢復(fù)期，甚至是終身康復(fù)。越早進行康復(fù)，將來的預(yù)后越好。腦外傷的康復(fù)包括臥床期的良肢位擺放、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、翻身、起坐、平衡訓(xùn)練、站立訓(xùn)練、步行訓(xùn)練等，還包括患者語言訓(xùn)練、認知訓(xùn)練、心理輔導(dǎo)等，還包括進食、穿衣、大小便護理、呼吸和皮膚管理等日常生活能力訓(xùn)練。 1、臥床階段的良肢位擺放 腦外傷早期常常要有一定的臥床時間，長期臥床會出現(xiàn)一定的肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬變形、骨質(zhì)疏松、坐起時頭暈（體位性低血壓）等癥狀，嚴重影響將來的功能恢復(fù)。床上臥位主要有仰臥位、健側(cè)臥位（健側(cè)肢體在下面）、患側(cè)臥位等。 健側(cè)臥位的正確姿勢 健側(cè)臥位是健側(cè)肢體處于下方的側(cè)臥位。病人的頭側(cè)放在枕頭上，軀干與床面保持近垂直?；紓?cè)上肢用枕頭墊起不使上肢處于內(nèi)收位，肩關(guān)節(jié)前伸角度最好稍大于 90度，上肢盡可能伸直，手指伸展開。同時用軟枕墊起處于上方的患側(cè)下肢，保持在屈髖、屈膝位，足部最好也墊在枕頭上，不能懸于軟枕的邊緣（圖1）。病人自己難以擺放健側(cè)臥位時，也可以由家屬幫助完成。 圖 1 患側(cè)臥位的正確姿勢 患側(cè)臥位時病人的患側(cè)肢體處于下方，這樣會有助于刺激、牽拉患側(cè)，減輕肢體的痙攣。病人頭稍前屈，軀干后傾，用枕頭或被子穩(wěn)固支撐后背，患側(cè)肩向前方伸展開、肘伸直、手心向上、手指伸展開。健側(cè)上肢則自然放于體側(cè)。患側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)伸展、微屈膝。健側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，可放在長軟枕上，這會有助于患側(cè)髖關(guān)節(jié)伸展。患側(cè)臥位有助于患肢伸展，可抑制痙攣，健側(cè)肢體可自由使用。 注意，一定要保持患側(cè)肩處于向前屈曲位（圖 2）。 圖 2 仰臥位的正確姿勢 病人頭枕于枕頭上，臉處于正中位，軀干平展，在患側(cè)肩胛骨下方放一個枕頭，使肩部上抬，并使肘部伸直、腕關(guān)節(jié)背伸、手指伸開。同時在患側(cè)的臀部至大腿下方墊放一個長軟枕，目的在防止患側(cè)髖關(guān)節(jié)外旋，髖關(guān)節(jié)長期外旋或向外固定后易導(dǎo)致在以后的步行中形成外旋步態(tài)?；紓?cè)下肢伸展，可在膝下放一小枕頭，形成膝關(guān)節(jié)屈曲（圖 3）。 圖 3 2、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練 對于臥床病人，應(yīng)進行維持和改善關(guān)節(jié)活動范圍的練習(xí)，這有利于保護關(guān)節(jié)功能，改善肌肉與軟組織的狀態(tài)，有助于誘發(fā)出主動運動，為日后的恢復(fù)打下基礎(chǔ)。 根據(jù)活動形式可分為完全被動活動、部分輔助主動活動和主動活動。一般是從被動活動方式漸發(fā)展至主動活動方式，從近端關(guān)節(jié)到遠端關(guān)節(jié)的順序訓(xùn)練。關(guān)節(jié)活動范圍練習(xí)可每天做 2次，每個關(guān)節(jié)10次左右。 肩部和肩胛骨的活動 腦外傷后常常出現(xiàn)肩痛、肩關(guān)節(jié)半脫位、肩手綜合征、活動受限等癥狀，正確的肩關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練是避免上述問題的前提。 揉肩運動 病人取患側(cè)在上的側(cè)臥位，活動者靠近病人的腹部坐下，穩(wěn)定住病人的軀干，一手放在病人的肩胛骨上，另一手放在胸大肌上，夾住肩胛部肌，用雙手做順時針的揉肩運動（圖 4）。偏癱病人常出現(xiàn)肩胛骨上提、旋轉(zhuǎn)、外展活動范圍受限。 圖 4 肩關(guān)節(jié)屈曲運動 活動者一手握住病人的腕部，另一手握住上臂，保持穩(wěn)定，向前上方抬起上肢至屈曲 90度至180度位，早期肌肉軟癱狀態(tài)時屈曲90度到129度即可，做至后半程時，注意肩胛骨的協(xié)同活動，再從肩屈曲位返回。（圖5）。 圖 5 肩關(guān)節(jié)外展運動 活動者一手握住病人前臂，另一手注意保護肩關(guān)節(jié)，向外側(cè)展開上肢，在軟癱時做至 90度即可。擬進一步外展時，需同時外旋上臂再外展至180度，肩痛時立即停止。必要時協(xié)助肩胛骨活動（圖8）。 圖 6 肘關(guān)節(jié)屈曲與伸展 將病人上肢稍離開體側(cè)，活動者一手握住病人肘關(guān)節(jié)上部，另一手握住手腕，將肘關(guān)節(jié)從伸展位活動至屈曲位，然后再從屈曲位活動至伸展位，要伸直腕關(guān)節(jié)（圖 7）。早期活動注意牽拉肘關(guān)節(jié)，能有效緩解后期常出現(xiàn)的關(guān)節(jié)屈曲攣縮。 圖 7 腕關(guān)節(jié)背伸 腦外傷病人手腕、手指多呈屈曲位，特別是拇指總是處于屈曲、內(nèi)收狀態(tài)，常握于患手拳心內(nèi)。病人取仰臥位，肩關(guān)節(jié)外展 90度、肘關(guān)節(jié)屈曲90度狀態(tài)下，活動者可用一只手握住病人的腕關(guān)節(jié)，另一只手將病人手指伸直，同時練習(xí)腕關(guān)節(jié)背伸（圖10）。長期處于掌屈位，不利于肢體的液體回流，易出現(xiàn)水腫、疼痛。 圖 8 手指關(guān)節(jié)的活動 病人取仰臥位，肩關(guān)節(jié)外展 90度、肘關(guān)節(jié)屈曲90度狀態(tài)下，活動者可用一只手握住病人的拇指指間關(guān)節(jié)及其根部，另一只手將其余四指伸直，練習(xí)拇指展開及其余四指的屈曲伸展，練習(xí)時也要背伸腕關(guān)節(jié)（圖9）。 圖 9 髖、膝關(guān)節(jié)屈曲 病人取仰臥位，活動者一手扶住病人腘窩下方，一手握住患側(cè)足跟，前臂抵住腳掌，使踝關(guān)節(jié)位于中立位，上抬腿，使髖、膝屈曲，成屈髖屈膝各 90度（圖10）。 圖 10 踝關(guān)節(jié)背屈 病人取仰臥位，下肢平放于床，活動者一手扶住病人踝關(guān)節(jié)上方，一手扶住床面，利用自己的前臂抵住病人的腳掌，將足壓向踝背屈方向，可以持續(xù)幾分鐘牽張狀態(tài)。這樣也就在練習(xí)踝背屈的同時，有效地牽張了跟腱（圖 11）。注意保護足弓。腦卒中后最易出現(xiàn)足下垂、內(nèi)翻攣縮，故多練習(xí)踝背屈，預(yù)防踝關(guān)節(jié)變形攣縮。 圖 11 3、翻身起坐訓(xùn)練 長期臥床會出現(xiàn)多種併發(fā)癥。及時翻身的主要目的是防止出現(xiàn)褥瘡。翻身方式可分為被動、輔助和主動的翻身。發(fā)病初期肢體無法活動的病人要每 2小時翻身1次方法用于，長期臥床的病人也要及時進行翻身。輔助和主動翻身練習(xí)的目的是盡量減少輔助量，使病人達到最大程度的自理。能主動完成翻身，是達到主動坐起的基礎(chǔ)部分。 從健側(cè)的輔助翻身坐起 令病人將健足插到患足下，輔助者立于健側(cè)床邊，一只手托住健側(cè)肩至后背部，另一只手握住患側(cè)膝關(guān)節(jié)側(cè)上方，用雙手扶住病人輔助轉(zhuǎn)身坐起，病人同時用健側(cè)上肢撐起上身，并且用健側(cè)腿將患側(cè)腿帶至床下呈床邊坐位（圖 12）。 圖 12 向健側(cè)的獨立翻身坐起 令病人將健足插到患足下 ,令病人翻身至半側(cè)臥位，用健腿將患腿移至床邊，垂下小腿，再用健側(cè)肘撐起上身，伸直上肢至床邊坐位（圖13）。 圖 13 向患側(cè)的輔助翻身坐起 首先將病人移至床邊，患側(cè)靠近床沿，將患膝屈曲，小腿垂在床邊外。令病人用健手支撐起上身至床邊坐位，輔助者輔助軀干抬起（圖 14）。 圖 14 向患側(cè)的獨立翻身坐起 令病人側(cè)移至床邊，將健腿插入患腿下，用健腿將患腿移至床邊外，使患膝呈屈曲狀，然后抬頭向患側(cè)旋轉(zhuǎn)并抬起身體，健手撐在患側(cè)成床上坐位，同時擺動健腿下床成床邊坐位。 4、坐位平衡訓(xùn)練 被動坐起：發(fā)病后早期初次坐起或長期臥床要坐起時，為避免產(chǎn)生體位性低血壓，應(yīng)采用逐漸增加角度的被動坐起的方法。可先將床頭搖起 15度至30度，休息3-5分鐘，逐漸加大角度，每次增加10度-15度，增加坐位時間5-10分鐘，爭取經(jīng)過2-3天的練習(xí)，在床上坐直達到90度位。當(dāng)病人可坐直90度并能保持30分鐘后，即可開始練習(xí)獨立坐位及轉(zhuǎn)移動作等。 如果病人在坐起的過程中出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、頭暈等癥狀時，應(yīng)立即恢復(fù)平臥位，然后再酌情調(diào)小坐起的角度，逐漸增加病人身體耐受力。要注意檢查練習(xí)前后的血壓和脈搏變化。 練習(xí)站起前最好具備以下條件，首先需要病人應(yīng)有穩(wěn)定的坐位；其次在病人身體向前傾時，病人的上半身及頭部能夠?qū)怪亓Χ３衷谏煺刮唬蛔詈蟛∪说捏y關(guān)節(jié)最好有 90度以上的屈曲活動范圍。 坐位保持 床上坐位：床上坐位時，病人的髖關(guān)節(jié)應(yīng)屈曲至直角，雙下肢及軀干伸直（可用枕頭疊起，幫助病人軀干呈伸直位），雙手叉握伸肘，將手與前臂放在胸前桌子上（圖 15）。 圖 15 椅坐位：椅坐位時，病人的頭、頸、軀干應(yīng)保持左右對稱，軀干伸直，髖、膝、踝關(guān)節(jié)保持 90度屈曲位，臀部坐在椅子后部，雙側(cè)臀部應(yīng)均等負重，小腿與地面垂直。要防止患肩下沉、后撤、髖外展、外旋、內(nèi)翻。 椅坐位的不良姿勢表現(xiàn)為頭、頸、軀干不對稱，患側(cè)下肢外展、外旋，足下垂、內(nèi)翻。雙側(cè)臀部負重不均。需要及時做出矯正。 坐位平衡訓(xùn)練 偏癱病人坐不穩(wěn)或者不能坐，主要是軀干控制及平衡能力下降所致，故需進行坐位平衡的練習(xí)。前提是要保證正確姿勢，通過不斷練習(xí)，逐漸提高軀干控制能力，并獲得良好的坐位平衡能力。方法是采取椅坐位或床邊作為，訓(xùn)練人員給予病人前后、左右及軀干旋轉(zhuǎn)的推力，訓(xùn)練病人的平衡能力。 5、站起訓(xùn)練 被動坐起：發(fā)病后早期初次坐起或長期臥床要坐起時，為避免產(chǎn)生體位性低血壓，應(yīng)采用逐漸增加角度的被動坐起的方法?？上葘⒋差^搖起 15度至30度，休息3-5分鐘，逐漸加大角度，每次增加10度-15度，增加坐位時間5-10分鐘，爭取經(jīng)過2-3天的練習(xí)，在床上坐直達到90度位。當(dāng)病人可坐直90度并能保持30分鐘后，即可開始練習(xí)獨立坐位及轉(zhuǎn)移動作等。 如果病人在坐起的過程中出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、頭暈等癥狀時，應(yīng)立即恢復(fù)平臥位，然后再酌情調(diào)小坐起的角度，逐漸增加病人身體耐受力。要注意檢查練習(xí)前后的血壓和脈搏變化。 練習(xí)站起前最好具備以下條件，首先需要病人應(yīng)有穩(wěn)定的坐位；其次在病人身體向前傾時，病人的上半身及頭部能夠?qū)怪亓Χ３衷谏煺刮?；最后病人的髖關(guān)節(jié)最好有 90度以上的屈曲活動范圍。 主動站起訓(xùn)練 病人淺坐位，雙腳平放地上同肩寬，雙手叉握，雙肘伸直向前夠，頭向前，病人在屈曲髖關(guān)節(jié)的同時身體向前傾，重心移至腳，雙膝稍過腳尖，雙腳及雙腿一起用力，伸展髖、膝關(guān)節(jié)而站起，然后挺胸、收臀、站直 (圖16)。 圖 16 輔助下站起 病人取坐位，雙手叉握，伸直肘關(guān)節(jié)，輔助者可站在病人的對面，活動者用自己與病人同樣的左膝關(guān)節(jié)固定病人的左膝部，雙手保持病人的雙肩，輔助病人身體前傾并抵住病人膝關(guān)節(jié)，輔助病人抬起身體 (圖17)。通過練習(xí)逐漸減少輔助量，直至病人可獨立完成。 圖 17 良好的站立姿勢 病人頭取中立位，雙肩、雙髖保持水平，軀干直立，髖、膝關(guān)節(jié)伸展，雙足分開 5-10厘米，雙側(cè)肢體要平均負重。 立位平衡的練習(xí) 初期要進行靜態(tài)站立練習(xí)，令病人雙腳平行放置，雙下肢均等負重，站穩(wěn)后可以給病人各向施加適當(dāng)外力，訓(xùn)練動態(tài)平衡能力，活動者站在病人患側(cè)，注意加以保護。 6、步行訓(xùn)練 步行練習(xí)包括邁步練習(xí)、使用手杖、助步器及腋拐的步行、使用矯形器的步行等。 腦外傷病人步行訓(xùn)練首先要做好心理準備，要能坐穩(wěn)、能站起及站穩(wěn)，同時患腿能邁步、重心轉(zhuǎn)移到患腿、患腿支撐、健腿跟上，才能完成一個步行周期。否則不急于過早下地走路；輔助者給以合理的幫助。早期應(yīng)在平衡杠內(nèi)步行，逐漸過度到平地步行訓(xùn)練。 平行杠內(nèi)步行練習(xí)多采用 3點步行方式。平行杠高度調(diào)成與病人的骨盆高度相同。步行中由健側(cè)上肢、健側(cè)下肢和患側(cè)下肢交替移動、支撐體重，其順序為：平行杠內(nèi)站立健側(cè)上肢扶杠伸出健側(cè)手向前握平行杠將重心移向健側(cè)向前邁出患側(cè)下肢（這個過程中由健側(cè)上、下肢負重）健側(cè)上肢和患側(cè)下肢支撐體重向前邁出健側(cè)下肢（圖18）。 圖 18 平行杠內(nèi)患肢負重和邁步練習(xí) 利用平行杠進行站立負重練習(xí)。病人可用健手扶住平行杠，站在平行杠內(nèi)，輔助者可在病人的患側(cè)予以輔助，主要是輔助穩(wěn)住病人的膝關(guān)節(jié)。也可以在站立的對面放一較大穿衣鏡，有利于病人自己觀察姿勢，及時糾正立姿（圖 19）。重點練習(xí)患側(cè)負重，改善關(guān)節(jié)的控制能力。 圖 19 平地步行練習(xí) 病人取立位，活動者站在病人的背后，用一只手握住病人的患側(cè)髖關(guān)節(jié)，另一只手握住病人的另一側(cè)肩關(guān)節(jié)，協(xié)助軀干扭動。病人首先邁出患側(cè)下肢，活動者協(xié)助病人骨盆旋轉(zhuǎn)及重心移動，病人再邁出健側(cè)下肢（圖 20）。 圖 20 7、語言和交流能力訓(xùn)練 對有失語的病人，在沒有進行詳細的失語癥評價之前，應(yīng)多跟病人交流，讓病人得到聽、說、讀、寫的訓(xùn)練。對完全不能口語表達的病人，可用交流板與病人交流，交流板上應(yīng)畫上日常生活中常用的物品、動作、親屬等，讓病人用是、不是，或點頭、搖頭的方式回答問題。 8、呼吸道和皮膚管理 長期臥床的病人痰不易咳出，容易出現(xiàn)墜積性肺炎，除定時翻身改變體位外，拍背、痰液的體位引流有助于排痰，方法是病人取側(cè)臥位或俯臥位，去掉枕頭，使頭部略低于背部，護理人員用手掌快速拍打患者背部，從肺底部到氣管、口腔的方向連續(xù)拍打幾分鐘，利于痰液咳出。有條件的可以使用霧化吸入的方法稀釋痰液。同時多飲水、多吃水果也能使痰液不過于粘稠。 皮膚護理是腦外傷長期臥床病人的重要內(nèi)容，褥瘡是局部皮膚長期受壓導(dǎo)致皮膚缺血、壞死、潰爛，多發(fā)生在體表骨性標(biāo)志突出的位置，如骶尾部、髂部、腳后跟、外踝等