腮腺良性腫瘤的手術(shù)治療

腮腺良性腫瘤 廣州市耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)院莫濤 一 定義與病因腮腺腫瘤 來(lái)源于腮腺腺體或腺管上皮細(xì)胞的腫瘤 病因具體不詳 目前認(rèn)為與下列因素有關(guān) 1 感染 細(xì)菌 病毒2 遺傳因素3 環(huán)境因素 二 腮腺腫瘤的概論及分類(lèi) 腮腺腫瘤是一種比較常見(jiàn)的疾病 其中良性腫瘤約占75 惡性腫瘤約占25 左右其中部分會(huì)發(fā)生惡變良性腫瘤腮腺混合瘤 多形性腺瘤 腺淋巴瘤 嗜酸性腺瘤 血管瘤 神經(jīng)鞘膜瘤生長(zhǎng)緩慢 惡性腫瘤生長(zhǎng)較快 當(dāng)原本生長(zhǎng)緩慢或無(wú)明顯生長(zhǎng)的腫瘤突然生長(zhǎng)加快時(shí) 要考慮良性腫瘤惡變可能惡性腫瘤 以黏液表皮樣癌 腺樣囊性癌 惡性混合瘤和腺癌常見(jiàn) 三 解剖結(jié)構(gòu)1 腮腺咬肌區(qū)指腮腺和咬肌所在的下頜支外面和下頜后窩 界限 上界 顴弓與外耳道下界 下頜骨下緣平面前界 咬肌前緣后界 乳突和胸鎖乳突肌上部的前緣內(nèi)容 腮腺 咬肌 相關(guān)的血管 神經(jīng) 形態(tài) 不規(guī)則楔形 分淺 深部 淺部 倒置三角形 位于咬肌后份淺面 深部 位于下頜后窩內(nèi)及下頜支深面 向內(nèi)深至咽側(cè)壁 2 腮腺管 parotidduct腮腺淺部前緣發(fā)出 顴弓下1 5cm橫越咬肌表面 咬肌前緣 穿頰脂體 頰肌 開(kāi)口于 平上頜第二磨牙 頰粘膜上的腮腺乳頭 3 穿經(jīng)腮腺的結(jié)構(gòu)3 1縱行的有 頸外動(dòng)脈 下頜后靜脈 顳淺動(dòng)脈 顳淺靜脈及耳顳神經(jīng) 3 2橫行的有 上頜動(dòng)脈 上頜靜脈 面橫動(dòng)脈及靜脈 面神經(jīng)分支 四 臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn) 五 美國(guó)抗癌聯(lián)合會(huì)TNM分期 TX Primarytumorcannotbeassessed原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估T0 Noevidenceofprimarytumor沒(méi)有證據(jù)表明原發(fā)性腫瘤T1 Tumor 2cm且無(wú)腮腺外擴(kuò)散T2 Tumor 2cmbut 4cm且無(wú)腮腺外擴(kuò)散T3 Tumor 4cmbut 6cm和 或 有腮腺外擴(kuò)散但面神經(jīng)未受累T4 Tumor 6cm和 或 累及顱底 面神經(jīng) 區(qū)域淋巴結(jié) N 及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M N1同側(cè)單個(gè) 3cmN2N2a同側(cè)單個(gè) 3cm 6cmN2b同側(cè)多個(gè) 6cmN2c雙側(cè)或?qū)?cè) 6cmN3 6cmM0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 美國(guó)抗癌聯(lián)合會(huì)AJCC分期 六 治療原則 目前對(duì)腮腺腫瘤的治療以手術(shù)為主 如位于腮腺淺葉的良性腫瘤 做腫瘤及腮腺淺葉切除 面神經(jīng)解剖術(shù) 位于腮腺深葉的腫瘤 需同時(shí)摘除腮腺深葉 手術(shù)技巧 面神經(jīng)解剖 充分地切除病變盡可能保留面神經(jīng)必要時(shí)做選擇性頸清掃術(shù)有指征者 級(jí) 術(shù)后放療預(yù)后主要取決于腫瘤的分級(jí)分期 七 手術(shù) 最小的術(shù)式就是淺葉部分切除術(shù)如果術(shù)前已有面癱 或發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)穿過(guò)瘤體 或?yàn)楦叨葠盒?則須將受侵犯或粘連的面神經(jīng)切除 以免術(shù)后復(fù)發(fā) 1 切口和皮瓣 術(shù)前劃線(xiàn) 最好沿皮紋 沿腮腺筋膜淺面分離至腮腺前緣 吊線(xiàn)牽引 垂直鈍性分離前皮瓣 保護(hù)耳大神經(jīng)后支 2 順行分離 面神經(jīng)干在外耳道軟骨三角突前下1cm處向前方垂直鈍性分離腺體 可避免損傷通常在乳突尖和耳道連線(xiàn)中點(diǎn)附近 通常緊鄰鼓乳縫 也可能受壓移位 面神經(jīng)出莖乳孔距皮膚1 6 2 7cm 直徑1 1 3 4mm 3 逆行分離 下頜緣支 下頜骨水平支下緣 在面靜脈淺面且與之垂直 頰支 顴弓下方 與頰脂肪墊相伴 腮腺導(dǎo)管上 下約1 0cm 顴支 耳屏前方約3cm 顳支 眼外眥與耳輪連線(xiàn)中點(diǎn) 逆行法 腮腺低度惡性混合瘤二次手術(shù) 4 切除范圍 并不一定都要做整個(gè)淺葉的切除 切除的目的是獲得可靠的邊緣 同時(shí)還應(yīng)保留殘余的腺體 稱(chēng)之為部分淺葉切除術(shù) 既可以減少弗雷綜合征 耳顳神經(jīng)綜合征 Freysyndrome的發(fā)生率 又不增加多形性腺瘤的復(fù)發(fā)率 淺葉還是深葉 5 剜出術(shù)對(duì)混合瘤是不合適的 可能發(fā)生腫瘤種植和切除不徹底損傷面神經(jīng)分支很可能出現(xiàn)局部復(fù)發(fā) 二次手術(shù)要困難的多而且損傷面神經(jīng)機(jī)會(huì)大增 6 超聲刀技術(shù) 采用超聲刀分離腺體 凝固血管及腺體殘端 全程無(wú)需使用結(jié)扎線(xiàn) 對(duì)于面后靜脈 采用 防波堤 凝固技術(shù) 即血管的近 遠(yuǎn) 中方向上 反復(fù)凝固幾次 然后選擇中間處切斷 7 頸清掃術(shù) 大約20 頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 cN cN0病變有12 隱匿性轉(zhuǎn)移 pN 因此不推薦常規(guī)行頸清掃術(shù)腫瘤越大 惡性度越高 隱匿性轉(zhuǎn)移的幾率越高 8 并發(fā)癥 8 1面癱暫時(shí)性面癱17 100 永久性面癱 5 處理原則是盡可能立即修復(fù)神經(jīng)移植的材料有耳大神經(jīng) 腓腸神經(jīng) 舌下神經(jīng)袢術(shù)后可用丹參 維生素B1 維生素B12注射液 煙酸等增加面神經(jīng)周?chē)⒀艿墓┭?改善局部微循環(huán) 營(yíng)養(yǎng)神經(jīng) 用針炙 理療 推拿 熱敷促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù) 8 2涎腺囊腫或涎腺瘺 文獻(xiàn)發(fā)生率1 15 通常輕微且有自愈性 推薦負(fù)壓留置5 7天 多發(fā)生于術(shù)后3天以后 通常歸因于腮腺術(shù)中殘留腺泡結(jié)扎不徹底 腺體破裂而不是導(dǎo)管斷裂 引流不暢 蛋白酶引起自身組織消化 可能形成涎瘺 加壓包扎常常有效 包扎期間隨時(shí)觀察患者面部血供及循環(huán)是否正常對(duì)難治性病例還可以采用抗膽堿藥物 注射肉毒桿菌毒素 小劑量放療 腮腺全切術(shù)和鼓索神經(jīng)切斷術(shù) 8 3味覺(jué)出汗綜合征 Freysyndrome 迷走再生學(xué)說(shuō)是目前較公認(rèn)的病因 一般認(rèn)為是外傷或手術(shù)切斷了的腮腺副變感分泌神經(jīng)支與皮膚汗腺及表淺血管的交感神經(jīng)支錯(cuò)位再生聯(lián)合 導(dǎo)致刺激唾液分泌后表現(xiàn)皮膚潮紅和出汗現(xiàn)象 癥狀指術(shù)后3個(gè)月 6個(gè)月可出現(xiàn) 當(dāng)咀嚼飲食或刺激分泌唾液時(shí) 術(shù)側(cè)局部出汗并伴有發(fā)紅現(xiàn)象 多數(shù)患者感覺(jué)不適 可能與手術(shù)中刺激神經(jīng) 術(shù)后局部腫脹壓迫神經(jīng)及瘢痕粘連等因素有關(guān) 應(yīng)做好心理護(hù)理 飲食指導(dǎo) 忌食酸性或刺激性食物 腫脹消退即可恢復(fù) 多在術(shù)后10個(gè)月恢復(fù) 8 4耳前區(qū)麻木 耳前區(qū)麻木是腮腺切除后較為常見(jiàn)的并發(fā)癥 觀察患者耳前區(qū)皮膚感覺(jué)有無(wú)異常 多為耳大神經(jīng)牽拉或損傷 說(shuō)明隨時(shí)間的延長(zhǎng) 一方面逐漸適應(yīng) 另一方面感覺(jué)神經(jīng)末梢可以再生 8 5耳垂壞死 彈力繃帶過(guò)度壓迫包扎 引起耳垂壞死 主要原因是局部加壓包扎過(guò)度 包扎時(shí)間過(guò)長(zhǎng) 耳廓缺血時(shí)間較長(zhǎng) 改進(jìn)包扎方法 在彈力繃帶壓迫耳朵部位開(kāi)窗 暴露耳朵以方便觀察 減輕患者不適感的同時(shí) 又達(dá)到對(duì)傷口的壓迫的目的 并觀察耳垂血供情況 8 6皮瓣壞死 觀察加壓包扎傷口處有無(wú)松脫或過(guò)緊 觀察敷料外皮膚 工作探討 顏色有無(wú)改變 同時(shí)隨時(shí)觀察傷口邊緣皮溫變化 術(shù)后12h皮溫略低 局部稍腫脹 按壓局部皮膚略顯蒼白 稍后