骨筋膜室綜合征的護理

骨筋膜室綜合征的護理 概念 骨筋膜室綜合征 osteofascialcompartmentsyndrome OCS 是由于外傷引起四肢骨筋膜室內(nèi)壓力增高 導(dǎo)致肌肉 神經(jīng)缺血 壞死 臨床表現(xiàn)為劇烈疼痛 相應(yīng)肌肉功能喪失的一種骨科嚴重并發(fā)癥 常見于前臂和小腿 若不及時診斷和處理 可迅速發(fā)展為壞死或壞疽 造成肢體殘廢 甚至危及生命 骨筋膜室綜合征的解剖基礎(chǔ)骨筋膜室綜合征的發(fā)生與肢體特定的解剖結(jié)構(gòu)有直接關(guān)系 肢體由骨干和深筋膜組成封閉的堅韌筋膜室 內(nèi)有肌肉 血管和神經(jīng)通過 前臂和小腿都是由雙根骨 骨間膜 肌間膜和深筋膜組成筋膜室 結(jié)構(gòu)更為堅韌 沒有伸張余地 外傷造成骨筋膜室壓力增加容易壓迫血管 造成肌肉 神經(jīng)缺血 壞死 導(dǎo)致骨筋膜室綜合征的發(fā)生 骨筋膜室綜合征的發(fā)生 骨筋膜室是一個封閉的腔室 不能擴張 外傷后由于骨折出血血腫形成及肌肉腫脹 腔室內(nèi)壓力急驟增高 壓迫肌肉 神經(jīng)組織的毛細血管 造成組織缺血 壞死 肢體的主要動 靜脈損傷將導(dǎo)致遠端肌肉 神經(jīng)缺血 組織滲出增多 也會造成骨筋膜室內(nèi)壓力增高 肢體長時間受壓同樣會使肌肉缺血 肌肉腫脹 成為骨筋膜室的又一個原因 骨筋膜室綜合征一旦發(fā)生會進行性加重 由于腔室內(nèi)壓力增高導(dǎo)致肌肉缺血 缺氧 肌肉滲出增加 肌肉腫脹進一步加重會增加腔室內(nèi)的壓力 從而形成惡性循環(huán) 這是骨筋膜室綜合征發(fā)生 發(fā)展的特征 具臨床報道 橈動脈穿刺也可并發(fā)骨筋膜室綜合征 臨床表現(xiàn) 筋膜室綜合征發(fā)展較快 一般在受傷24小時內(nèi)出現(xiàn) 主要表現(xiàn)是 疼痛 創(chuàng)傷后肢體持續(xù)劇烈疼痛 且進行性加劇 為本征最早期的癥狀 至晚期 感覺消失 可無疼痛 活動障礙 缺血的肌肉肌力減退或癱瘓 表現(xiàn)為相應(yīng)的手指或足趾活動受限 感覺障礙 因神經(jīng)缺血 相應(yīng)神經(jīng)分布區(qū)感覺減退或消失 被動牽拉痛 缺血的肌肉受到牽拉時出現(xiàn)劇痛 這是早期診斷的重要依據(jù) 肢體腫脹 受累肢體腫脹明顯 張力大 皮膚發(fā)亮 有壓痛 血管搏動減弱或消失 骨筋膜室內(nèi)測壓壓力增高 診斷 OCS的早期診斷 疼痛 局部疼痛是本綜合征的最早且是唯一的主訴 但往往易被誤認為是原發(fā)性損傷所致疼痛 OCS疼痛的性質(zhì)為患肢深部廣泛的 劇烈的 進行性的灼痛 感覺異常 神經(jīng)對缺血最為敏感 且感覺纖維出現(xiàn)癥狀最早 表現(xiàn)為受累神經(jīng)支配區(qū)域感覺的麻木 過敏或遲鈍 尤其是兩點辨別覺的消失及觸覺的異常 對早期診斷最有意義 受累肌肉肌力減退 被動牽拉實驗陽性 這既是診斷的重要依據(jù) 又是定位標準 患肢明顯腫脹 張力高 甚至出現(xiàn)張力性水皰 患處皮膚略紅 皮溫稍高 組織壓測定高于4 0KPA 此為最直接的依據(jù) 但受條件限制 治療 骨筋膜室切開減壓 強調(diào)及時 準確 徹底 一旦確診為OCS 此乃最為有效的且應(yīng)緊急采取的治療措施 待出現(xiàn)缺血性肌攣縮表現(xiàn) 5P 征 無痛 無脈 蒼白或大理石花紋 感覺異常 肌肉癱瘓 再切開減壓為時已晚 故寧早勿晚 切口盡量長 減壓要徹底 減壓后切忌勉強縫合深筋膜及皮膚 創(chuàng)面以3 高滲鹽水濕敷 臨床資料報道 深筋膜切口過短 肌間隔未予以分離 減壓不徹底而截肢 應(yīng)注意的幾個方面 1 2 預(yù)防減壓后再灌注損傷除抗感染 注意水 電解質(zhì)平衡失調(diào)外 還需預(yù)防減壓后的再灌注損傷問題 甘露醇除具有利尿脫水 減輕組織水腫外 還具有消除氧自由基 防治再灌注損傷的作用 能量合劑 維生素C 維生素B也可減輕再灌注損傷 患肢切忌抬高 以免加重缺血 所以針對OCS提出三低 低溫 低壓 低灌 預(yù)防擠壓綜合征 crushsyndrome OCS若處理不當(dāng) 患室內(nèi)組織或肢體壞疽 大量血漿和液體滲出毛細血管 將發(fā)生低血壓甚至休克 壞死肌肉釋放出大量肌球蛋白和鉀離子 可致急性腎功衰竭 心律失常 代謝性酸中毒等 這些嚴重的全身反應(yīng)即擠壓綜合征 尤其易受累的臟器為腎 心 肝 肺 第二次世界大戰(zhàn)期間 病死率高達90 以上 1976年唐山地震病死率也在20 40 目前病死率為10 應(yīng)注意的幾個方面 3 4 提高對隱匿性O(shè)CS的認識對于合并有腦外傷昏迷或創(chuàng)傷性休克的患者 往往注意力被集中在搶救腦外傷或創(chuàng)傷性休克上 加上不能主訴患肢疼痛易忽視OCS的發(fā)生 其次 對于四肢骨折的病人 外固定的石膏 繃帶不宜過緊 尤其是早期要密切觀察 另外對少見部位的OCS也應(yīng)有所認識 手 足及大腿這些部位也可發(fā)生此綜合征 只是發(fā)生率相對小腿及前臂較低而已 大腿OCS 國內(nèi)也有報道 重視血管內(nèi)原因所致的OCS四肢大血管損傷和血栓形成所致OCS可視為繼發(fā)性O(shè)CS 當(dāng)患肢行確切的減壓術(shù)后 臨床癥狀無改善甚至加重 則應(yīng)高度懷疑患肢OCS為血管的損傷和血栓形成所繼發(fā) 具報道 1例股骨下段骨折 同側(cè)小腿擠壓傷 入院后行脛骨結(jié)節(jié)牽引 于傷后3天小腿發(fā)生OCS 當(dāng)即行深筋膜切開減壓 術(shù)中發(fā)現(xiàn)各室肌群血供差 明顯水腫 減壓術(shù)后觀察6小時 臨床癥狀無減輕 血供更差 且動脈搏動消失 故考慮骨折端損傷動 靜脈 血栓形成的可能性大 急診行骨折內(nèi)固定 動 靜脈探查術(shù) 術(shù)中發(fā)現(xiàn)動脈栓塞 切開取24cm長血栓1條 術(shù)后患者痊愈 應(yīng)注意的幾個方面 5 6 開放性骨折也可發(fā)生OCS一般認為開放性骨折血液由傷口外溢 聚積于骨筋膜室內(nèi)相對減少 相當(dāng)于自動脈壓 很少發(fā)生OCS 但傷口較小 肌肉可能將筋膜裂口堵塞 或清創(chuàng)后勉強將筋膜縫合 致骨筋膜室內(nèi)壓力增高未得到有效緩解 從而發(fā)生OCS 對此應(yīng)有清醒的認識 截肢問題因急性完全性動脈栓塞引起的OCS 缺血超過6小時截肢率高達27 OCS12 24小時 神經(jīng)功能難以恢復(fù) 即使給予切開減壓 截肢率仍高達21 對于確實無存活希望的患肢 不可勉強保留 為保全生命 應(yīng)當(dāng)機立斷進行截肢 骨筋膜室綜合征的預(yù)防方法 骨折后要及時制動 爭取準確復(fù)位并妥善固定 行小夾板固定時不應(yīng)過緊 要告訴病人小夾板固定后的注意事項 如肢體腫脹加重 出現(xiàn)嚴重疼痛應(yīng)及時就診重新固定 防止肢體受壓 骨折不要反復(fù)整復(fù) 多次復(fù)位增加組織損傷 加重肌肉腫脹 容易引起骨筋膜事壓力升高 手術(shù)時操作要輕柔 防止軟組織過度損傷 有血管損傷時不應(yīng)消極等待 要及時手術(shù)探查 修復(fù)血管 否則將導(dǎo)致骨筋膜室綜合征 引起肢體缺血 壞死 護理 護理診斷疼痛 與肢體受傷或腫脹有關(guān)有擠壓綜合征的危險潛在患肢廢用綜合征潛在水 電解質(zhì)紊亂潛在腎功衰自理能力受限 與治療性體位有關(guān)焦慮等 護理觀察 觀察生命體征變化肌肉組織壞死廣泛且嚴重時 可出現(xiàn)血壓下降 脈率增快 心率不齊等反應(yīng) 應(yīng)密切觀察觀察疼痛性質(zhì)疼痛與損傷程度不成比例是骨筋膜室內(nèi)神經(jīng)受壓和缺血的早期重要表現(xiàn) 肢體持續(xù)性燒灼狀劇痛 進行性加重為早期特點 應(yīng)重點觀察注意皮膚溫度 感覺 活動和末梢血運 肢體遠端脈搏和毛細血管充盈時間 如出現(xiàn)末梢溫度降低 淤紫 麻木 痙攣逐漸加重 應(yīng)立即通知醫(yī)生及時采取相應(yīng)措施 小便觀察如出現(xiàn)尿閉 肌紅蛋白尿時 應(yīng)按照急性腎功衰處理 護理措施 一般護理確保室內(nèi)空氣清新 每日通風(fēng)2 3次 保持室溫23 25 紫外線照射20 30分鐘每天 并注意保護眼 皮膚 患肢護理給予患肢抬高 但對單純閉合性軟組織損傷者不可抬高患肢 因可使動脈壓降低 促使小動脈關(guān)閉 加重組織缺血 應(yīng)避免熱敷 烘烤 盡可能使患肢溫度降低 必要時可給予冷敷 尤其在使用止血帶的情況下更為重要 嚴禁按摩 心理護理要多與患者交談 給予安慰 消除患者的焦慮 恐懼感 護理操作熟練 準確 動作輕柔 以增加患者的信任感 功能鍛煉功能鍛煉是保持及恢復(fù)關(guān)節(jié)功能 預(yù)防肌肉萎縮的重要措施 要求在術(shù)后第一天就開始進行規(guī)律性的指導(dǎo) 以主動活動為主 被動活動為輔 開始可進行患肢以外的全關(guān)節(jié)任意活動 以促進全身血液循環(huán) 改善局部組織營養(yǎng)狀況 防止肌肉萎縮 功能鍛煉 脛腓骨骨折 患肢抬高過膝 踝關(guān)節(jié)趾屈5 10度 前臂骨折 肘關(guān)節(jié)屈曲90度或伸直0度 脛骨平臺骨折 膝關(guān)節(jié)屈曲5度或伸直0度 踝關(guān)節(jié)骨折 趾屈5 10度 功能鍛煉方法患肢肌肉等長收縮 50下 次 每日3次 負重鍛煉 開始時15 20Kg 以后根據(jù)骨愈合情況逐漸增加力量 牽引鍛煉 從5Kg開始逐漸加至25Kg 每周3次練習(xí) 前臂旋轉(zhuǎn)練習(xí) 旋前動作應(yīng)由前臂的旋前方肌為主動肌 肱二頭肌為輔助肌來完成 旋后動作應(yīng)由旋后肌為主動肌 肱二頭肌為輔助肌來完成 每日量力而行 骨筋膜室綜合征的健康教育 保持心情舒暢 消除恐懼心理保持病室空氣清新 冬季晨晚均應(yīng)開窗通風(fēng) 每次