護(hù)理計(jì)劃書范文.doc

護(hù)理計(jì)劃書范文 護(hù)理計(jì)劃書護(hù)理計(jì)劃評分標(biāo)準(zhǔn)科別呼吸科病室2床號16病案號0036021入院時間xx年3月18日一.一般資料姓名馬虎性別男年齡51歲民族漢族籍貫青?；橐鲆鸦槁殬I(yè)農(nóng)民信仰無文化程度初中青海省第一人民醫(yī)院入院方式自來可靠程度可靠病例記錄日期xx年3月18日入院診斷肺炎二.病人健康狀況和問題 (一)入院原因和經(jīng)過1.主訴胸痛，咳嗽1周，加重3天。 2.現(xiàn)病史患者自述1周前因受涼出現(xiàn)咳嗽，咳痰，痰呈白色泡沫樣物，伴胸悶、胸痛，咽喉腫痛，無寒戰(zhàn)，高熱、黃疸，無頭痛頭暈、心悸氣短，無返酸噯氣、嘔血及黑便，無尿頻、尿急、尿痛，排尿困難。 經(jīng)當(dāng)?shù)卦\所給予“感冒藥”治療后（具體不詳），癥狀未見緩解。 縣醫(yī)院行x線檢查被確診為“雙肺肺炎”，患者未予以重視，近日出現(xiàn)發(fā)熱，測體溫為37.8，惡心，未吐。 全身肌肉疼痛，上述癥狀加重。 遂到我院進(jìn)行治療門診以“雙肺肺炎”收住我科。 （二）現(xiàn)在身體狀況1.飲食情況少量進(jìn)食。 2.飲水情況少量進(jìn)水。 3.大便情況未解大便。 4.小便情況小便一次。 5.睡眠情況差6.自理程度完全自理。 （三）既往身體狀況1.既往史否認(rèn)有肝炎、結(jié)核等病史，否認(rèn)有外傷及手術(shù)史，無藥品及其他物品過敏史。 預(yù)防接種史不詳。 2、家族史父母親均已故，死因不詳。 弟兄2人，弟弟體健，否認(rèn)家族遺傳性疾病及傳染病。 3、過敏史無食物及藥物過敏史。 4、婚育史已婚已育，妻子及子女均身體健康。 5、個人史生居本地，無外地長期居住史，無疫地疫區(qū)接觸史。 一直從事農(nóng)村勞動。 無大量農(nóng)藥密切接觸史，有牛，羊，犬密切接觸史。 6、嗜好吸煙，余無特殊（四）心理社會狀況1.人格類型（請?jiān)谙鄳?yīng)的選項(xiàng)上劃“”）獨(dú)立/依賴緊張/松弛主動/被動內(nèi)向/外向2.精神情緒狀態(tài)神志清楚，精神可。 3.對疾病和健康的認(rèn)識尚可。 4.醫(yī)療費(fèi)用支付形式市醫(yī)保。 5.適應(yīng)能力（病人角色）可。 6.住院顧慮希望能夠痊愈7.主要藥物治療（原則與藥物名稱） （1）阿奇霉素片抗感染 （2）氨溴索注射液止咳化痰 （3）大株紅景天注射液改善微循環(huán) （4）喜炎平注射液抗病毒，退熱三.體格檢查（主要陽性體征）T38.2P80次/分R26次/分BP128/88mmHg?？魄闆r無寒戰(zhàn)、高熱病史。 無咳血，無午后低熱，盜汗，痰中帶血絲，呼吸困難，急促，口唇紫紺。 胸闊無畸形，觸診語顫無異常，雙側(cè)呼吸動度一致，叩診呈清音，可聞及濕性羅音。 四與目前疾病密切相關(guān)的異常化驗(yàn)及輔助檢查 1、1）.痰細(xì)菌培養(yǎng)2）.支原體抗體測定3）.血清冷凝集實(shí)驗(yàn) 2、心電圖未見明顯異常 3、胸部x線片以肺泡浸潤為主 4、血常規(guī):WBC:11.8X10 95、血象血紅蛋白93g/L紅細(xì)胞3.311012/L血細(xì)胞計(jì)數(shù)4.1109L中性粒細(xì)胞2.9109L淋巴細(xì)胞0.9109L空腹血糖:5.6mol/L五.目前主要治療及護(hù)理治療給予阿奇霉素片抗感染；氨溴索注射液止咳化痰；喜炎平注射液抗病毒，退熱；大株紅景天注射液改善微循環(huán)。 護(hù)理遵醫(yī)囑給予用藥，觀察病情，給予病人降