常見急危重癥處理

常見急危重癥處理 邳州市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科耿成輝 冠心病 冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病 一 心絞痛 一 診斷要點(diǎn) 1 痛有陣發(fā)性心前區(qū)絞痛特別是胸骨后陣發(fā)性痛 絞痛 每次持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分種有時(shí)幾分鐘 常向右臂及左前臂 甚至頸部 喉部放散 其性質(zhì)可表現(xiàn)不同程度的壓迫性 緊束性悶脹性疼痛 一 心絞痛 2誘因 情緒激動(dòng) 飽餐 勞累 受寒等 3緩解用硝酸甘油片可緩解 4 心電圖在發(fā)作時(shí)大多無變化 部分病人可有S T段降低及T波扁平或倒置 一 心絞痛 5 多見有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 主動(dòng)脈瓣病變 重癥高血壓 心率極度加速 充血性心力衰竭 甲亢 嚴(yán)重貧血 男性較多 常見于50 60歲 6 心絞痛須與心肌梗死 心包炎 心血管神經(jīng)官能癥 膽囊疾病 潰瘍病 膈疝 自發(fā)性氣胸 頸胸段脊柱疾病等鑒別 一 心絞痛 二 搶救措施1 絕對(duì)臥床 半坐位 解開領(lǐng)扣 皮帶 2 立即口服硝酸甘油片 并鼻管充分給氧或通風(fēng) 扇風(fēng) 喝冷水 3 單純心絞痛 針刺 內(nèi)關(guān) 神門 膻中 合谷 膈俞 二 急性心肌梗塞 一 診斷要點(diǎn)1 有心絞痛病史近期加重或發(fā)作頻繁及心前區(qū)突然出現(xiàn)持續(xù)性絞痛或緊迫感 可持續(xù)半小時(shí)以上到1 2天 休息或用硝酸甘油片后均不見好轉(zhuǎn) 二 急性心肌梗塞 2 有時(shí)伴有四肢厥冷 青紫 脈搏細(xì)弱 血壓有下降 并發(fā)心律失常 左心衰呼吸困難 咳泡沫狀血痰及肺底出現(xiàn)濕性羅音 出現(xiàn)心源性休克 甚至猝死 3 胃腸癥狀可出現(xiàn)惡心嘔吐 上腹飽脹甚至疼痛而產(chǎn)生觸痛或腹肌強(qiáng)直和呃逆現(xiàn)象 二 急性心肌梗塞 4 幾小時(shí)后可有白細(xì)胞增高 體溫略升 血沉加快 血清酶如谷草轉(zhuǎn)氨酶 肌酸磷激酶 乳酸脫氫酶等升高 5 心電圖改變S T段升高或下降 并出現(xiàn)病理性Q波 二 急性心肌梗塞 注意 心電圖無急性典型心肌梗塞圖形 如年齡大于35歲 有下列情況者應(yīng)高度警惕 1 持續(xù)心前區(qū)疼痛或上腹部疼痛伴胃腸道癥狀 2 原有高血壓而血壓突然下降 3 突然出現(xiàn)不典型胸痛 二 急性心肌梗塞 4 原有心絞痛 此次發(fā)作劇烈 頻繁 伴有出汗 煩躁不安 5 原因不明的暈厥 短暫意識(shí)喪失 休克 心力衰竭 心律失常 突然出現(xiàn)頻繁期前收縮 奔馬律 二 急性心肌梗塞 二 搶救措施1 病人絕對(duì)臥床 2 即刻持續(xù)吸氧 流量2 4升 分 3 鎮(zhèn)靜止痛 杜冷丁50 100毫克4 擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈 含化硝酸甘油 亞硝酸異戊酯 5 靜點(diǎn)硝酸甘油 腦血管意外 一 診斷要點(diǎn) 腦血管意外 二 搶救措施一般治療1 吸氧 保護(hù)呼吸道通暢 2 臥床休息 腦血管意外 對(duì)癥治療1 降低顱內(nèi)壓 20 甘露醇250ml 靜點(diǎn) 50 葡萄糖60 100ml加速尿20 40mg靜推 2 激素 氟美松5 20mg10 葡萄糖500ml 靜點(diǎn) 癲癇持續(xù)狀態(tài) 一 診斷要點(diǎn)半數(shù)有先兆期 如頭昏 精神錯(cuò)亂 上腹部不適 視聽和嗅覺障礙 發(fā)作時(shí) 先發(fā)出尖銳叫聲 后即可意識(shí)喪失而跌倒 有全身肌肉強(qiáng)直 呼吸停頓 頭眼可偏向一側(cè) 數(shù)秒鐘后有陣攣性抽搐 抽搐逐漸加重 歷時(shí)數(shù)十秒鐘 口吐白沫 部分病員有小便失禁 抽搐后全身松馳或進(jìn)入昏睡 此后意識(shí)逐漸恢復(fù) 發(fā)作后有些病員有頭痛或精神錯(cuò)亂 在昏睡中檢查 可發(fā)現(xiàn)瞳孔擴(kuò)大 角膜反射消失 癲癇持續(xù)狀態(tài) 二 搶救措施1 解開衣帶 將頭偏向一側(cè) 撬開口 2 吸氧 3 抗抽搐劑 安定10 20mg 苯妥英鈉 25 50mg 脫水劑的應(yīng)用 哮喘持續(xù)狀態(tài) 一 診斷要點(diǎn)多為突然發(fā)作 頓時(shí)胸部脹悶 呼吸困難 并有哮鳴音和干咳 紫紺 靜脈怒張及大量冷汗出現(xiàn) 發(fā)作停止前 先咳出大量粘液性痰 隨即呼吸通暢 行動(dòng)自如 哮喘持續(xù)狀態(tài) 二 搶救措施1 吸氧2 止喘氨茶堿250mg加25 葡萄糖20 40毫升慢推 15分鐘完 1 1000副腎素0 25 0 5毫升 皮下注射 必要時(shí)30分鐘重復(fù)一次 心臟病 高血壓禁用 哮喘持續(xù)狀態(tài) 3 激素應(yīng)用 氟美松10 20毫克加5 葡萄糖500 1000毫升 靜點(diǎn) 4 控制感染 5 止咳抗過敏 急性腹痛 一 診斷要點(diǎn)1 確切詳細(xì)地了解腹部位 性質(zhì) 起病急緩 與按壓體位 飲食及大小便的關(guān)系 2 伴隨癥狀有無惡心嘔吐 嘔血 便血 尿血 黃疸 腹瀉 便秘 發(fā)燒及月經(jīng)等情況 急性腹痛 3 體查有腹膜刺激征 有出血休克癥 有月經(jīng)改變 陰道出血以及腹部包塊 均需邀請(qǐng)外科 婦科急會(huì)診 4 鑒別診斷考慮 多見如 急性胃炎 胃痙攣 潰瘍病急性發(fā)作 腸炎痢疾 膽道蛔蟲癥 膽囊炎膽石 胰腺炎 急性腹痛 少見病如 急性胃擴(kuò)張 急性腸系膜動(dòng)脈栓塞 脊神經(jīng)根受壓或炎癥 鉛中毒 腹型蕁麻疹 大葉性肺炎 腦膜炎 心梗等 外科常見病如 早期闌尾炎 機(jī)械性腸梗阻 嵌頓疝等 婦科常見如 宮外孕破裂 卵巢囊腫扭轉(zhuǎn) 痛經(jīng) 急性盆腔炎 急性腹痛 5 常規(guī)化驗(yàn)白細(xì)胞總數(shù) 腹部單純透視 針對(duì)性輔助檢查 如心電圖 尿常規(guī) 尿糖酮體 快速谷丙轉(zhuǎn)氨酶 便潛血 超聲波 妊娠免疫試驗(yàn) 陰道檢查及后穹窿穿刺等 急性腹痛 搶救措施 1 初步診斷后對(duì)伴有中毒 休克 內(nèi)出血征象者先抓主要矛盾搶救 有外科 婦科情況即時(shí)邀請(qǐng)會(huì)診 2 腹痛難以耐受者可用阿托品0 5 1mg 非那根12 5 25mg肌注 確診前忌用嗎啡或杜冷丁 高熱急癥 一 診斷要點(diǎn)1 體溫39度以上 2 常規(guī)查白細(xì)胞分?jǐn)?shù) 低于4000高于20000 注意幼稚細(xì)胞 3 伴呼吸道癥狀做胸透 伴膀胱刺激癥查尿常規(guī)培養(yǎng) 腹瀉查大便及02懸滴或培養(yǎng) 痢疾流行季節(jié)腹瀉應(yīng)掏肛取便 高燒寒戰(zhàn)查瘧原蟲 血培養(yǎng) 肝大叩痛做快速谷丙轉(zhuǎn)氨酶 超聲波 有腦膜刺激征查眼底 做腰穿 高燒急癥 4 急性高燒多見于感染 上感 化膿性扁桃體炎 肺炎 流腦 乙腦 菌痢 敗血癥 尿路感染 中署 長(zhǎng)期高燒超過1 2周者應(yīng)考慮結(jié)核病 肺外結(jié)核 風(fēng)濕熱 傷寒 敗血癥 波狀熱 霉菌病 亞急性心內(nèi)膜炎 肝膿腫 膽道炎 深部膿腫 結(jié)締組織病 惡性腫瘤 藥物熱等 高燒急癥 二 搶救措施1 物理降溫放頭部冰袋 酒精浴 2 高熱脫水者輸液 糾正水電解質(zhì)失衡 糾正酸中毒 有循環(huán)功能衰竭早期癥狀者 按感染中毒性休克處理 3 針刺 十宜放血 曲池 合谷 大椎退熱 中署 一 診斷要點(diǎn)1 輕度中署 大汗 頭暈 無力 口渴 眼花 心慌 四肢麻木 血壓下降 體溫略高等 中署 2 重度中署高熱型 煩躁不安 皮膚干熱無汗 體溫可達(dá)40度以上 甚至驚厥 昏迷 痙攣型 由于喪失汗液中氯化鈉 引起肌肉間歇性痙攣 抽搐 體溫升高或略高 循環(huán)衰竭型 大量出汗 面色蒼白 皮膚濕冷 脈細(xì)而無力 血壓下降 體溫略高或正常 中署 二 搶救措施1 輕度中署 迅速移病人到蔭涼通風(fēng)處休息 給予含鹽冷飲 可服人丹 十滴水或霍香正氣水等 2 高熱型 重點(diǎn)在物理降溫加冬眠藥 先用攝氏26 29度溫水或50 酒精全身擦浴 電扇吹風(fēng) 頭部大血管分布區(qū)放置冰袋 中署 3 針刺療法 人中強(qiáng)刺激 十宣 委中點(diǎn)刺出血或人中 十宣速刺放血 委中緩刺放血 溺水 一 分類海水淡水 二 表現(xiàn)面部腫脹 青紫 雙眼充血 口鼻腔及支氣管內(nèi)充滿血性泡沫 四肢冷 呼吸急促不齊或已停止 心音弱或聽不清 溺水 三 搶救措施1 立即清理呼吸道 將舌拉出 心跳 呼吸未停者 迅速進(jìn)行倒水動(dòng)作 2 呼吸 心跳已停者 立即進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸及心臟胸外按 摩 壓術(shù) 電擊傷 包括雷擊傷 一 表現(xiàn)電擊性休克 抽搐 昏迷 青紫 四肢厥冷 心律不齊 重者呼吸心跳停止 電擊傷 包括雷擊傷 二 搶救措施1 立即切斷電源 2 呼吸心跳停止者 立即口對(duì)口人工呼吸及胸外按壓術(shù) 咯血 一 診斷要點(diǎn)常見原因以肺結(jié)核 支氣管擴(kuò)張 二尖瓣狹窄為多 其次是急性心力衰竭 大葉性肺炎 非典型肺炎 肺化膿癥 肺癌 肺硬塞 肺吸蟲病 鉤端螺旋體病及其它出血性血液病等 肺結(jié)核約占90 咯血 二 搶救措施1 臥床休息2 鎮(zhèn)靜 1 魯米那鈉60 100mg 肌注 2 可待因30mg 口服或皮下注射 咯血 3 西藥 1 止血敏 2 安絡(luò)血 3 6 氨基己酸4 10g加5 10 葡萄糖或生理鹽水500ml靜點(diǎn) 咯血 4 垂體后葉素 10單位加50 葡萄糖20 40ml靜推 10 20單位加5 葡萄糖100 500ml靜點(diǎn) 作用緩和 可用于非緊急情況下 咯血 4 經(jīng)以上處理仍大咯血 1 防止窒息 體位引流 向出血側(cè)側(cè)臥 頭低腳高 床尾抬高45度 適當(dāng)拍背部 挖出口腔 咽喉及鼻腔的血塊 氣管切開 窒息解除后 血壓仍不升 可用垂體后葉素 2 出血性休克 按休克處理 上消化道出血 一 診斷要點(diǎn)1 嘔血與黑便是上消道出血的主要特征 2 有胃病史3 排除咽 膽道 食道出血 上消化道出血 二 搶救措施1 立即判斷出血程度輕度 一般情況好 不需要輸液即能維持血壓 出血量500毫升左右 中度 現(xiàn)有或曾有休克和虛脫的表現(xiàn) 經(jīng)過輸血 輸液能維持脈搏和血壓 出血大約1000 2000毫升 心率 100次 分 收縮壓 100mmHg 尿少 上消化道出血 重度 有休克表現(xiàn) 經(jīng)輸血400 1000毫升仍不能維持血壓 出血量 2000毫升 心率 120次 分 收縮壓 50mmHg 嗜睡 呼吸困難 上消化道出血 2 處理 1 鎮(zhèn)靜 安定10mg 2 對(duì)因處理 食管靜脈曲張 立即插三腔管止血 胃出血 插管用正腎素 2 4毫克 冷鹽水200毫升 洗胃 上消化道出血 3 若出血不止 血壓100次 分 有休克表現(xiàn) 輸血400 800毫升 低分子右旋糖酐或706代血漿500 1000毫升 靜點(diǎn) 止血藥 上消化道出血 A 垂體后葉素10 20單加5 葡萄糖200 500毫升 靜點(diǎn) 20 30分鐘內(nèi)滴完 或10單位加50 葡萄糖40毫升靜推 如分鐘以上推完 不安全 孕婦 高血壓 冠心病禁用 上消化道出血 B 6 氨基己酸1 0加茂菲氏管 4次 日 或8 12克 日加大液體內(nèi)靜點(diǎn) C 止血敏5 10克 分次加茂菲氏管 D 安絡(luò)血10毫克 肌注 2次 日 心肺復(fù)蘇術(shù) 心臟驟停的診斷 1 神志消失2 呼吸停止3 大動(dòng)脈搏動(dòng)消失 2010年成人生命鏈 BLS心肺復(fù)蘇順序變化 A B C C A B 將成人和兒童患者 不包括新生兒 基本生命支持 BLS 中 ABC 氣道 呼吸 胸外按壓 步驟更改為 CAB 胸外按壓 氣道 呼吸 其重要意義是縮短開始胸外按壓的時(shí)間 這一步驟順序的變化意味所有人要重新學(xué)習(xí)心肺復(fù)蘇術(shù) 按壓部位 兩乳連線的中央胸骨處按壓頻率 至少100次 分按壓 通氣 30 25個(gè)周期檢查 5秒內(nèi)輪換更改理由 胸外按壓次數(shù)對(duì)于能否恢復(fù)自主循環(huán)和存活后是否具有良好神經(jīng)系統(tǒng)功能非常重要大多數(shù)的研究中 按壓多可提高存活率 按壓少降低存活率 A胸外按壓速率變化 至少100次 分 BLS胸外按壓深度變化 胸骨下陷至少5cm 按壓深度至少5cm更改理由 1 胸外按壓主要是通過增加胸廓內(nèi)壓力及直接壓迫心臟產(chǎn)生血流 為心臟和大腦提供重要的血流 氧氣和能量2 如果給出多個(gè)建議的幅度 可能會(huì)導(dǎo)致理解困難 所以現(xiàn)在只給出一個(gè)建議的按壓幅度3 雖然已建議 用力按壓 但施救者往往沒有以足夠幅度按壓胸部4 現(xiàn)有研究表明 按壓至少5厘米比按壓4厘米更有效 為此 新指南給出成人胸部按壓的單次最小幅度建議值 人工呼吸 人工呼吸方法 口對(duì)口法 口對(duì)鼻法及口對(duì)氣管呼吸孔法 口對(duì)通氣防護(hù)裝置呼吸 口對(duì)面罩呼吸 球囊 面罩裝置等最常見 最方便的人工呼吸方法是采取口對(duì)口人工呼吸和口對(duì)鼻人工呼吸吹氣法 持續(xù)1秒以上 每次吹氣量不要過大 500 600ml 6 7ml kg 以胸廓上抬為原則 避免大潮氣量和用強(qiáng)力 避免過度通氣 按壓與人工呼吸比例30 2 呼吸頻率10 12次 分 盡量減少對(duì)按壓的干擾 C簡(jiǎn)易呼吸器的使用 無氧源通氣 潮氣量為10ml kg 成人球囊擠壓2 3體積 時(shí)間達(dá)2秒有氧源通氣 吸氧濃度 40 氧氣流量8 12L min 使用較小的潮氣量為6 7ml kg 成人球囊擠壓1 2體積 時(shí)間1 2秒推薦方法是 按壓 通氣配合CPR 30 2 此兩次通氣占用3 4秒高級(jí)氣道建立后 8 10次 分 每次超過1秒鐘 與大于100次 分的按壓頻率不需同步 D電擊除顫 大多數(shù)成人心臟驟停為室顫室顫最有效的治療是除顫 每延遲 min 復(fù)蘇成功率下降7 10 基礎(chǔ)CPR不能使室顫去除成功除顫的可能性隨時(shí)間延長(zhǎng)迅速降低室顫在幾分鐘內(nèi)蛻變成停搏 除顫器 雙相波 單相波 雙相波被證明在電復(fù)律和電除顫方面比單相波更有效 心室纖顫 共同結(jié)果 心臟喪失有效收縮和排血功能 血循環(huán)停止 心搏驟停的心電圖表現(xiàn) 除顫器的使用 用于VF VT 能量雙相波200 單相波360 電極位置 標(biāo)準(zhǔn)位置 一電極放置于胸骨上端右緣即在右鎖骨下緣 另一電極放置在左乳頭外的左腋前線處后前位置 一電極放置在心前區(qū) 另一電極放置于背后涂導(dǎo)電糊 選擇能量 充電 放電安起搏器者電極板應(yīng)避開起搏器 電擊除顫說明 電除顫后立即CPR 直至5個(gè)周期30 2后再進(jìn)行評(píng)