冠心病介入治療的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后處理幻燈片.ppt

冠心病介入治療的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后處理 冠心病介入治療前充分的術(shù)前準(zhǔn)備對(duì)提高介入治療成功率和減少并發(fā)癥發(fā)生率至關(guān)重要 妥善作好各種術(shù)后處理也是使病人獲得理想療效的必要保證 術(shù)前準(zhǔn)備一 正確選擇適應(yīng)證 識(shí)別高危病人 二 術(shù)前常規(guī)藥物治療 三 特殊病情病人的術(shù)前處理 四 心理教育 術(shù)前醫(yī)囑 家屬簽字及術(shù)前討論 五 閱片及器械準(zhǔn)備 一 正確選擇適應(yīng)證 識(shí)別高危病人適應(yīng)證 各種ap sap uap mi ami omi cabg橋病變引起的ap及ami 被橋血管保護(hù)的冠狀動(dòng)脈本身血管病變 含lm ami并心源性休克 心功能不全 lvef45 彎曲 次全或完全閉塞 口部病變 年齡無上限 禁忌證1 絕對(duì) 50 lm末端病變或lm等同病變 嚴(yán)重彌漫性多支病變 尤其dm病人 累及l(fā)ad口部或近端 且lvef 0 4 估計(jì)再狹窄率高 術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)較大者 凝血機(jī)制障礙 出血或嚴(yán)重高凝 活動(dòng)性出血 消化道潰瘍 嚴(yán)重感染 cto病史 3m 閉塞段 20mm 閉塞段前有分支 無殘端或已形成橋側(cè)支 估計(jì)成功率不高者 ami急診介入時(shí)的非ira病變 高危病人 年齡 65歲 男性 lvef 0 35的充血性心衰 三支病變 lm病變及供血范圍較大的rca或lad口部病變 橋病變 ami 尤其killip3級(jí)以上者 uap 有omi史 dm史較長 左心室增大 合并腎 肺 腦等其他重要器官疾病 多支cto無側(cè)支循環(huán)保護(hù) b2 c型復(fù)雜病變 如血栓 成角 分叉 長病變 偏心 開口 鈣化 有嚴(yán)重室性心律失常等 二 術(shù)前常規(guī)藥物治療1 抗血小板治療 擇期ptca 阿司匹林100mg 氯吡格雷75mg 急診ptca 盡早頓服阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg嚼服 可在4h發(fā)揮作用 盡早使用欣維寧靜脈泵入 2 溶栓治療 對(duì)stemi擬行急診介入者 無介入治療條件的醫(yī)院可立即靜脈用溶栓劑 uk sk rtpa等 然后盡早轉(zhuǎn)送至有介入治療條件的醫(yī)院 以便爭取早期再通并提高急診介入治療的成功率 縮短手術(shù)時(shí)間 并可能減少術(shù)中微血管栓塞造成的無灌流 慢灌流現(xiàn)象 3 治療心肌缺血的常規(guī)藥物 硝酸甘油靜脈泵入 鈣拮抗劑 阻滯劑等 4 抗凝藥物 低分子肝素0 4mghq12h 一般可用于uap 5 鎮(zhèn)靜劑 6 抗生素不常規(guī)使用 三 特殊病情病人的術(shù)前處理1 dm 術(shù)前最好將空腹血糖降至接近正常 應(yīng)充分水化 避免造影劑腎病的發(fā)生 造影劑選用威視派克 等滲造影劑 水化方法 常規(guī)60ml hivd 術(shù)前3 6h開始 術(shù)中維持 術(shù)后12 24h 心衰患者適當(dāng)控制 必要時(shí)利尿 2 嚴(yán)重高血壓 應(yīng)將血壓降至160 100mg時(shí)再行手術(shù)比較安全 3 換瓣術(shù)后口服法華林者 術(shù)前3 4天停服華法林 改用低分子肝素皮下注射抗凝 手術(shù)當(dāng)天復(fù)查凝血 4 慢性腎功不全 術(shù)后急性腎衰發(fā)生率約9 16 故ccr 30ml min 無血透條件時(shí)一般不行介入治療 擬行介入治療者術(shù)前1 2日須補(bǔ)充速尿等襻利尿劑 應(yīng)充分水化 避免造影劑腎病的發(fā)生 可復(fù)查生化并計(jì)算肌酐清除率 水化方法 常規(guī)60ml hivd 術(shù)前3 6h開始 術(shù)中維持 術(shù)后12 24h 心衰患者適當(dāng)控制 必要時(shí)利尿 5 對(duì)造影劑 阿司匹林過敏或嚴(yán)重過敏體質(zhì) 術(shù)前一日及術(shù)前即刻給地米 抗組胺藥 異丙嗪 術(shù)中須用非離子造影劑 6 心功能不全 常規(guī)強(qiáng)心 利尿 擴(kuò)血管 acei 使心功能盡可能糾正到最佳狀態(tài)且能平臥24h以上 當(dāng)日的術(shù)前 術(shù)后靜注西地蘭 速尿 靜滴硝普鈉等 以防止介入治療誘發(fā)急性左心衰 7 嚴(yán)重心律失常 嚴(yán)重過緩性心律失常可用阿托品 異丙腎上腺素 臨時(shí)起搏等使其心室率 50bpm vt vf者可用可達(dá)龍或df使其恢復(fù)竇律 快速房顫可用西地蘭 倍他樂克等使心率 100bpm 四 心理教育 術(shù)前醫(yī)囑 家屬簽字及術(shù)前討論1 術(shù)前心理教育 由醫(yī)生 護(hù)士共同完成 尤其對(duì)首次接受介入治療并擬將造影與介入治療同臺(tái)完成的病人 向其說明介入治療的必要性 簡單過程 手術(shù)前后配合注意事項(xiàng) 以及手術(shù)成功后將為其帶來的益處等 使其保持鎮(zhèn)靜 增強(qiáng)信心 2 術(shù)前醫(yī)囑 常規(guī)藥物 阿司匹林100mg和波立維75mg acs患者予低分子肝素 立普妥負(fù)荷量40mg 檢測血清離子 肝腎功能 血液分析 心肌酶 尿常規(guī) 乙 丙 hiv 梅毒血清學(xué)等 18導(dǎo)心電圖 心臟超聲及x胸片 與家屬談話 高危病人查血型和配血 必要時(shí)通知外科備臺(tái) 雙側(cè)腹股備皮 經(jīng)橈動(dòng)脈入路也不例外 檢查兩側(cè)股動(dòng)脈及足背動(dòng)脈搏動(dòng) 如擬行橈動(dòng)脈介入治療 應(yīng)行allen試驗(yàn) 同時(shí)按壓橈 尺動(dòng)脈 囑病人連續(xù)伸屈5指至掌面蒼白時(shí)松開尺側(cè) 如10sec內(nèi)掌面顏色恢復(fù) 說明尺動(dòng)脈功能好 可行橈動(dòng)脈介入治療 不需禁食水 僅囑其適當(dāng)限制攝食量 飲水量如常 3 家屬簽字 嚴(yán)格履行簽字手續(xù) 簽字單上注明介入治療的各種風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥 對(duì)高危病人要反復(fù)交待 要求直系親屬簽字同意 術(shù)前24h將知情同意書交給患者及家屬 需要接受特殊介入治療方法 如ivus rota cb dca等 的病人 向其家屬說明原因 費(fèi)用 并發(fā)癥等 需要分次完成者向其說明原因及間隔時(shí)間 交待再狹窄的可能性 處理方法及高危者行緊急cabg的可能性 醫(yī)?；颊咧恍韪嬖V患者支架為1萬元1枚 碘對(duì)比劑 造影 支架耗材表等簽字 4 術(shù)前討論 由上級(jí)醫(yī)生召集各級(jí)分管醫(yī)生及導(dǎo)管室人員 認(rèn)真討論是否為適應(yīng)證 手術(shù)時(shí)機(jī)是否合適 有無反指征 預(yù)計(jì)手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)的機(jī)率 識(shí)別高危病人并給予特殊重視 檢查各項(xiàng)術(shù)前醫(yī)囑及簽字是否完成 根據(jù)不同病情安排合適的手術(shù)人員 提前完成器械準(zhǔn)備 五 閱片及器械準(zhǔn)備1 仔細(xì)閱讀sca影像 含分次完成 尤其是即期完成介入治療者 充分了解冠脈病變部位 血管 節(jié)段 支數(shù) 單 雙 三支 病變數(shù) 含同支多處 狹窄程度 病變特征 如是否有分叉 鈣化 血栓 橋病變 偏心 成角 長病變 血管直徑 timi血流 cto者有無側(cè)支及側(cè)支血流 有無冠脈畸形 瘺 異常開口 動(dòng)脈瘤等 及其循環(huán)優(yōu)勢型等 2 仔細(xì)閱讀lvg或主動(dòng)脈根部造影影像 了解左心室大小 lvef lvedp 有無lv血栓 二尖瓣返流 主動(dòng)脈瓣返流 室壁運(yùn)動(dòng) 低 無 反向運(yùn)動(dòng)及其部位 有無室壁瘤及其大小 3 根據(jù)臨床及冠脈影像學(xué)決定介入治療方案 并做好相應(yīng)器械準(zhǔn)備 如長病變準(zhǔn)備長球囊 長支架 鈣化病變準(zhǔn)備rota 分叉病變準(zhǔn)備cb 休克 肺水腫及充血性心衰病人準(zhǔn)備iabp 心臟傳導(dǎo)阻滯或準(zhǔn)備擴(kuò)張較大的優(yōu)勢rc或優(yōu)勢lc病變時(shí) 要準(zhǔn)備臨時(shí)起搏 外周病變準(zhǔn)備長鞘 泥鰍導(dǎo)絲 橈動(dòng)脈穿刺器械 完成高危復(fù)雜病變的導(dǎo)管室必須設(shè)備齊全 器械完備 術(shù)后處理一 監(jiān)護(hù) 拔管 壓迫 包扎 二 術(shù)后常規(guī)藥物治療 三 特殊病情病人的術(shù)后處理 四 恢復(fù)活動(dòng)能力 五 出院前教育 一 監(jiān)護(hù) 拔管 壓迫 包扎1 所有介入治療術(shù)后病人最好入ccu或icu至少24h2 監(jiān)護(hù)內(nèi)容 股動(dòng)脈入路 密切觀察腹股溝插管處有無滲血及血腫 下肢顏色 溫度 足背動(dòng)脈搏動(dòng)及下肢靜脈回流情況 監(jiān)測心電血壓呼吸 保持靜脈通路 隨時(shí)調(diào)整給液量 記錄尿量 常規(guī)查心肌酶 血清離子 凝血 術(shù)后3h查凝血 待aptt在正常高值2倍以內(nèi)可拔管橈動(dòng)脈入路 根據(jù)術(shù)口滲血情況及患者手的膚溫 感覺情況 適當(dāng)釋放橈動(dòng)脈壓迫止血器嚴(yán)密觀察心律失常 心肌缺血 及時(shí)識(shí)別和處理拔管時(shí)出現(xiàn)的迷走反射 拔管前準(zhǔn)備阿托品 多巴胺 除顫儀 保證充足血容量 以防迷走反射 拔管時(shí)先用1 利多卡因局麻 徒手或用器械壓迫30min 壓迫部位要準(zhǔn)確以防出血 血腫 力要適中以防迷走反射 壓迫后加壓包扎24h ami uap或手術(shù)結(jié)果不理想 有并發(fā)癥者應(yīng)延至術(shù)后12 24h病情穩(wěn)定后再拔管 二 術(shù)后常規(guī)藥物治療1 阿司匹林 100mg qd終身服用 2 氯吡格雷 75mg qd至少1年 3 低分子肝素 0 4mghq12h5 7天 4 立普妥40mgpoqd7d 20mgpoqd長期服用 定期復(fù)查肝功 血脂 三 特殊病情病人的術(shù)后處理1 慢性腎功不全 適量擴(kuò)容補(bǔ)液 小劑量多巴胺擴(kuò)張腎血管 適當(dāng)增加靜注速尿劑量以促進(jìn)造影劑排出 定期監(jiān)測腎功 如腎功持續(xù)惡化應(yīng)及時(shí)行腹透或血透 水化 2 慢性心功能不全者 洋地黃 利尿劑 擴(kuò)血管劑 acei 必要時(shí)加用iabp 3 ami并心源性休克 常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上用iabp1 2周可取得較好療效 4 未行完全血運(yùn)重建者 繼續(xù)抗缺血治療 ccb 硝酸酯 阻滯劑等 完全且理想的血運(yùn)重建者可停用抗缺血藥 5 術(shù)中出血較多或術(shù)后消化道出血者 適當(dāng)輸血 消化道出血可給洛賽克 四 恢復(fù)活動(dòng)能力 拔管 股動(dòng)脈 壓迫后12h可半臥位或在床上活動(dòng) 穿刺側(cè)肢體適當(dāng)制動(dòng) 其余肢體提倡早期活動(dòng) 24h后緩慢下床活動(dòng) 但要密切觀察局部有無滲血 血腫及假性動(dòng)脈瘤等 既要避免因活動(dòng)太早引起的局部并發(fā)癥 也要避免因臥床過久 尤其對(duì)老年人 導(dǎo)致的腸梗阻 肺梗塞 肺內(nèi)感染等并發(fā)癥 術(shù)后5 7天可出院 ami急診介入治療后可適當(dāng)延長至5 10天 五 出院前教育 1 進(jìn)行冠心病一級(jí)及二級(jí)預(yù)防的宣教 幫助病人采取藥物治療或其他措施全面消除冠心病及介入術(shù)后再狹窄發(fā)生的易患因素 如改變飲食結(jié)構(gòu)及不良生活習(xí)慣 降脂 降糖 戒煙 戒酒 增加體育運(yùn)動(dòng) 減輕體重等 并詳細(xì)告知用藥方法 劑量及療程 2 向病人說明定期門診復(fù)診的內(nèi)容 方法和必要性 及術(shù)后半年左右sca復(fù)查的必要性 告知與醫(yī)生