食管癌的靶區(qū)勾畫及綜合治療ppt課件VIP

食管癌的靶區(qū)勾畫及綜合治療李濤主任醫(yī)師 博士 食管癌是我國常見的惡性腫瘤北方的廣大農(nóng)村地區(qū)四川省據(jù) 報(bào)告 全世界約 的食管癌發(fā)生在中國全國腫瘤防辦的統(tǒng)計(jì)資料顯示 食管癌居惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率前列 嚴(yán)重威脅人民健康 我國腫瘤防治重點(diǎn) 目前治療水平 早期食管癌術(shù)后5年生存率90 病人就診時(shí)可手術(shù)者占20 可手術(shù)者切除率80 術(shù)后5年生存率30 放療是食管癌的主要治療手段之一 80 左右的食管癌主要依靠放療和其他學(xué)科的綜合治療 而單純放射治療后5年生存率僅10 左右 近年來 隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)和放射物理學(xué)的發(fā)展 三維適形放射治療和調(diào)強(qiáng)適形放射治療在食管癌的治療上得到了廣泛的應(yīng)用 使得食管癌的單純放射治療的療效得以提高 這也就使食管癌的治療靶區(qū)的研究成為熱點(diǎn) 局部復(fù)發(fā)43 1 其失敗的主要原因淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移35 8 遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移21 1 局部 吻合口 食管床和縱隔淋巴結(jié) 鎖骨上和腹腔 食管癌的壁內(nèi)播散1 癌細(xì)胞浸潤食管粘膜下層淋巴管后 可沿食管固有膜及粘膜下層淋巴管浸潤播散 2 向上播散的距離大于向下播散 超過主病灶5 6 并不少見 向下播散一般不超過5 3 癌細(xì)胞沿食管粘膜下播散并非連續(xù)性 在粘膜下形成的癌灶可以是跳躍式的 4 粘膜下有癌浸潤播散時(shí)食管粘膜呈蒼白色結(jié)節(jié)狀 一般肉眼不易分辨 只有鏡檢才能證實(shí) 5 腫瘤累及食管全層后 常直接浸潤出食管纖維膜而與食管周圍組織或器官粘連并浸潤相鄰的器官 6 擴(kuò)散主要沿組織間隙蔓延 同時(shí)也累及淋巴管 血管 局部常伴有炎癥 食管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1 每一段淋巴管上下連通 形成側(cè)副通道 都可能與靜脈交通 直接注入胸導(dǎo)管 2 轉(zhuǎn)移部位與食管引流方向有關(guān) 如頸段轉(zhuǎn)移多至氣管旁 頸深 鎖骨上 胸段多至食管旁 肺門 下段多至食管旁 賁門 胃左淋巴結(jié) 3 可同時(shí)向上下兩個(gè)方向轉(zhuǎn)移 不同部位食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況 淋巴結(jié)分布上段 67 中段 51 下段 71 胸部淋巴結(jié)上縱隔29 411 49 8中縱隔27 320 714 3下縱隔28 61827 4腹腔淋巴結(jié)胃上部淋巴結(jié)31 832 861 5腹腔動(dòng)脈淋巴結(jié)04 421 2肝動(dòng)脈淋巴結(jié)02 09 8脾動(dòng)脈淋巴結(jié)06 315 0 食管癌淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率 尸檢和手術(shù)時(shí)兩野 三野淋巴結(jié)清掃 病變部位鎖骨上淋巴結(jié) 縱隔淋巴結(jié) 隔下淋巴結(jié) 上段6 46 356 1 759 40中段6 3553 5525 46下段4 3838 5242 74 1 食管淋巴結(jié)分布 3 胸內(nèi)淋巴結(jié)分區(qū)及引流 縱隔淋巴結(jié)解剖特點(diǎn) 縱隔淋巴結(jié)平均數(shù)目為64個(gè) 大多數(shù)位于氣管 支氣管附近和大血管及食道周圍 主要是位于氣管旁的淋巴結(jié) A 主要是位于大血管旁的淋巴結(jié) 主要是位于支氣管旁的淋巴結(jié) P 主要是位于食管周圍淋巴結(jié) 縱隔淋巴結(jié)分區(qū) l區(qū)最高位縱隔氣管前淋巴結(jié)2區(qū)氣管旁淋巴結(jié)3區(qū)氣管前 后或后縱隔 3p 和前縱隔 3a 淋巴結(jié)4區(qū)氣管與支氣管交界處淋巴結(jié)5區(qū)主動(dòng)脈或Botallo淋巴結(jié)6區(qū)升主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)7區(qū)隆突下淋巴結(jié)8區(qū)隆突下食管旁淋巴結(jié)9區(qū)下肺韌帶淋巴結(jié)10區(qū)肺門 主支氣管 淋巴結(jié)11區(qū)肺葉間淋巴結(jié)12區(qū)葉 上 中 下葉 支氣管淋巴結(jié)13區(qū)段支氣管淋巴結(jié)14區(qū)段以下遠(yuǎn)支氣管淋巴結(jié) 3區(qū)氣管前 后或后縱隔 3P 和前縱隔 3a 淋巴結(jié)5區(qū)主動(dòng)脈或Botallo淋巴結(jié)6區(qū)主動(dòng)脈 升主動(dòng)脈 旁淋巴結(jié) 頭臂靜脈弓水平 頭臂靜脈弓水平 主動(dòng)脈弓水平 奇靜脈弓水平 隆突水平 上葉支氣管開口水平 下葉支氣管開口水平OR隆突下 cm R R R R L L L 左上葉支氣管開口水平 鎖骨上和斜角肌組淋巴結(jié) 以1996年AJCC胸內(nèi)淋巴結(jié)分組法在CT中的應(yīng)用 掃描從鎖骨上至膈上層面 系增強(qiáng)CT掃描 以縱隔窗顯示鎖骨上和斜角肌組 為肺尖以上位于氣管中線兩側(cè)的鎖骨上窩內(nèi)和沿斜角肌排列的淋巴結(jié) 1R L組淋巴結(jié) 肺尖至左頭臂靜脈弓橫過中線匯入右頭臂靜脈之間層面 沿氣管中線兩側(cè)排列的淋巴結(jié) 為最上縱隔組 分右側(cè) 左側(cè) 縮寫 1R L 1R L 3A P組淋巴結(jié) 肺尖至主動(dòng)脈弓上緣層面 位于主動(dòng)脈弓3個(gè)主要分支 左鎖骨下 左頸總 無名動(dòng)脈 前方的淋巴結(jié) 為血管前組 3A組 位于氣管后方的淋巴結(jié) 為氣管后組 3P組 2R L組淋巴結(jié) 頭臂靜脈弓至主動(dòng)脈弓上 沿氣管兩側(cè)的淋巴結(jié) 為右 左上氣管旁組2R L組 4R L 6組淋巴結(jié) 主動(dòng)脈弓上緣到右 左上葉支氣管開口 隆突 之間 位于氣管周圍的淋巴結(jié) 為下氣管旁組 4R L組 還可以奇靜脈弓為界 將右側(cè) 4R 組分為4上 S 和4下 i 組 R L 5 6組淋巴結(jié) 位于動(dòng)脈韌帶 主動(dòng)脈弓左側(cè) 肺動(dòng)脈至左上肺動(dòng)脈之間的淋巴結(jié) 為主動(dòng)脈弓下或升主動(dòng)脈組 5組 位于主動(dòng)脈弓上緣以下 升主動(dòng)脈 主動(dòng)脈弓前方及兩側(cè)的淋巴結(jié) 為升主動(dòng)脈旁組 6組 7組淋巴結(jié) 位于隆突下3cm范圍以內(nèi)的淋巴結(jié) 為隆突下組 7組 7 10R組淋巴結(jié) 位于縱隔胸膜外肺門區(qū) 包括右側(cè)中間支氣管旁 的淋巴結(jié) 為右 左肺門組 10R L組 8 10R L組淋巴結(jié) 位于隆突下3cm范圍以下 緊鄰食管周圍的淋巴結(jié) 為食管旁組 分右 左 8R L 組 9 11R組淋巴結(jié) 位于兩側(cè)肺韌帶附近 包括兩下肺靜脈周圍 的淋巴結(jié) 為右 左肺韌帶組 9R L組 位于兩側(cè)肺葉支氣管之間的淋巴結(jié) 為右 左葉間組 11R L組 12 13 14R L組淋巴結(jié) 近葉支氣管遠(yuǎn)端的淋巴結(jié) 為右 左葉內(nèi)組 12R L組 鄰近各肺段支氣管的淋巴結(jié) 為右 左段內(nèi)組 13R L組 圍繞各亞段支氣管的淋巴結(jié) 為右 左亞段組 14R L組 鄰 食管癌的血行轉(zhuǎn)移1 食管癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移較少見 2 尸檢資料中約1 3病人死亡時(shí)腫瘤始終局限于食管及周圍組織 3 轉(zhuǎn)移部位以肝 肺 骨 腎 大網(wǎng)膜 腹膜 腎上腺多見 4 可同時(shí)有2個(gè)或2個(gè)以上部位轉(zhuǎn)移 食管癌的分期 T 原發(fā)腫瘤TX 原發(fā)腫瘤不能確定T0 無原發(fā)腫瘤證據(jù)TiS 原發(fā)癌T1 腫瘤只侵及粘膜固有層和粘膜下層T2 腫瘤侵及肌層T3 腫瘤侵及外膜T4 腫瘤侵及鄰近器官 N 區(qū)域淋巴結(jié)NX 區(qū)域淋巴結(jié)不能確定N1 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移食管癌區(qū)域淋巴結(jié)的定義 1 頸段食管癌 頸淋巴結(jié)包括鎖骨上淋巴結(jié) 2 胸段食管癌 縱隔淋巴結(jié)和胃周淋巴結(jié) 不包括腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié) M 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移MX 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能確定M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的具體劃分 1 胸上段食管癌 M1a 頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1b 其他的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移2 胸中段食管癌 M1a 不應(yīng)用M1b 非區(qū)域淋巴結(jié)或其他的淋巴結(jié)3 胸下段食管癌 M1a 腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1b 其他的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 靶區(qū)勾畫及劑量 較早期食管癌 臨床 A期 GTV 以影像學(xué) 如食管造影片 和內(nèi)窺鏡 食管鏡和 或腔內(nèi)超聲 可見的腫瘤長度 CT片 縱隔窗和肺窗 顯示原發(fā)腫瘤的 左右前后 大小為GTV CTV1 在GTV左右前后方向均放0 5 1 0cm 平面 外方后將解剖屏障包括作調(diào)整 3 PTV1 CTV1 0 3cm 4 CTV2 包括預(yù)防照射的淋巴引流區(qū)上段 鎖骨上淋巴引流區(qū) 食管旁 2區(qū) 4區(qū) 5區(qū) 7區(qū)中段 食管旁 2區(qū) 4區(qū) 5區(qū) 7區(qū)的淋巴引流區(qū)下段 食管旁 4區(qū) 5區(qū) 7區(qū)和15 16 17 18引流區(qū)病變上下 在GTV上下方向 各外放3cm 5cm 5 PTV2 在CTV基礎(chǔ)上各外放0 5 0 7cm 95 PTV60Gy 30次 2Gy 次 選擇性腔內(nèi)放療 或95 PTV250Gy 25次 5周 95 PTV110 16Gy 5 8次 未手術(shù)的中晚期食管癌 b GTV 以影像學(xué) 如食管造影片 和內(nèi)窺鏡 食管鏡和 或腔內(nèi)超聲 可見的腫瘤長度 CT片 縱隔窗和肺窗 顯示原發(fā)腫瘤的 左右前后 大小為GTV和CT片顯示的腫大淋巴結(jié) 如腫大淋巴結(jié)遠(yuǎn)離原發(fā)灶或 和觸診可確定的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)部位如鎖骨上淋巴結(jié) 器官旁淋巴結(jié)為GTVnd CTV 包括GTV和GTVnd 預(yù)防照射的淋巴引流區(qū) 各段食管癌靶區(qū)勾畫的標(biāo)準(zhǔn)與CTV2相同 PTV 在CTV的基礎(chǔ)上各外放0 5cm 單一放療劑量 95 PTV60 70Gy 30 35次 2Gy 次 推薦中晚期食管癌進(jìn)行同步放化療建議方案 PDD25 30mg m2 3 5天5 Fu450 500mg m2 5天 推薦靜脈連續(xù)輸注 28天為一周期 2周期1 3月后鞏固化療3 4周期同步放化療時(shí)的放療劑量 95 PTV60Gy 30次 2Gy 次 完全切除術(shù)后中上段 a胸上段CTV 上界 環(huán)甲膜水平 下界 隆突下3厘米包括吻合口 食管旁 氣管旁 下頸 鎖骨上 2區(qū) 4區(qū) 5區(qū) 7區(qū)等相應(yīng)淋巴引流區(qū) 胸中段CTV 上界 胸1椎體的上緣包括鎖骨頭水平氣管周圍的淋巴結(jié) 包括相應(yīng)縱隔淋巴引流區(qū) 如食管旁 氣管旁 下頸 鎖骨上 2區(qū) 4區(qū) 5區(qū) 7區(qū)等相應(yīng)淋巴引流區(qū) 下界 瘤床下緣2 3cmPTV 在CTV的基礎(chǔ)上均放0 5cm 處方劑量 95 PTVDt50 60Gy 25 30次 5周 6周 b 期術(shù)后 推薦同步放化療 上段食管癌CTV 上界 環(huán)甲膜水平 下界 隆突下3cm包括吻合口 食管旁 氣管旁 下頸 鎖骨上 2區(qū) 4區(qū) 5區(qū) 7區(qū)等相應(yīng)淋巴引流區(qū) 中下段食管癌CTV 原發(fā)病變的長度 病變上下各外放5cm 相應(yīng)淋巴引流區(qū) 按此標(biāo)準(zhǔn)勾畫靶區(qū)時(shí) 中段食管癌患者的上界建議在T1上緣 便于包括2區(qū)淋巴引流區(qū)PTV 在CTV基礎(chǔ)上均放0 5cm 處方劑量 95 PTVDt50 60Gy 25次 30次 2Gy 次 推薦化療方案 PDD25 30mg m2 3 5天5 Fu450 500mg m2 5天 推薦靜脈連續(xù)輸注 28天為一周期 2周期1 3月后鞏固化療3 4周期 需要保護(hù)的重要器官 肺平均劑量 10Gy 兩肺V20 20 兩肺V20 20 脊髓劑量 平均劑量10Gy 20Gy和1cc體積劑量 45G一 6周 心臟 V40 50 術(shù)后胸胃 V40 50 不能有高劑量點(diǎn) 汕大腫瘤醫(yī)院報(bào)道采用IMRT治療184例2 3期食管癌的結(jié)果 從這兩個(gè)研究結(jié)果來看 療效有限 失敗的主要原因人是局部復(fù)發(fā) 未控和遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移 因此廣大醫(yī)務(wù)工作者一直在研究食管癌綜合治療的模式和臨床療效 術(shù)前放療 適應(yīng)癥 對癌已外侵或是與鄰近器官有癌性粘連者 外科手術(shù)都不易做到徹底切除或不能切除 手術(shù)有增加癌擴(kuò)散和種植的危險(xiǎn) 優(yōu)點(diǎn) 可以使瘤體縮小 與周圍器官的癌性粘連轉(zhuǎn)為纖維性粘連而便于切除 消失局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌 使癌體周圍的淋巴管和小靜脈閉合 從而減少手術(shù)后的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移 大體積的瘤體內(nèi)乏氧的癌細(xì)胞對放射不敏感 治療后復(fù)發(fā)率高 用外科手術(shù)將瘤體切除 既可減少放射劑量 又可降低局部復(fù)發(fā) 減瘤 基于此 術(shù)前放療可以提高切除率 降低轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā) 從而提高生存率 汪楣等報(bào)道418例食管癌隨機(jī)對照研究 術(shù)前放療組195例 單純手術(shù)組223例放療方式 普通放療前后兩野對穿照射包括全縱隔及胃左動(dòng)脈旁淋巴引流區(qū)放療劑量40 y 20分次 4周結(jié)果 術(shù)前放療組與單純手術(shù)組比較術(shù)后病理淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為22 2 和40 8 0 01 局部和區(qū)域復(fù)發(fā)率分別為22 7 和41 4 0 01 5年生存率分別為42 8 和33 1 0 024 英國1998年對全世界可信度最高的5隨機(jī)分組試驗(yàn)資料進(jìn)行薈萃 Meta 分析顯示 術(shù)前放射治療可以使2年生存率從30 提高到34 5年生存率從15 提高到18 與單純手術(shù)組相比 綜合治療組的危險(xiǎn)度為0 89 其結(jié)果均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 0 06 作者認(rèn)為如果說術(shù)前放療提高生存率 那么這種益處也只有3 4 就其原因可能是 由于放射治療和外科手術(shù)均屬局部治療 而大多數(shù)病人后期死亡多由于全身轉(zhuǎn)移所致 因此 術(shù)前放療目前僅適用于 癌已外侵或是與鄰近器官有癌性粘連者 外科手術(shù)不易做到徹底切除或不能切除者通過術(shù)前放射治療可以使一部分不適宜手術(shù)的病人重新獲得手術(shù)機(jī)會 術(shù)前同步放化療 首先 放化療同時(shí)可以兼顧腫瘤局部和可能存在的微轉(zhuǎn)移灶 其次一些化療藥如順鉑 氟尿嘧啶等具有放射增敏作用 同期使用可減少放療劑量以減低毒副作用 提高治療的依從性和療效 所以 術(shù)前放化療與手術(shù)的綜合治療理論上成為提高食管癌療效的最佳模式 同時(shí) 三維適形放射治療和調(diào)強(qiáng)適形放射治療在臨床上得以應(yīng)用 放射治療并發(fā)癥明顯降低 使得同步放化療得以廣泛應(yīng)用 這為術(shù)前同步化放療治療食管癌提供了基礎(chǔ) 近年來術(shù)前同步放化療的非隨機(jī)研究很多 大多數(shù)的結(jié)果都認(rèn)為 術(shù)前同步化放療與手術(shù)的綜合治療可以提高食管癌患者的生存率 其中 2年生存率為15 42 3年生存率為28 41 5年生存率為16 40 其中主要的幾組試驗(yàn)的結(jié)果如表所示 在非隨機(jī)臨床試驗(yàn)結(jié)果的推動(dòng)了一系列的前瞻性臨床隨機(jī)分組研究 來證實(shí)術(shù)前化放療的優(yōu)越性 目前已有5組隨機(jī)試驗(yàn)的結(jié)果正式發(fā)表 其結(jié)果見表2 臨床資料 2003年3月 2005年11月連續(xù)收治符合入組條件的局部晚期食管鱗癌80例 均行食管吞鋇 胸部CT 腹部B超及食管鏡并活檢等檢查 化療方案 DDP30mg m2iVd1 3 5 Fu0 3 m2d1 3 另外20例為泰素 DDP Taxol40mg m2d1 d8 d15 DDP同前 化療在放射治療開始的前1周五開始使用 21 28天為1周期共完成2周期 放射治療采用調(diào)強(qiáng)適形放射治療 IMRT DT 38 45GY 20 23F 4 5W放化療同步進(jìn)行 結(jié)果 全組40例病人均完成治療計(jì)劃 隨訪至2006年2月 所有病人均生存 最長66個(gè)月 最短4個(gè)月放化療結(jié)束后18 30天接受手術(shù)手術(shù)切除率100 均為根治性切除術(shù)中平均出血量300ML中位數(shù)住院時(shí)間90天 采用術(shù)前同步放化治療局部晚期食管癌患者有良好的耐受性 可以明顯降低食管癌的分期 并可取得較的臨床有效率和病理緩解率 是當(dāng)前食管癌綜合治療研究的熱點(diǎn) 術(shù)后放療 術(shù)后放療分為2種情況 一種是手術(shù)未能將癌組織徹底切除 R1或R2 術(shù)后治療性放療 另一種情況是根治術(shù)后預(yù)防性放療 對于根治術(shù)后預(yù)防性放療是否有臨床價(jià)值 目前各家看法各異 我院李濤等1997年回顧性分析了194例中晚期食管癌的不同治療方法治療后療效發(fā)現(xiàn) 姑息術(shù)后放療能明顯提高5年生存率 P 0 05 根治術(shù)后放療5年生存率比單純手術(shù)提高15 1 但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 術(shù)后放療能明顯降低淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率 P 0 05 肖澤芬等對495例食管癌根治術(shù)后病人進(jìn)行前瞻性隨機(jī)分組試驗(yàn) 結(jié)果顯示單一手術(shù)組和術(shù)后放療組的5年生存率差異無顯著性 但對于 期患者 兩組5年生存率有顯著差異 其原因是放療能明顯地降低吻合口復(fù)發(fā)率 因此作者認(rèn)為術(shù)后預(yù)防性放療可明顯降低 期食管癌根治術(shù)后的吻合口復(fù)發(fā)率 從而提高生存率 同時(shí)該作者的研究還發(fā)現(xiàn)當(dāng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 3枚時(shí) 采用單一手術(shù)治療的患者均在4年內(nèi)死亡 而采取術(shù)后放療的患者5年生存率為19 3 明顯高于單一手術(shù)組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為1 2枚時(shí) 兩組5年生存率分別為43 4 和22 6 有差異但無顯著性 因此作者認(rèn)為 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 3枚的患者術(shù)后給予放療 同時(shí)血行轉(zhuǎn)移率高 是全身化療的指征 所以 術(shù)后放療目前僅限于手術(shù)未將癌組織徹底切除的患者 對根治術(shù)后預(yù)防性放療仍然存在爭議 中晚期食管癌放化綜合治療研究 Cooper等設(shè)計(jì)了中晚期食管癌放化綜合治療的 期臨床試驗(yàn) 即RTOG8501實(shí)驗(yàn) 將123例食管癌患者隨機(jī)分為放化療組和單純放療組 放化療組放療劑量為50 25分次 5周 順鉑75 2靜