安全生產(chǎn)督導(dǎo)組檢查記錄表.doc

衛(wèi)生計(jì)生委安全生產(chǎn)督導(dǎo)檢查記錄表（201 年 月 日，共8頁(yè)、10大項(xiàng)）1.組織機(jī)構(gòu)與人員情況1.1單位名稱(chēng)：1.2法定代表人：1.3分管領(lǐng)導(dǎo)：1.4電話(huà)、傳真：1.5治安保衛(wèi)部門(mén)：1.6負(fù)責(zé)人姓名、電話(huà)：1.7消防安全部門(mén)：1.8負(fù)責(zé)人姓名、電話(huà)：1.9后勤保障部門(mén)：1.10負(fù)責(zé)人姓名、電話(huà)：1.11醫(yī)療安全部門(mén)：1.12負(fù)責(zé)人姓名、電話(huà)：1.13治安保衛(wèi) 編制內(nèi) 人，編外人員 人1.14消防安全 編制內(nèi) 人，編制外 人1.15后勤保障 編制內(nèi) 人，編外人員 人1.16醫(yī)療安全 編制內(nèi) 人，編外人員 人(備 注： )2.制度建設(shè)基本情況2.1 安全保衛(wèi)制度 建立 種類(lèi)數(shù)： 數(shù)量累計(jì)： 未建2.2 消防安全制度 建立 種類(lèi)數(shù)： 數(shù)量累計(jì)： 未建2.2 后勤保障制度 建立 種類(lèi)數(shù)： 數(shù)量累計(jì)： 未建2.3 醫(yī)療安全制度 建立 種類(lèi)數(shù)： 數(shù)量累計(jì)： 未建2.4治安保衛(wèi)崗位責(zé)任制 落實(shí) 否2.5責(zé)任書(shū) 簽 否2.6消防崗位責(zé)任制 落實(shí) 否2.7責(zé)任書(shū) 簽 否2.8后勤保障崗位責(zé)任制 落實(shí) 否2.9責(zé)任書(shū) 簽 否2.10醫(yī)療安全崗位責(zé)任制 落實(shí) 否2.11責(zé)任書(shū) 簽 否2.12治安保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案 制定 否2.13治安保衛(wèi)資料 健全 否2.14后勤保障應(yīng)急預(yù)案 制定 否2.15后勤保障資料 健全 否 3.需要補(bǔ)充的主要問(wèn)題、隱患（其他見(jiàn)P4、P6、P8頁(yè)）督導(dǎo)組組長(zhǎng)簽字： 201 年 月 日（包括對(duì)本次治安保衛(wèi)、消防安全、后勤保障和醫(yī)療安全等檢查情況的認(rèn)可）受檢查單位負(fù)責(zé)人簽字：（單位蓋章） 201 年 月 日（包括對(duì)本次治安保衛(wèi)、消防安全、后勤保障和醫(yī)療安全等檢查情況的認(rèn)可）國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳，聯(lián)系地址：北京市海淀區(qū)知春路14號(hào)，委機(jī)關(guān)三號(hào)樓，電話(huà)傳真郵箱：4.治安保衛(wèi)工作基本情況4.1 單位行政值班管理情況4.2中控室管理情況4.3門(mén)衛(wèi)、安全巡邏管理情況4.4應(yīng)急隊(duì)伍建立和演練情況4.5防恐防爆、處突措施落實(shí)情況4.6毒麻藥品、放射源管理和防護(hù)情況4.7保安隊(duì)伍管理情況4.8護(hù)工（包括臨時(shí)人員）管理情況5.消防安全管理基本情況 5.1消防設(shè)施配置及運(yùn)行情況：經(jīng)有資質(zhì)的專(zhuān)業(yè)單位按期檢測(cè) 是 否5.2 火災(zāi)報(bào)警、正壓送風(fēng)、排煙設(shè)施 有 無(wú)5.3滅火器材經(jīng)有資質(zhì)的專(zhuān)業(yè)單位按期檢測(cè) 是 否5.4防火卷簾功能 正常 不正常5.5消防水泵壓力符合標(biāo)準(zhǔn) 是 否5.6消防廣播功能 正常 不正常5.7氣體滅火設(shè)施功能正常 是 否5.8應(yīng)急照明設(shè)施功能 正常 不正常5.9消防電梯運(yùn)行 正常 不正常5.10消防通道暢通 是 否5.11疏散通道、安全出口暢通 是 否5.12食堂消防安全措施、滅火設(shè)備 有 無(wú)5.13集體宿舍消防安全措施 有 無(wú)5.14疏散標(biāo)志 有 無(wú)5.15應(yīng)急預(yù)案與演練 有 無(wú)5.16消防監(jiān)控人員持證上崗 是 否5.17中控室值班記錄 有 無(wú)5.18配電室值班記錄 有 無(wú)5.19消防中控室報(bào)警主機(jī)主備電源 有 無(wú)5.20消防設(shè)施維護(hù)保養(yǎng)的記錄 有 無(wú)5.21高層建筑防雷檢測(cè)報(bào)告 有 無(wú)5.22電梯機(jī)房檢測(cè)報(bào)告 有 無(wú)5.23病房報(bào)火警流程、防煙面具配備 有 無(wú)5.24建筑、裝修改造施工場(chǎng)所消防安全措施 有 無(wú)5.25高層建筑10層以上配備逃生自救器材 是 否5.26消防設(shè)施使用說(shuō)明 有 無(wú)5.27隨機(jī)抽查消防四個(gè)能力建設(shè)等基礎(chǔ)知識(shí)，問(wèn)答情況 全面 不全面 不知道 5.28 消防演練“跑點(diǎn)”情況： 優(yōu)秀 良好 一般 不合格 6. 治安保衛(wèi)和消防安全的主要問(wèn)題、隱患督導(dǎo)檢查人員簽字： 201 年 月 日受檢查部門(mén)負(fù)責(zé)人簽字： 201 年 月 日聯(lián)系方式：7.后勤保障工作基本情況7.1水電氣運(yùn)行管理制度 有 無(wú)7.2水電氣運(yùn)行操作規(guī)程 有 無(wú)7.3水電氣供應(yīng)關(guān)鍵部位是否設(shè)立警示標(biāo)志 是 否7.4安全生產(chǎn)應(yīng)急預(yù)案制度是否健全 是 否7.5配電設(shè)施配置及運(yùn)行情況經(jīng)有資質(zhì)的專(zhuān)業(yè)單位按期檢測(cè) 是 否7.6配電室值班記錄 有 無(wú)7.7配電室安全防護(hù)設(shè)施用品是否齊全 是 否7.8配電室是否雙人雙崗 是 否7.9配電室工作人員是否持證上崗 是 否7.10備用發(fā)電機(jī)是否正常 是 否7.11備用發(fā)電機(jī)是否有試運(yùn)行記錄 是 否7.12電梯設(shè)施配置及運(yùn)行情況經(jīng)有資質(zhì)的專(zhuān)業(yè)單位按期檢測(cè) 是 否7.13電梯操作人員是否持證上崗 是 否7.14鍋爐運(yùn)行情況經(jīng)有資質(zhì)的專(zhuān)業(yè)單位按期檢測(cè) 是 否7.15鍋爐操作人員是否持證上崗 是 否7.16制氧設(shè)備及其運(yùn)行情況完好 一般 較差7.17制氧設(shè)備操作人員是否持證上崗 是 否7.18食堂是否有衛(wèi)生許可證 是 否7.19食堂工作人員是否有健康證 是 否7.20 飯菜是否按規(guī)定留樣 是 否7.21飲水系統(tǒng)是否經(jīng)過(guò)衛(wèi)生監(jiān)測(cè) 是 否7.22飲水系統(tǒng)是否有衛(wèi)生許可證 是 否7.23現(xiàn)場(chǎng)施工是否設(shè)立安全警示標(biāo)志 是 否7.24施工現(xiàn)場(chǎng)是否建立安全防護(hù)設(shè)施 是 否7.25污水監(jiān)測(cè)化驗(yàn)結(jié)果 是 否7.26 污水站設(shè)備設(shè)施運(yùn)行是否正常 是 否7.27防護(hù)用具配備： 是 否7.28 有限空間操作管理制度是否健全 是 否7.29氧氣站去脂記錄是 否7.30 安全閥是否擰緊 是 否7.31 液氧罐安全閥年檢 是 否7.32 壓力容器儀表檢測(cè) 是 否7.33 液氧罐設(shè)置位置是否符合標(biāo)準(zhǔn) 是 否7.34 液氧罐是否有自動(dòng)報(bào)警裝置 是 否8. 后勤保障工作的主要問(wèn)題、隱患督導(dǎo)檢查人員簽字： 201 年 月 日受檢查部門(mén)負(fù)責(zé)人簽字： 201 年 月 日聯(lián)系方式：9醫(yī)療安全工作基本情況9.1危急值報(bào)告制度 有 無(wú) ； 途徑 有 無(wú)； 執(zhí)行 是 否9.2防止患者醫(yī)療傷害設(shè)施 有 無(wú)； 標(biāo)識(shí) 有 無(wú)9.3醫(yī)務(wù)人員急救培訓(xùn)知識(shí) 有 無(wú)； 培訓(xùn)效果 好 壞9.4醫(yī)療不良事件上報(bào)制度 有 無(wú)； 途徑 有 無(wú)； 執(zhí)行 是 否9.5毒麻藥品管理制度 有 無(wú)； 途徑 有 無(wú)； 執(zhí)行 是 否9.6相似藥品管理制度 有 無(wú)； 途徑 有 無(wú)； 執(zhí)行 是 否9.7三級(jí)生物實(shí)驗(yàn)室配置監(jiān)控設(shè)施 是 否9.8三級(jí)生物實(shí)驗(yàn)室配置門(mén)禁系統(tǒng) 是 否9.9 三級(jí)實(shí)驗(yàn)室制定消防應(yīng)急處置預(yù)案 是 否9.10劇毒危險(xiǎn)化學(xué)品保存場(chǎng)所獨(dú)立 是 否9.11劇毒危險(xiǎn)化學(xué)品使用許可證 是 否9.12劇毒危險(xiǎn)化學(xué)品存放環(huán)境配置監(jiān)控措施 是 否9.13 危險(xiǎn)化學(xué)品專(zhuān)柜存放，有人管理，有標(biāo)識(shí) 是 否9.14廢棄化學(xué)品、醫(yī)療廢物規(guī)范處理 是 否9.15放射源獨(dú)立空間貯存 是 否9.16貯存場(chǎng)所配置監(jiān)控、防盜、報(bào)警設(shè)施 是 否9.17 放射源貯存場(chǎng)所實(shí)行雙人雙鎖管理 是 否9.18制定放射源事故應(yīng)急處置預(yù)案 有 無(wú)9.19是否設(shè)置醫(yī)療糾紛投訴機(jī)構(gòu) 是 否9.20 是否配備醫(yī)療糾紛調(diào)處專(zhuān)職工作人員 是 否9.21是否建立醫(yī)療糾紛處理工作制度 是 否9.22 是否制定醫(yī)療糾紛處理應(yīng)急預(yù)案 是 否9.23 年發(fā)生醫(yī)療糾紛數(shù)9.24 年處理完畢醫(yī)療糾紛數(shù)