骨軟化癥的診斷和治療PPT課件

1 鈣平衡及其調節(jié) 體內鈣含量和分布成年人體重的2 約700 1500克99 儲存于骨骼和牙齒中1 存在于細胞外液可供自由交換 2 ECF PTH bone kidney intestine Ca Ca Ca 1 25 OH D CT 鈣平衡及其調節(jié) 3 尿鈣正常值 350mg 24hrs 小兒 4 6mg kg 24hrs 鈣平衡及其調節(jié) 4 尿磷正常值700 1400mg 24hrs 或12 20mg kg 24hrs 磷平衡及其調節(jié) 5 腸磷吸收的調節(jié)作用少于腸鈣吸收磷平衡中起主要作用的是腎臟血清磷水平代表了近端小管的磷腎閾值磷腎閾值 腎小管磷吸收 TmP 腎小球濾過率 GFR TmP GFR主要受PTH調節(jié)正常成年人血磷低于2 0mg dl 應無尿磷排出兒童的血磷值高于成年人 磷平衡及其調節(jié) 6 代謝性骨病 全身性 普遍骨轉換受影響非感染非原發(fā)于骨骼的腫瘤性疾病 7 代謝性骨病 礦化異常 佝僂病 骨軟化癥骨轉換異常 pagets 甲旁亢低骨量 骨質疏松癥 成骨不全高骨量 骨硬化癥 8 Formationofbonecollararoundhyalinecartilagemodel 1 2 3 4 Cavitationofthehyalinecartilagewithinthecartilagemodel Invasionofinternalcavitiesbytheperiostealbudandspongyboneformation 5 Ossificationoftheepiphyses whencompleted hyalinecartilageremainsonlyintheepiphysealplatesandarticularcartilages Formationofthemedullarycavityasossificationcontinues appearanceofsecondaryossificationcentersintheepiphysesinpreparationforstage5 Hyalinecartilage Primaryossificationcenter Bonecollar Deterioratingcartilagematrix Spongyboneformation Bloodvesselofperiostealbud Secondaryossificationcenter Epiphysealbloodvessel Medullarycavity Epiphysealplatecartilage Spongybone Articularcartilage 軟骨內成骨的過程 9 骨軟化癥 Osteomalaciaisagroupofdiseasesinadults theessentialfeatureofwhichisadelayinmineralizationasosteoidislaiddown 骨軟化癥是指發(fā)生在骨骺生長板已經(jīng)閉合的成人骨基質礦化障礙 10 佝僂病 Ricketsistheequivalenttermusedinchildrenwherethediseasemanifestsparticularlyatthegrowthareasofbone兒童時期骨骼的生長板骨基質 骨骺軟骨及骨 礦化缺陷造成干骺端增寬 影響身高增長 11 礦化過程 12 正常骨骼礦化的條件 細胞外液供應足夠的鈣和無機磷成骨細胞和軟骨細胞功能正常骨基質膠原正常礦化部位有合適的pH 約為7 6 骨基質中無過多的礦化抑制劑GlimcherMJ MetabolicBoneDisease Philadelphia WBSaundersCo 1990 pp42 68 13 骨質軟化癥 骨質軟化是由于成人缺乏維生素D及鈣質引起 以骨質軟化和骨骼畸形為特征 病人多為女性 14 骨質軟化癥X線表現(xiàn) 早期普遍性骨質疏松 密度減低 骨皮質變薄 嚴重者呈線條狀 髓腔透亮度增加 骨小梁先是模糊 最終消失 可出現(xiàn)多個囊狀透光區(qū) 15 骨質軟化癥X線表現(xiàn) 16 骨質軟化癥X線表現(xiàn) 2 假骨折是骨質軟化癥的X線特點 稱為Looser帶 表現(xiàn)為橫越骨皮質的透明線 其邊緣密度略高 常呈對稱而多發(fā) 多見于肩胛骨 肋骨 坐骨 恥骨等 骨折處無骨痂形成和錯位 日久可出現(xiàn)骨骼彎曲畸形 17 骨質軟化癥X線表現(xiàn) 假骨折 Looser帶 18 骨質軟化癥X線表現(xiàn) 3 兩側髖臼內陷及骶骨岬向骨盆中心突入 致骨盆呈三葉狀變形 以及椎體的雙凹變形皆為典型改變 脊柱后突及側彎 重者顱骨尚見多數(shù)大小不一的透光區(qū) 境界清楚 與骨髓瘤相似 19 漏斗骨盆 恥骨上下支假骨折線 20 骨質軟化癥X線表現(xiàn) 雙凹征 21 佝僂病和骨軟化癥的病因 維生素D磷鈣酸堿性磷酸酶藥物及中毒 22 骨軟化癥的病理變化 類骨質的大量堆積類骨質的容積和寬度均增加礦化前沿減少礦化時間延長礦鹽沉積率減低 23 骨軟化癥的臨床表現(xiàn) 骨痛活動常受限 步態(tài)搖擺 步行困難 病理性骨折 四肢長骨 肋骨 骨盆和脊柱骨均可發(fā)生胸廓兩側內陷 胸腔縮小兩側肋緣可及髂嵴或其間距明顯縮短 骨盆三葉畸形 身高縮短 可達 cm以上 24 生化檢查 血清堿性磷酸酶水平顯著升高 almostallexceptrenaltubuledisease 鈣代謝異常 鈣源性磷代謝異常 磷源性 25 鈣源性 生化異常 血清鈣水平明顯降低血磷水平也可能降低并可繼發(fā)性甲旁亢 因此血PTH水平增高 營養(yǎng)缺乏佝僂病常有血清25羥維生素D水平降低 通常會小于10ng ml 偶爾會10 20ng ml血清1 25 OH 2D3水平可能并無明顯下降維生素D代謝異常 1 羥化酶缺乏 常會出現(xiàn)單純1 25 OH 2D3水平降低維生素D抵抗者1 25 OH 2D3的水平升高 26 磷源性 生化異常 血鈣水平通常在正常范圍特征性的改變?yōu)檠姿斤@著降低血磷值 1 5mg dl 即0 48mmol L為嚴重低磷血癥血清25 OH D水平和PTH水平可能在正常范圍多數(shù)的患者血清1 25 OH 2D3水平可在正常范圍 體內1a羥化酶的活性可能會降低 27 Bonescan 28 維生素D代謝異常 日照不充分和營養(yǎng)性維生素D缺乏維生素D吸收不良胃腸道疾患膽汁性肝硬化 膽道梗阻慢性胰腺功能不全維生素D代謝異常肝臟疾病藥物誘發(fā)的疾病維生素D依賴性佝僂病I型維生素D依賴性佝僂病II型 29 治療 維生素D缺乏補充維生素D維生素D2400 800IU一般不超過每日4000IU增加鈣磷攝入 30 治療 維生素D吸收不良補充維生素D維生素D21250 5000IU 日嚴重口服無效 需肌肉注射維生素D12 500 25 000IU 月增加鈣磷攝入鈣劑1 1 5克 日 31 治療 VDDRI1 25雙羥維生素D3 羅鈣全 1 0 g 日維生素D220 000 100 000U 日或25羥維生素D 0 1 1 0mg 日 增加鈣磷攝入 鈣劑1 1 5克 日VDDRII對鈣劑和維生素D的反應均欠佳 32 磷代謝異常 腸道內磷吸收異常飲食中磷缺乏 如長期素食 磷吸收不良 如小腸疾病腹瀉和腸道接受外科手術 使用藥物 如與磷結合的氫氧化鋁凝膠 腎小管磷回吸收異常 33 DietaryPhosphateDepletion 34 SporadicHypophosphatemicOsteomalacia 35 低磷維生素D 抵抗性佝僂病 骨軟化癥 其特征 低磷血癥活性維生素D生成不足骨骼或軟骨礦化不良 腎小管磷回吸收異常 36 X連鎖低磷性佝僂病 X linkedhypophosphatemicrickets XLH 常染色體顯性遺傳低磷性佝僂病 Autosomaldominanthypophosphatemicrickets ADHR 腫瘤誘發(fā)的骨軟化癥 Tumorinducedosteomalacia TIO 遺傳性低磷性佝僂病合并高尿鈣癥 Hereditaryhypophosphatemicricketswithhypercalciuria HHRH X連鎖隱性低磷性佝僂病 X linkedrecessivehypophosphatemicrickets XRHR 腎小管磷回吸收異常 37 OncogenicOsteomalacia 38 OncogenicOsteomalacia 39 治療 同時補充磷和活性維生素D鈣三醇30 60ng kg 日 分2次服磷1 4克每日分5 6次分服并補充鈣劑元素鈣每日 2 以往采用大劑量維生素D2 每日 萬 20萬IU 可使骨病變好轉 40 治療 中性磷溶液配方是 磷酸氫二鈉 Na2HPO4 12H2O 73 1g加磷酸二氫鉀 2PO4 6 4 加水至1000ml 7 0 其中每100ml中含磷779mg 口服中性磷溶液只能使血磷短暫的升高 服用1 5小時后血磷水平達到最高點 4小時后下降到基礎水平治療中應監(jiān)測血鈣和磷 注意定期追隨骨 線相的改變監(jiān)測腎臟B超 41 TIO的治療 生長抑素受體 奧曲肽 核素顯像首選治療是將相關腫瘤切除奧曲肽顯像陽性的腫瘤通過奧曲肽核素治療50到100 gSC每日3次骨化三醇和中性磷制劑治療 常用的劑量為為羅蓋全0 25 1 5 g 日或加用中性磷2 4g 日 42 范可尼綜合征 先天性 一種常染色體隱性遺傳疾病 腎小管近端多種轉運系缺陷 可能由于酶缺陷所致 獲得性 由于外來或內生毒性物質損壞腎小管所致 外來 金屬鎘 汞 鉛 過期變質的四環(huán)素等內生 多發(fā)性骨髓瘤的本周蛋白 肝豆狀核變性的銅 胱氨酸病中的胱氨酸 糖原沉著病中的糖原 奶糖血癥中的磷奶糖 43 骨骼病變的主要原因 低磷血癥酸中毒成人獲得性范可尼綜合癥合并骨軟化對補充磷和維生素D治療的反應良好 存在酸中毒 應加以糾正 范可尼綜合征 44 腎小管酸中毒 Renaltubularacidosis RTA 一種腎臟保存碳酸氫鹽能力下降的疾病臨床特點血液中碳酸氫鹽濃度減低代謝性酸中毒基本的病理生理改變 腎臟碳酸氫鹽的重吸收減少腎小管泌氫障礙 45 RTA引起骨軟化癥和佝僂病的病理生理機制 酸中毒時骨骼局部PH下降 骨骼的礦化障礙酸中毒時骨骼中礦鹽的溶解增加 骨吸收增強遠端RTA時尿液鈣排出增加近端RTA可能是范可尼綜合征的一部分 出現(xiàn)骨軟化和佝僂病主要與低磷血癥有關維生素D缺乏 1 25 OH 2D不足 引起腸鈣吸收減少或骨骼的礦化不足 46 47 RTA的治療 糾正酸中毒 NaHCO3 1 0 1 5mmol kg日 Shohl合劑 枸櫞酸140g加枸櫞酸鈉98g或枸櫞酸鉀96g 加水至1000ml 每日30至100ml分次口服 枸櫞酸在體內經(jīng)氧化代謝為CO2排出 不會加重酸中毒尿中排出的枸櫞酸鹽可溶性大 可以減少腎結石和腎臟鈣化的危險性在腎功能不全 宜使用碳酸氫鈉需補充鈣劑和維生素D制劑 48 骨基質的異常 骨化性成纖維不全 少見 散發(fā) 以難治性骨痛為特征的疾病 易累及中年人 主要的臨床特點為病理性骨折 使患者臥床不起 盡管患者的血鈣磷水平正常 但是血堿性磷酸酶會顯著升高 骨骼影象上會出現(xiàn)一種致密 無定形和雜亂的外觀 組織學顯示 膠原成不規(guī)則的排列尚無特異的治療 大劑量的維生素D可能會部分緩解骨痛 49 軸心骨骨軟化 僅累及中年男性的少見的散發(fā)性疾病主要表現(xiàn)為椎體相結構模糊和慢性脊柱變形 多數(shù)嚴重的病例主要累及頸椎區(qū) 放射學檢查的特征表現(xiàn)為骨盆和脊柱部位特征性的骨軟化的表現(xiàn) 骨小梁變