第十章-妊娠特有疾病PPT課件

假如你是大夫 劉 26歲 住院號86274 10 20 99入院主訴 停經(jīng)8個月 胎動3個半月 下肢水腫一個月 頭暈眼花3天 病史 平時月經(jīng)準(zhǔn) LMP20 2 于停經(jīng)40余天出現(xiàn)惡心及輕微嘔吐 未經(jīng)治療 持續(xù)20余天 自然好轉(zhuǎn) 于停經(jīng)后4個半月出現(xiàn)胎動 并活躍至今 近一個月下肢水腫至大腿 近3天頭暈眼花 孕1產(chǎn)0 既往無高血壓及腎病史 查體 Bp22 14kpa 下肢水腫 心肺正常 先露未入盆 B超 BpD8 8cm 股骨6 8cm 羊水深度4 0cm 胎盤II級 化驗 HCT0 35 Hb121g L PLT212G L尿蛋白 BUN5 7mmol L Cr78mmol L 診斷 請問 處理 如何 妊娠期高血壓疾病hypertensivedisordercomplicatingpregnancy 定義病理生理變化分類與臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療預(yù)測病因預(yù)防 今天你該了解及 一 定義Definition 妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的疾病 強調(diào)生育年齡婦女發(fā)生高血壓 蛋白尿等癥狀與妊娠之間的因果關(guān)系 多數(shù)病例在妊娠期出現(xiàn)一過性高血壓 蛋白尿等癥狀 在分娩后即隨之消失 該病嚴(yán)重影響母嬰健康 是孕產(chǎn)婦及圍生兒病率及死亡率的主要原因 5 二 病理生理變化 全身小血管痙攣為本病的基本病理生理變化 全身各系統(tǒng)各臟器灌注減少 對母兒造成危害 甚至導(dǎo)致母兒死亡 腦 缺血 水腫 栓塞 點狀出血腎臟 腎小血管水腫 阻滯 腎小球梗死 肝臟 靜脈竇內(nèi)壓 門靜脈出血 肝細(xì)胞出血壞死 肝被膜下出血 心血管 心肌缺血 間質(zhì)水腫 點狀出血血液容量凝血內(nèi)分泌及代謝子宮胎盤血流灌注 底蛻膜血管動脈粥樣硬化 胎盤絨毛變性 出血 梗死 胎盤早剝 6 三 妊娠期高血壓疾病分類與臨床表現(xiàn) 重度子癇前期的臨床癥狀 收縮壓 160 180mmHg 或舒張壓110 mmHg 24小時尿蛋白 5g血清肌酐升高 少尿 24小時尿 500ml肺水腫微血管病性溶血血小板減少肝細(xì)胞功能障礙 血清轉(zhuǎn)氨酶 ALT AST升高 胎兒生長受限或羊水過少癥狀提示顯著的末梢器官受累 頭痛 視覺障礙 上腹部或右上腹部痛 8 子癇 子癇抽搐發(fā)展迅速 前驅(qū)癥狀短暫 表現(xiàn)為抽搐 面部充血 口吐白沫 深昏迷 隨之深部肌肉僵硬 很快發(fā)展成典型的全身高張陣攣驚厥 有節(jié)律的肌肉收縮和緊張 持續(xù)約1 1 5分鐘 期間患者無呼吸動作 此后抽搐停止 呼吸恢復(fù) 但患者仍昏迷 最后意識恢復(fù) 但困惑 易激惹 煩躁 四 診斷Diagnosis 1 病史2 高血壓3 尿蛋白4 水腫5 輔助檢查血液檢查肝腎功能測定尿液檢查眼底檢查其它 10 1 病史 患者有本病的高危因素及上述臨床表現(xiàn) 特別應(yīng)詢問有無頭痛 視力改變 上腹不適等 2 高血壓 高血壓的定義是持續(xù)血壓升高至收縮壓 140mmHg或舒張壓 90mmHg 血壓升高至少應(yīng)出現(xiàn)兩次以上 間隔 6小時 慢性高血壓并發(fā)子癇前期可在妊娠20周后血壓持續(xù)上升 11 3 尿蛋白 尿蛋白的定義是在24小時內(nèi)尿液中的蛋白含量 300mg或在至少6小時的兩次隨機尿液檢查中尿蛋白濃度為0 1g L 定性 其準(zhǔn)確率達92 應(yīng)留取24小時尿作定量檢查 也可取中段尿測定 4 水腫 體重異常增加是許多患者的首發(fā)癥狀 孕婦體重突然增加 0 9kg 周 或2 7kg 月是子癇前期的信號 踝 小腿 大腿 外陰 腹部 水腫局限于膝以下為 延及大腿為 延及外陰及腹壁為 全身水腫或伴有腹水為 12 5 輔助檢查1 血液檢查 全血細(xì)胞計數(shù) Hb HCT 血粘度 凝血功能2 肝腎功能測定 肝細(xì)胞功能受損可致ALT AST升高 患者可出現(xiàn)白蛋白缺乏為主的低蛋白血癥 白 球蛋白比值倒置 腎功能受損時 血清BUN Cr 尿酸升高 Cr升高與病情嚴(yán)重程度相平行 尿酸在慢性高血壓患者中升高不明顯 可用于鑒別 重度子癇前期與子癇應(yīng)測定電解質(zhì)與CO2結(jié)合力 以早期發(fā)現(xiàn)酸中毒并糾正 13 3 尿液檢查 尿比重 1 020說明尿液濃縮 尿蛋白 300mg 24小時 尿蛋白 5g 24小時 4 眼底 視網(wǎng)膜小動脈的痙攣程度反映全身小血管痙攣的程度 可反映本病的嚴(yán)重程度 檢查可見視網(wǎng)膜小動脈痙攣 視網(wǎng)膜水腫 絮狀滲出或出血 嚴(yán)重時可發(fā)生視網(wǎng)膜脫離 患者可出現(xiàn)視力模糊或失明 5 其他 心電圖 超聲心動圖 胎盤功能 胎兒成熟度檢查 腦血流圖檢查等 14 五 鑒別診斷 妊娠期高血壓疾病與慢性腎炎合并妊娠子癇與癲癇腦炎腦腫瘤腦血管畸形破裂出血糖尿病高滲性昏迷低血糖昏迷 六 治療Treatment 妊娠期高血壓休息鎮(zhèn)靜密切監(jiān)護母兒狀態(tài)間斷吸氧飲食 子癇前期休息鎮(zhèn)靜解痙降壓合理擴容必要時利尿密切監(jiān)測母胎狀態(tài)適時終止妊娠 子癇控制抽搐糾正缺氧和酸中毒控制血壓抽搐控制后終止妊娠加強護理密切觀察病情變化 目的和原則 爭取母體可完全恢復(fù)健康 胎兒生后可存活 以對母兒影響最小的方式終止妊娠 1 妊娠期高血壓 休息 充分睡眠 不少于10小時 取左側(cè)臥位 以減輕子宮對腹主動脈 下腔靜脈的壓迫 使回心血量增加 改善子宮胎盤的血供 鎮(zhèn)靜 對于精神緊張 焦慮 睡眠不佳者可給予鎮(zhèn)靜劑 地西泮2 5 5mg tid 或5mg睡前服 密切監(jiān)護母兒狀態(tài) 頭痛 視力改變 上腹不適等癥狀 每日測體重及血壓 每2日復(fù)查尿蛋白 定期檢測血液 胎兒發(fā)育狀況和胎盤功能 間斷吸氧 增加血氧含量 改善全身主要臟器和胎盤的氧供 飲食 充足的蛋白質(zhì) 熱量 不限鹽和液體 但對于全身浮腫者應(yīng)適當(dāng)限制鹽的攝入 17 2 子癇前期 應(yīng)住院治療 防止子癇及并發(fā)癥發(fā)生 治療原則 休息 鎮(zhèn)靜 解痙 降壓 合理擴容及必要時利尿 密切監(jiān)測母胎狀態(tài) 適時終止妊娠 鎮(zhèn)靜地西泮 安定 具有較強的鎮(zhèn)靜 抗驚厥 肌肉松弛作用 可以口服 肌注和靜推 冬眠藥物 可廣泛抑制神經(jīng)系統(tǒng) 有助于解痙降壓 控制子癇抽搐 18 首選藥物為硫酸鎂1 作用機制 Mg 抑制運動神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿 阻斷神經(jīng)肌肉接頭間的信號傳導(dǎo) 使骨骼肌松弛 Mg 刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞合成前列環(huán)素 抑制內(nèi)皮素合成 降低機體對血管緊張素 的反應(yīng) 從而緩解血管痙攣狀態(tài) Mg 使平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平下降 從而解除血管痙攣 減少血管內(nèi)皮損傷 Mg 可提高孕婦和胎兒血紅蛋白的親和力 改善氧代謝 解痙 19 2 用藥指征 控制子癇抽搐及防止再抽搐 預(yù)防重度子癇前期發(fā)展成為子癇 子癇前期臨產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐 20 3 用藥方案 靜注 首次負(fù)荷劑量 25 MgSO420ml 10 GS20ml iv 5 10min緩慢 繼之 25 MgSO460ml 5 GS500ml ivdrop 1 2g h 肌注 根據(jù)血壓情況 決定是否加用肌內(nèi)注射 25 MgSO420ml 2 利多卡因2ml 臀肌深部注射 每日1 2次 每日總量為25 30g 用藥過程中可監(jiān)測血清鎂離子濃度 21 4 毒性反應(yīng) 正常孕婦血清鎂離子濃度為0 75 1 0mmol L 治療有效血鎂濃度1 7 3 0mmol L 若 3 0mmol L即可發(fā)生鎂中毒 硫酸鎂過量會使呼吸肌及心肌收縮功能受到抑制危及生命 中毒現(xiàn)象首先為膝反射減弱或消失 繼之出現(xiàn)全身肌張力減退使呼吸抑制 嚴(yán)重者心肌可突然停止 22 5 注意事項 定時檢查膝腱反射是否減弱或消失 呼吸每分鐘不少于16次 尿量不少于25ml h或600ml 24h 治療時必須準(zhǔn)備Ca劑做為解毒劑 有中毒時 10 葡萄糖酸鈣10ml iv st 鈣離子與鎂離子爭奪NC上的同一受體 阻止Mg 繼續(xù)結(jié)合 腎功不全時應(yīng)減量或停用 有條件時監(jiān)測血鎂濃度 產(chǎn)后24小時停藥 23 目的 延長孕周或改變圍生期結(jié)局 用于血壓 160 110mmHg 或舒張壓 110mmHg或平均動脈壓 140mmHg者 以及原發(fā)性高血壓 妊娠前高血壓已用降壓藥者 降壓藥物選擇的原則 對胎兒無毒副作用 不影響心每搏輸出量 腎血漿流量 子宮胎盤灌注量 不致血壓急劇下降或下降過低為宜 降壓 24 1 肼屈嗪 周圍血管擴張劑 擴張周圍小動脈 外周阻力 血壓 心排出量 腎血漿流量 子宮胎盤血流量 降壓快 舒張壓下降顯著 副作用 頭痛 潮熱 心率加快 可以口服 靜推 妊娠高血壓疾病性心臟病心衰者不宜用 25 2 拉貝洛爾 能腎上腺素受體阻斷劑 降低血壓但不影響腎及胎盤血流量 并可對抗血小板凝集 促進胎兒肺成熟 該藥顯效快 不引起血壓過低或反射性心動過速 26 3 硝苯地平 鈣離子通道阻滯劑 抑制鈣離子內(nèi)流 松弛血管平滑肌 可解除外周血管痙攣 使全身血管擴張 血壓 4 尼莫地平 鈣離子通道阻滯劑 優(yōu)點在于選擇性的擴張腦血管 27 5 甲基多巴 中樞性降壓藥 興奮血管運動中樞的 受體 從而抑制外周交感神經(jīng) 使得血壓下降 6 硝普鈉 強有力的速效血管擴張劑 擴張周圍血管使血壓下降 由于藥物能迅速透過胎盤進入胎兒體內(nèi) 并保持較高的濃度 其代謝產(chǎn)物 氰化物 對胎兒有毒性作用 分娩期或血壓過高時 其他藥物效果不佳時 方可考慮 28 擴容 一般不主張應(yīng)用擴容劑 僅用于嚴(yán)重的低蛋白血癥 貧血 可選用人血白蛋白 血漿 全血等 利尿 一般不主張應(yīng)用 僅用于全身性水腫 急性心衰 肺水腫 血容量過多且伴有潛在性肺水腫者 常用利尿劑有呋塞米 甘露醇 29 適時終止妊娠 終止妊娠的指征 子癇前期患者經(jīng)積極治療24 48h仍無明顯好轉(zhuǎn)者 子癇前期患者孕周已超過34周 子癇前期患者孕周不足34周 胎盤功能減退 胎兒已成熟者 子癇前期患者 孕周不足34周 胎盤功能減退 胎兒尚未成熟者 可用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠子癇控制后2小時可考慮終止妊娠 30 終止妊娠的方式 引產(chǎn) 適用于病情控制后 宮頸條件成熟者 破膜 催產(chǎn)素引產(chǎn) 第一產(chǎn)程保持產(chǎn)婦安靜和充分休息 第二產(chǎn)程側(cè)切 胎頭吸引 產(chǎn)鉗助產(chǎn)縮短產(chǎn)程 第三產(chǎn)程應(yīng)預(yù)防產(chǎn)后出血 產(chǎn)程中應(yīng)加強監(jiān)測 一旦病情加重 立即以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩 剖宮產(chǎn) 適用于有產(chǎn)科指征者 宮頸條件不成熟 短期不能經(jīng)陰道分娩 引產(chǎn)失敗 胎盤功能明顯減退 或已有胎兒窘迫征象者 產(chǎn)后子癇多發(fā)生于產(chǎn)后24h至10日內(nèi) 故產(chǎn)后不應(yīng)放松子癇的預(yù)防 31 3 子癇的處理 子癇處理原則 1 控制抽搐 首選硫酸鎂 25 硫酸鎂20ml 25 Glu20mliv 5min 繼之以2g h靜滴 維持血藥濃度 必要時 加用有效的鎮(zhèn)靜藥物 用20 甘露醇250ml快速靜滴降低顱內(nèi)壓 2 血壓過高時給予降壓藥 3 糾正缺氧和酸中毒 間斷面罩吸氧 根據(jù)CO2結(jié)合力及尿素氮值給予適量的4 NaHCO3糾正酸中毒 4 終止妊娠 抽搐控制后2h可考慮終止妊娠 對于早發(fā)性高血壓治療效果較好者 可適當(dāng)延長孕周 但需嚴(yán)密監(jiān)護孕婦和胎兒 32 護理 保持環(huán)境安靜 避免聲光刺激 吸氧 專人護理 嚴(yán)密監(jiān)測血壓 脈搏 呼吸 體溫 尿量 留導(dǎo)尿管 置牙墊防止口舌咬傷 防止窒息 防止墜地受傷 密切觀察病情變化 及早發(fā)現(xiàn)心衰 腦出血 肺水腫 HELLP綜合征 腎功能衰竭 DIC等并發(fā)癥 并積極處理 33 七 預(yù)測 預(yù)測方法很多 均在妊娠中期進行 預(yù)測為陽性者應(yīng)密切隨診 平均動脈壓測定 MAP 收縮壓 舒張壓 2 3當(dāng)MAP 85mmHg表示有發(fā)生子癇前期的傾向 當(dāng)MAP 140mmHg時 易發(fā)生腦血管意外 導(dǎo)致孕婦昏迷或死亡 翻身試驗 ROT 孕婦左側(cè)臥位測血壓直至血壓穩(wěn)定后 翻身仰臥5分鐘再測血壓 若仰臥位舒張壓較左側(cè)臥位 20mmHg 提示有發(fā)生子癇前期傾向 有妊娠期高血壓疾病發(fā)生傾向的孕婦 血管緊張素 的敏感性增加 仰臥時妊娠子宮壓迫腹主動脈 血壓升高 34 血液流變學(xué)實驗 當(dāng)HCT 0 35 全血粘度 3 6 血漿粘度 1 6時 提示有發(fā)生子癇前期傾向 低血容量及血液粘度高是發(fā)生妊娠期高血壓疾病的基礎(chǔ) 尿Ca測定 尿Ca Cr比值的降低早于妊娠期高血壓疾病的發(fā)生 若 0 04有預(yù)測子癇前期的價值 妊娠期高血壓疾病患者尿鈣排泄量明顯降低 八 高危因素與病因 高危因素初產(chǎn)婦孕婦年齡 18歲或 40歲多胎妊娠妊娠期高血壓病史及家族史慢性高血壓慢性腎炎抗磷脂綜合征糖尿病血管緊張素基因T235陽性營養(yǎng)不良低社會經(jīng)濟狀況 病因免疫機制胎盤淺著床血管內(nèi)皮細(xì)胞受損遺傳因素營養(yǎng)缺乏胰島素抵抗 36 免疫機制 妊娠被認(rèn)為是成功的自然同種異體移植 胎兒在妊娠期內(nèi)不受排斥是因 胎盤的免疫屏障作用胎膜細(xì)胞可抑制NK細(xì)胞對胎兒的損傷母體內(nèi)免疫抑制細(xì)胞的作用母體內(nèi)免疫抑制物的作用其中以胎盤的免疫屏障作用最重要 37 同種異體抗原如滋養(yǎng)葉細(xì)胞抗原超負(fù)荷 影響子宮胎盤血管床的發(fā)育和重鑄過程 母胎免疫平衡失調(diào) 封閉抗體 Ab 產(chǎn)生不足 使胎盤局部免疫反應(yīng)與滋養(yǎng)細(xì)胞表達的TCX抗原形成的保護性作用減弱 蛻膜細(xì)胞對NK細(xì)胞的抑制作用減弱 防護性免疫反應(yīng)降低 巨噬細(xì)胞被激活釋放細(xì)胞因子如TNF IL 1使血液中血小板源性生長因子 內(nèi)皮素 纖溶酶原激活物抑制物 1等含量增加 造成毛細(xì)血管高凝狀態(tài)及毛細(xì)血管通透性增加 本病患者夫婦 母嬰HLA DR4出現(xiàn)頻率明顯高于正常夫婦 夫婦HLA共享亦顯著增加 38 HLA DR4在妊娠高血壓疾病發(fā)病中的作用可能為 直接作為免疫基因 通過免疫基因產(chǎn)物如抗原影響巨噬細(xì)胞呈遞抗原與疾病致病基因連鎖不平衡使母胎間抗原呈遞及識別功能降低 導(dǎo)致封閉抗體產(chǎn)生不足 最終導(dǎo)致妊娠期高血壓疾病的發(fā)生 39 胎盤淺著床 妊娠期高血壓疾病常見于子宮張力過高及合并有全身血管病變的孕婦 其發(fā)生可能與導(dǎo)致 胎盤淺著床 有關(guān) 孕早期母體和胎盤間免疫耐受發(fā)生改變 導(dǎo)致子宮螺旋小動脈生理重鑄過程障礙 胎盤灌注減少 滋養(yǎng)細(xì)胞缺血 當(dāng)其表面粘附分子表型轉(zhuǎn)換障礙時可致滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤能力受損和淺著床 胎盤生長因子和胎盤血管內(nèi)皮生長因子基因表達下降 可能也是影響胎盤淺著床的因素 40 血管內(nèi)皮細(xì)胞受損 細(xì)胞毒性物質(zhì)和炎性介質(zhì)如氧自由基 過氧化脂質(zhì) 腫瘤壞死因子 白細(xì)胞介素 6 極低密度脂蛋白等可能引起血管內(nèi)皮損傷 當(dāng)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損失時 一氧化氮 NO 血管內(nèi)皮源性舒張因子 EDRF 前列環(huán)素