病例分析-顱內(nèi)動脈瘤PPT參考幻燈片

病例分析,1,患者女性，41歲，2012年3月14日午后來診主訴：頭痛2小時現(xiàn)病史：患者2小時前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，低頭時癥狀加重，伴惡心嘔吐、全身酸痛、乏力，但無肢體活動障礙，無視物模糊，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無頭暈、咳嗽、咯痰，無胸悶胸痛。,2,既往體健，自述頸椎病史，具體不詳。月經(jīng)史正常，育有一子，現(xiàn)月經(jīng)期。,3,體格檢查：神清，語利，體位基本自主，血壓125/75mmHg，雙肺呼吸音清，無羅音，心率69次/分，率齊，未聞及雜音，腹軟，無壓痛，肝脾未及，雙瞳孔等大，直徑約3mm，對光反射靈敏，頸抵抗（+），伸舌居中，口角不偏，四肢肌張力好，肌力級，腱反射雙側(cè)對稱，雙側(cè)巴氏征（+），克氏征（-）。,4,輔助檢查,血常規(guī)：WBC8.44x109/L、N88.3%、HGB115g/L、PLT194x109/L尿常規(guī)：KET（+）、PRO（-）、ERY（+）、PH8.0生化全項：基本正常肌鈣蛋白（-）,5,6,3月14日頭顱CT,7,8,9,頭痛待查當(dāng)日予甘露醇靜點并留觀，擬行頭MRI、腰穿等進(jìn)一步檢查。,當(dāng)前診斷,10,雙側(cè)腦室旁多發(fā)缺血灶右側(cè)上頜竇囊腫頸椎MRI未見異常,3月15日頭、頸椎MRI,當(dāng)天患者因為個人原因離院,11,3月16日,患者再次來院，感覺頭痛減輕，頸部活動較前好轉(zhuǎn)，但感覺腰痛，并向腿部放射，久坐困難，行走費力。再次急診就診。被分診至急診外科就診，考慮“坐骨神經(jīng)痛”，加用甲強(qiáng)龍等藥物繼續(xù)輸液治療。治療后再次離院。,12,3月16日當(dāng)日晚間患者出現(xiàn)右眼眼瞼下垂，視物重影。3月17日再次內(nèi)科就診。3月18日再次予留院觀察。眼科會診考慮右側(cè)動眼神經(jīng)麻痹。,13,3月19日神經(jīng)內(nèi)科協(xié)助行腰穿檢查,3月20日收神經(jīng)介入科。,14,動脈瘤（多發(fā)、雙側(cè)后交通）右側(cè)頸內(nèi)動脈后交通部位雙囊動脈瘤，近端3x2mm，瘤頸3mm，遠(yuǎn)端3x5mm，瘤底有一破囊，左側(cè)頸內(nèi)動脈后交通部位可見一個5x7mm動脈瘤，瘤頸5mm。予動脈瘤栓塞治療。,3月21日介入檢查報告,15,16,17,18,19,20,腦動脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血,確定診斷,21,顱內(nèi)動脈瘤,22,顱內(nèi)動脈瘤是指腦動脈局限性異常擴(kuò)大造成動脈壁的一種瘤狀突出。腦動脈瘤好發(fā)于位于顱底的Willis動脈環(huán)分叉處及其主要分支，是重要的、常見的顱底血管性病變。主要見于中年人，青年人較少。腦動脈瘤發(fā)病率僅次于腦梗死和高血壓性腦出血，居腦血管意外病人中的第三位，但死亡率卻是第一位的。因此應(yīng)對腦動脈瘤的診斷和治療有足夠的重視。,23,按病因分類,先天性動脈瘤高血壓或腦內(nèi)動脈硬化性動脈瘤感染性動脈瘤外傷性動脈瘤,24,按形態(tài)分類,囊性動脈瘤梭性動脈瘤夾層動脈瘤不規(guī)則型,25,按大小分類,小型：25mm,26,按部位分型,頸內(nèi)動脈系統(tǒng)動脈瘤（Willis環(huán)前循環(huán)動脈瘤）約占90%，包括頸內(nèi)動脈-后交通動脈瘤，前動脈-前交通動脈瘤，中動脈動脈瘤；椎基底動脈系統(tǒng)動脈瘤（Willis環(huán)后循環(huán)動脈瘤）約占10%，包括椎動脈瘤、基底動脈瘤和大腦后動脈瘤。,27,臨床表現(xiàn),動脈瘤破裂前多無癥狀，但約有半數(shù)的病人在發(fā)生大量出血之前有警兆癥狀，最常見的癥狀是由動脈瘤小量漏血所造成的突發(fā)劇烈的頭痛；其次是因動脈瘤增大壓迫鄰近神經(jīng)組織而引起的癥狀（如一側(cè)動眼神經(jīng)麻痹）。另外亦有因血管痙攣而出現(xiàn)缺血癥狀（如頭暈）等。,28,一旦腦動脈瘤發(fā)生破裂，通常瞬間出現(xiàn)劇烈的頭痛，這種頭痛可向頸肩、腰背和下肢延伸，并伴有惡心，嘔吐，面色蒼白，出冷汗，半數(shù)以上出現(xiàn)不同程度的意識障礙，嚴(yán)重時病人可因發(fā)生腦疝而喪命。需要注意的是，部分病人可能以突發(fā)劇烈的頭痛為唯一的發(fā)病癥狀，因此對此情況必須作進(jìn)一步檢查以排除腦動脈瘤破裂出血。,29,約1/3的病人，動脈瘤破裂后因未及時診治而死亡。多數(shù)動脈瘤破口會被凝血封閉而出血停止，病情逐漸穩(wěn)定。隨著動脈瘤破口周圍血塊溶解，動脈瘤可能再次破潰出血。二次出血多發(fā)生在第一次出血后2周內(nèi)。,30,局灶癥狀主要取決于動脈瘤的部位、毗鄰解剖結(jié)構(gòu)及動脈瘤大小。動眼神經(jīng)麻痹常見于頸內(nèi)動脈-后交通動脈瘤和大腦后動脈的動脈瘤，表現(xiàn)為單側(cè)眼瞼下垂、瞳孔散大，內(nèi)收、上、下視不能，直、間接光反應(yīng)消失。大腦中動脈的動脈瘤出血如形成血腫；或其他部位動脈瘤出血后，腦血管痙攣腦梗死，病人可出現(xiàn)偏癱，運動性或感覺性失語。巨大動脈瘤影響到視路，病人可有視力視野障礙。,31,腦動脈瘤診斷,CT掃描：判斷腦部是否有出血的情況。腰椎穿刺：對于CT掃描正常者，建議進(jìn)行腰椎穿刺。DSA（數(shù)字剪影腦血管造影）：對判明動脈瘤的準(zhǔn)確位置、形態(tài)、內(nèi)徑、數(shù)目、血管痙攣和確定手術(shù)方案都十分重要。目前是診斷動脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。磁共振成像MRA或磁共振血管造影DSA：是無創(chuàng)性的檢查方法，可診斷未破裂的動脈瘤。,32,顱內(nèi)動脈瘤直接威脅生命和神經(jīng)功能,80%的自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血是由腦動脈瘤破裂引起的。腦動脈瘤第一次破裂出血的死亡率為15%20%。如果第一次出血后病人沒有死亡，也沒有得到及時治療，很快就會發(fā)生第二次出血，這時的死亡率就高達(dá)80%。因此，腦動脈瘤治療的目的，就是要防止動脈瘤破裂出血或再次破裂。如果臨床診斷為腦動脈瘤，即使沒有破裂也需要進(jìn)行治療。,33,內(nèi)科治療,內(nèi)科治療只能用于未破裂動脈瘤，主要措施是控制各種能夠誘發(fā)動脈瘤破裂的危險因素，如控制血壓、戒煙、避免緊張或者通過各種方法來放松，還要定期進(jìn)行影像學(xué)檢查，監(jiān)測動脈瘤的大小和發(fā)展的情況。,34,外科夾閉術(shù)治療,外科夾閉術(shù)是1937年WalterDandy發(fā)明的用動脈瘤夾夾在動脈瘤的頸部使之與供血動脈隔離的手術(shù)方式。是一種侵入性的、技術(shù)上相對復(fù)雜的操作過程。,35,血管內(nèi)彈簧圈栓塞術(shù),通過導(dǎo)管將由鈦合金制成的柔軟的金屬螺旋線圈放入動脈瘤腔內(nèi)，使瘤腔內(nèi)的血流速度明顯減慢和停滯，逐漸形成血栓而阻塞動脈瘤腔。,36,改變局部血流動力學(xué)因素,37,改變局部血流動力學(xué)因素,38,高危人群-“先天優(yōu)勢很重要，后天努力不可少”,腦動脈瘤并不是老年人的“專利”，常發(fā)生于30歲到60歲的人群，其中30歲左右的患者往往因先天性血管薄弱，隨著血流的長期沖擊而發(fā)生腦動脈瘤；而50歲以上的腦動脈瘤患者一