高血壓基本診療路徑(試行)

高血壓基本診療路徑(試行)一、高血壓基本診療路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象第一診斷為高血壓（ICD-10：I10.02）（二）診斷依據(jù)根據(jù)中國(guó)高血壓防治指南（2009年基層版）（中華高血壓雜志2010年1月第18卷第1期）1.高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)在未用抗高血壓藥的情況下，非同日3次測(cè)量，收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg，可診斷為高血壓。規(guī)范的血壓測(cè)量方法及合格的血壓計(jì)是診斷高血壓的前提。2.特殊高血壓定義(1)高血壓急癥短期內(nèi)(數(shù)小時(shí)或數(shù)天)血壓重度升高,舒張壓130mmHg和(或)收縮壓200mmHg,伴有重要臟器組織的嚴(yán)重功能障礙或不可逆性損害。(2)頑固性高血壓 使用了3種及3種以上最佳劑量降壓藥物(其中包括一種利尿劑)聯(lián)合治療后,血壓仍在140/90mmHg以上。3.高血壓水平分級(jí)(1)1級(jí)高血壓：收縮壓140-159mmHg和（或）舒張壓90-99mmHg；(2)2級(jí)高血壓：收縮壓160-179mmHg和（或）舒張壓100-109mmHg；(3)3級(jí)高血壓：收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg。若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí)，則以較高的級(jí)別為準(zhǔn)。4.簡(jiǎn)化的高血壓危險(xiǎn)分層（1）影響高血壓患者預(yù)后的因素包括心血管病的危險(xiǎn)因素、靶器官損害及并存的臨床情況危險(xiǎn)因素指年齡55歲、吸煙、血脂異常、早發(fā)心血管病家族史、肥胖、缺乏體力活動(dòng)；靶器官損害指左心室肥厚、頸動(dòng)脈增厚或斑塊、腎功能受損；臨床疾患指心臟病、腦血管病、腎臟病、周圍血管病、視網(wǎng)膜病變、糖尿病。中國(guó)高血壓防治指南（2009年基層版）（2）根據(jù)患者血壓水平、存在的危險(xiǎn)因素、靶器官損害及伴發(fā)的臨床疾患進(jìn)行危險(xiǎn)分層。分為：低危：1級(jí)高血壓，且無其他危險(xiǎn)因素；中危：2級(jí)高血壓；1級(jí)高血壓并伴1-2個(gè)危險(xiǎn)因素； 高危：3級(jí)高血壓；高血壓1或2級(jí)伴3個(gè)危險(xiǎn)因素；高血壓伴任何一項(xiàng)靶器官損害；高血壓并存任何一項(xiàng)臨床疾患。5.鑒別診斷初診高血壓應(yīng)鑒別繼發(fā)性高血壓（由某些疾病引起的血壓增高），常見的有腎臟病、腎動(dòng)脈狹窄、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、皮質(zhì)醇增多癥、大動(dòng)脈疾病、睡眠呼吸暫停綜合征、藥物引起的高血壓等。（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷高血壓（疾病編碼ICD-10：I10. 02），2-3級(jí)高血壓或須要住院的1級(jí)高血壓患者。2.除外高血壓急癥及嚴(yán)重臨床情況如不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、可疑主動(dòng)脈夾層等。3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（四）治療原則1.個(gè)體化治療，采用較小的有效劑量以獲得療效而不良反應(yīng)最小，逐漸增加劑量或聯(lián)合用藥。2.根據(jù)國(guó)家基本藥物制度,基層降壓藥的選擇應(yīng)考慮安全有效、使用方便、價(jià)格合理和可持續(xù)利用的原則。（五）治療方案的選擇及依據(jù)根據(jù)中國(guó)高血壓防治指南（2009年基層版）（中華高血壓雜志2010年1月第18卷第1期），國(guó)家基本藥物處方集（2009年版基層部分），國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南（2009年版基層部分）等。藥物治療方案根據(jù)中國(guó)高血壓防治指南（2009年基層版）執(zhí)行。1.治療目標(biāo)（1）普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；（2）老年65歲高血壓患者的血壓降至150/90mmHg以下；（3）年輕人或同時(shí)患有糖尿病、腦血管病、穩(wěn)定性冠心病、慢性腎病的患者血壓降至130/80mmHg。如能耐受，以上全部患者的血壓水平還可進(jìn)一步降低，建議盡可能降至120/80mmHg以下。2.治療方案（1）根據(jù)患者心血管總體危險(xiǎn)程度和具體情況決定治療方案。（2）非藥物治療初診高血壓患者，立即采取治療性生活方式干預(yù)。改善不良生活方式，控制危險(xiǎn)因素。（3）藥物治療3級(jí)高血壓或伴發(fā)心腦血管病、糖尿病、腎臟病等高?；颊撸⒓撮_始并長(zhǎng)期藥物治療。1-2級(jí)高血壓伴有不適癥狀的患者考慮小劑量藥物治療；如無癥狀，但屬高危的，立即藥物治療；屬中危的，則隨防1月內(nèi)，2次測(cè)量血壓，如平均血壓140/90mmHg者，則開始服藥；如血壓140/90mmHg的繼續(xù)監(jiān)測(cè)血壓；屬低危的，則隨防3個(gè)月內(nèi)，多次測(cè)量血壓，如平均血壓140/90mmHg者，考慮開始藥物治療；如血壓140/90mmHg的繼續(xù)監(jiān)測(cè)血壓。鈣拮抗劑二氫吡啶類鈣拮抗劑無絕對(duì)禁忌證，降壓作用強(qiáng)，對(duì)糖脂代謝無不良影響；我國(guó)抗高血壓臨床試驗(yàn)的證據(jù)較多，均證實(shí)其可顯著減少腦卒中事件；故推薦基層使用二氫吡啶類鈣拮抗劑。適用于大多類型高血壓，尤對(duì)老年高血壓、ISH、穩(wěn)定型心絞痛、冠狀或頸動(dòng)脈粥樣硬化、周圍血管病患者適用?？蓡嗡幓蚺c其他4類藥聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)伴有心力衰竭或心動(dòng)過速者應(yīng)慎用二氫吡啶類鈣拮抗劑，對(duì)不穩(wěn)定心絞痛患者不用硝苯地平。少數(shù)患者可有頭痛、踝部水腫、牙齦增生等不良反應(yīng)。用藥劑量：硝苯地平初始劑量10mg,一日3次，維持劑量10-20mg,一日3次。尼群地平初始劑量10mg,一日1次，以后可調(diào)整為10mg，一日2-3次或20mg,一日2次。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收縮功能不全、心肌梗死后左室功能不全的患者，均應(yīng)使用ACEI。不能耐受者可選用血管緊張素受體拮抗劑(ARB)治療。ACEI起效緩慢，3-4周達(dá)最大作用，限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可使起效迅速和作用增強(qiáng)；降壓作用明確，保護(hù)靶器官證據(jù)較多，對(duì)糖脂代謝無不良影響；適用于12級(jí)高血壓，尤對(duì)高血壓合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、心功能不全、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿/微量白蛋白尿患者有益?？膳c小劑量噻嗪類利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑合用。對(duì)雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠、高血鉀者禁用；注意咳嗽等不良反應(yīng)，偶見血管神經(jīng)性水腫。不能耐受者可選用血管緊張素受體拮抗劑(ARB)治療。用藥劑量：卡托普利初始劑量12.5mg,一日2-3次，按需要1-2周內(nèi)增至50mg,一日2-3次；兒童常用初始劑量，按體重0.3mg/kg，一日3次，必要時(shí)每8-24小時(shí)增加0.3mg/kg。依那普利初始劑量5-10mg,一日1次，維持劑量10-20mg，一日1次，最大劑量一日40mg,分1-2次服。血管緊張素受體拮抗劑(ARB)降壓作用明確，保護(hù)靶器官證據(jù)較多，對(duì)糖脂代謝無不良影響；適用于12級(jí)高血壓，尤對(duì)高血壓合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、心功能不全、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿/微量白蛋白尿患者有益，也適用于ACEI引起的咳嗽。可與小劑量噻嗪類利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑合用。對(duì)雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠、高血鉀者禁用；偶見血管神經(jīng)性水腫?？蛇x用氯沙坦50-100mg,一日1次，或纈沙坦80-160mg,一日1次，或替米沙坦40-80mg,一日1次。利尿劑(噻嗪類)降壓作用明確，小劑量噻嗪類利尿劑適用于12級(jí)高血壓或腦卒中二級(jí)預(yù)防，也是難治性高血壓的基礎(chǔ)藥物之一。利尿劑尤對(duì)老年高血壓、心力衰竭患者有益?？膳cACEI/ARB、鈣拮抗劑合用，但與受體阻滯劑聯(lián)合時(shí)注意對(duì)糖脂代謝的影響。慎用于有糖脂代謝異常者。大劑量利尿劑對(duì)血鉀、尿酸及糖代謝有一定影響，要注意檢查血鉀、血糖及尿酸。首選噻嗪類利尿劑：氫氯噻嗪一日25-100mg,分1-2次服用，并按降壓效果調(diào)整劑量，具有排鉀作用。保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯開始一日40-80mg,分1-2次服用，至少2周，以后酌情調(diào)整劑量，不宜與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑合用，以免增加發(fā)生高鉀血癥的機(jī)會(huì)。氨苯蝶啶成人常用量開始一日25-100mg,分2次服用，與其他利尿藥合用時(shí)，劑量可減少。維持階段可改為隔日療法。最大劑量不超過每日300mg。兒童常用量開始一日按體重2-4mg/kg或按體表面積120,分2次服，每日或隔日療法。以后酌情調(diào)整劑量。最大劑量不超過每日6mg/kg或300mg/m2。袢利尿劑：呋塞米起始一日40-80mg，分2次服用，并酌情調(diào)整劑量，主要用于腎功能不全時(shí)。高血壓急癥或高血壓危象時(shí)需要20mg,肌內(nèi)或靜脈注射。受體阻滯劑降壓作用明確，小劑量適用于伴心肌梗死后、冠心病心絞痛或心率偏快的12級(jí)高血壓。對(duì)心血管高?；颊叩拟烙蓄A(yù)防作用?？膳c二氫吡啶類鈣拮抗劑合用。對(duì)哮喘、慢性阻塞性肺氣腫、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩及房室傳導(dǎo)阻滯患者禁用；慎用于糖耐量異常者或運(yùn)動(dòng)員。注意支氣管痙攣、心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)；長(zhǎng)期使用注意對(duì)糖脂代謝的影響。用藥劑量：美托洛爾口服普通制劑25-50mg,一日2-3次，最大可達(dá)一日100mg。聯(lián)合治療適用于2級(jí)以上高血壓以及高危的高血壓患者，常見聯(lián)合方案：CCB聯(lián)合ACEI（例如：尼群地平或硝苯地平+依那普利）。CCB+受體阻滯劑（例如：尼群地平+美托洛爾或阿替洛爾）。CCB+利尿劑（例如：尼群地平+吲達(dá)帕胺或氫氯噻嗪）。3種以上的藥物聯(lián)合（CCB+利尿劑+ACEI）。藥物治療中不良反應(yīng)的處理 老年人在大劑量藥物治療時(shí)容易出現(xiàn)體位性低血壓，建議平臥位，補(bǔ)鹽水處理。利尿劑出現(xiàn)低血鉀乏力（血鉀低于3.5mmol/L）,建議補(bǔ)充鉀鹽或口服氯化鉀。使用ACEI時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重干咳，建議減量或停藥。服用CCB出現(xiàn)明顯的水腫，建議CCB聯(lián)合小劑量利尿劑或ACEI類（小劑量是指常規(guī)量的1/4至1/2，如氫氯噻嗪的常規(guī)量是25 mg/d，小劑量是指6.25 mg/d及12.5 mg/d）。（六）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14-21天（七）住院期間檢查項(xiàng)目入院后1-3天1.必需的檢查項(xiàng)目（1）基本檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)（尿蛋白、尿糖、比重）；大便常規(guī)+潛血。（2）常規(guī)檢查：、血肌酐；空腹血脂（總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯）；血尿酸；空腹血糖；腎功能、電解質(zhì)。（3）心電圖、胸片、眼底。（八）出院標(biāo)準(zhǔn) 1.血壓達(dá)標(biāo)。 2.癥狀改善。（九）變異及原因分析1.血壓難以控制，須要轉(zhuǎn)診者。2.需進(jìn)一步檢查明確診斷。 3.治療過程出現(xiàn)并發(fā)癥，需要轉(zhuǎn)診或延長(zhǎng)住院時(shí)間。二、高血壓基本診療路徑雙向轉(zhuǎn)診流程（一）向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診條件 1.初診患者：合并嚴(yán)重的臨床情況或靶器官的損害；患者年輕（年齡30歲）且血壓水平達(dá)3級(jí)；疑診為繼發(fā)性高血壓；妊娠和哺乳期婦女；可能有白大衣高血壓存在，需明確診斷者；因診斷需要到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查。 2.隨診患者：經(jīng)治療血壓不達(dá)標(biāo)者；血壓控制平穩(wěn)再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制者；血壓波動(dòng)大，臨床處理困難者；隨防過程中出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床疾患；患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應(yīng)；高血壓伴發(fā)多重危險(xiǎn)因素或靶器官損害而處理困難者。 3.任何類型的高血壓急癥均應(yīng)立即處理，視病情可給予短效口服降壓藥物，如卡托普利等，必要時(shí)考慮靜脈降壓藥物，如硝酸甘油、硝普鈉等，應(yīng)注意降壓速度和程度。慎用或不用舌下含服短效硝苯地平片。在降壓處理的同時(shí)，聯(lián)系救護(hù)車盡快轉(zhuǎn)診。（二）安全轉(zhuǎn)診方法、步驟 1.落實(shí)轉(zhuǎn)診交通工具、人力，通知上級(jí)轉(zhuǎn)診中心做好接診準(zhǔn)備； 2.向家屬說明病情、轉(zhuǎn)診的必要性和途中可能發(fā)生的問題并簽署知情同意書； 3.對(duì)高血壓急癥、急性左心衰竭、疑診主動(dòng)脈夾層等并發(fā)癥者，由熟練的醫(yī)務(wù)人員陪送，嚴(yán)密觀察病情，開通靜脈通道、給予鎮(zhèn)靜，初步降壓等處理； 4.到達(dá)上級(jí)醫(yī)院后，向接診單位交班，介紹病情、途中情況及處理等，并上交詳細(xì)的轉(zhuǎn)診記錄單。 （三）轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治 高血壓在上級(jí)醫(yī)院診斷已明確，治療方案已確定，血壓及伴隨臨床情況已控制穩(wěn)定的患者轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)繼續(xù)口服降壓藥物并隨防。降壓藥物的選擇及使用方法參照表一，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)選用國(guó)家基本藥物 處方集的藥物，如表中有的藥物，沒有的藥物，限主治醫(yī)生及以上醫(yī)生根據(jù)患者病情及經(jīng)濟(jì)情況選用。 表一 常用降壓藥使用方法、適應(yīng)證、禁忌證及不良反應(yīng)降壓藥名稱通用名每次劑量服藥（次/天）適應(yīng)證禁忌證不良反應(yīng)鈣拮抗劑尼群地平氯氯地平拉西地平硝苯地平非洛地平緩釋片硝苯地平緩釋片左旋氨氯地平10-30mg2.5-10mg4-8mg10-20mg2.5-10mg20mg2.5-5.0mg2112-311-21老年高血壓周圍血管病收縮期高血壓心絞痛頸動(dòng)脈硬化冠狀動(dòng)脈粥樣硬化相對(duì)禁忌快速心律失常;充血性心力衰竭頭痛,水腫ACEI卡托普利依那普利貝那普利12.5-50mg10-20mg10-40mg2-31-21-2充血性心力衰竭;心肌梗死后;左室功能不全;糖尿病腎病;蛋白尿;微量白蛋白尿;非糖尿病腎病絕對(duì)禁忌妊娠;高血鉀;雙腎動(dòng)脈狹窄咳嗽;血管神經(jīng)性水腫ARB氯沙坦纈沙坦厄貝沙坦替米沙坦25-100mg80-160mg150-300mg20-80mg1111糖尿病腎病;蛋白尿;微量蛋白尿;心力衰竭;左心肥厚;心房顫動(dòng);ACEI致咳嗽同ACEI血管神經(jīng)性水腫利尿劑(噻嗪類)氫氯噻嗪吲達(dá)帕胺6.25-25mg1.25-2.5mg11老年高血壓;老老年高血壓;收縮期高血壓;心力衰竭絕對(duì)禁忌痛風(fēng)血鉀低受體阻滯劑阿替洛爾美托洛爾比索洛爾12.5-25mg25-50mg2.5-10mg1-221-2心絞痛心肌梗死后快速性心律失常充血性心力衰竭2-3度房室阻滯;哮喘;慢阻肺支氣管痙攣;心動(dòng)過緩復(fù)方制劑復(fù)方利血平片復(fù)方利血平氨苯蝶定片珍菊降壓片纈沙坦/氫氯噻嗪1-3片1-2片1-2片1-2片2-312-311-2級(jí)高血壓?jiǎn)嗡幙刂撇患训母哐獕夯顒?dòng)性潰瘍腎衰竭相關(guān)禁忌證相應(yīng)成分的副作用三、高血壓基本診療路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為高血壓（ICD-10：I10.02）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院當(dāng)日：14-21天時(shí)間住院第1-3天住院期間主要診療工作 詢問病史與體格檢查 描記十二導(dǎo)聯(lián)心電圖 上級(jí)醫(yī)師查房：危險(xiǎn)性分層，明確診斷，制訂診療方案 進(jìn)行“常規(guī)治療”（ 參見2009年基層版） 開化驗(yàn)單 完成病歷書寫及上級(jí)醫(yī)師查房記錄 日常查房，完成病程記錄 上級(jí)醫(yī)師查房：病情評(píng)估 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 復(fù)查異常的檢驗(yàn)結(jié)果 督促“常規(guī)治療”藥物的正確應(yīng)用 觀察藥物不良反應(yīng) 癥狀不能控制，調(diào)整藥物，決定會(huì)診或轉(zhuǎn)診 如出現(xiàn)高血壓急癥立即處理后轉(zhuǎn)診重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 高血壓病護(hù)理常規(guī) 一三級(jí)護(hù)理(據(jù)危險(xiǎn)分層) 低鹽飲食血壓監(jiān)測(cè) 個(gè)體化選擇降壓藥物(必要時(shí)聯(lián)合用藥) （ 參見2009年基層版）臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)，糞便常規(guī)+潛血 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血尿酸 心電圖、胸片、雙腎及腎上腺超聲、眼底檢查 有條件時(shí)檢查：超聲心