過敏性紫癜性腎炎ppt課件

.,紫癜性腎炎(AnaphylacticPurpuraNephritis),.,過敏性紫癜概述,以系統(tǒng)性小血管炎為主要病理改變的全身性疾病經(jīng)典四聯(lián)癥:皮膚、胃腸道、關(guān)節(jié)和腎臟受累發(fā)病率國外:20.4/10萬臺灣:12.9/10萬46歲約為:70.3/10萬,.,過敏性紫癜概述,多見于310歲兒童,發(fā)病高峰56歲男多于女,男:女約為2:1冬春季發(fā)病居多,.,過敏性紫癜的病因,病因甚多,主要與遺傳、感染、食物及藥物等因素有關(guān)感染:細(xì)菌(結(jié)核菌,-溶血性鏈球菌)、病毒(腺病毒,麻疹、風(fēng)疹)、寄生蟲感染食物:魚、蝦、蟹、蛋、雞、牛奶藥物:青霉素、頭孢菌素、解熱鎮(zhèn)痛藥、磺胺類、噻嗪類利尿劑等其它:花粉、塵埃、疫苗接種、蟲咬及寒冷刺激等,.,過敏性紫癜的發(fā)病機制,由免疫復(fù)合物介導(dǎo)的系統(tǒng)性小血管炎,毛細(xì)血管脆性及通透性增高,血液外滲,從而引起皮膚、黏膜、內(nèi)臟器官等多部位病變主要為體液免疫異常,但也涉及細(xì)胞免疫,同時有細(xì)胞因子與炎性介質(zhì)的參與,遺傳免疫因素的作用也同時存在,.,過敏性紫癜的病理,主要病理為小血管壁纖維素樣壞死,炎細(xì)胞浸潤等,血管壁有IgA沉積右下圖示急性壞死性小動脈炎(HE染色,300),.,過敏性紫癜的臨床表現(xiàn),單純型(紫癜型):最常見，表現(xiàn)為皮膚紫癜腹型(Henoch型)關(guān)節(jié)型(Schonlein型)腎型:病情最為嚴(yán)重,是影響預(yù)后的重要因素混合型,.,紫癜性腎炎概述,過敏性紫癜的腎炎發(fā)生率國外:40%50%我國:29.1%55.1%兒童:33%成人:63%,.,紫癜性腎炎概述,全世界分布,但非洲少紫癜性腎炎居兒童繼發(fā)性腎臟病首位，占成人繼發(fā)性腎臟病的第二位兒童紫癜性腎炎僅次于急性腎炎和原發(fā)性腎病綜合征占兒童腎病的9.6%19.3%在兒童繼發(fā)性腎病中占40%70%,.,紫癜性腎炎概述,腎炎發(fā)生的時間較早4周內(nèi):85%6周內(nèi):91%6個月內(nèi):97%,.,紫癜性腎炎概述,腎受累危險性增高的因素年齡大皮疹分布廣、有腹痛和消化道出血早期出現(xiàn)癥狀多:如出現(xiàn)所有表現(xiàn)者,受累率50%以上,.,紫癜性腎炎概述,腎功能損害持續(xù)的因素皮疹持續(xù)時間長血尿并蛋白尿(尿蛋白1.0g/d),.,紫癜性腎炎發(fā)病機制,引起機體異常免疫應(yīng)答,激發(fā)B細(xì)胞克隆增殖,感染源或變應(yīng)原,遺傳背景的個體,系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生，并可伴有不同程度的新月體形成,紫癜性腎炎,+,IgA、IgG等沉積于系膜區(qū)和毛細(xì)血管襻,.,紫癜性腎炎的病理-國際兒童腎臟病研究會病理分型,I型:腎小球微小病變II型:僅表現(xiàn)為系膜增生III型:(a)局灶性和(b)彌漫性系膜增生或硬化,50以下的腎小球形成新月體IV型:(a)局灶性和(b)彌漫性系膜增生或硬化,5075的腎小球新月體形成V型:(a)局灶性和(b)彌漫性系膜增生或硬化,75以上的腎小球新月體形成VI型:假膜增生型,.,紫癜性腎炎的病理,I型:輕微病變型(PASM染色,400),.,紫癜性腎炎的病理,II型:系膜增生型(PASM染色,400),.,紫癜性腎炎的病理,III型(光鏡PAS染色,x150):腎小球有局灶節(jié)段性腎小球系膜細(xì)胞增殖,毛細(xì)血管腔有白細(xì)胞(箭頭),.,紫癜性腎炎的病理-新月體的意義,新月體是影響預(yù)后的重要因素,50%以上腎小球新月體形成的患者預(yù)后較差過敏性紫癜是兒童新月體性腎小球腎炎最常見的原因40%的患者活檢有新月體,其中,50%以下腎小球新月體形成占80%,50%-75%腎小球新月體形成占20%,超過75%腎小球新月體形成的較為罕見,.,紫癜性腎炎的病理-免疫熒光,IgA在系膜區(qū)和毛細(xì)血管襻沉積,可伴有IgG、IgM和C3，一般無C1q和C4增生損害明顯者:毛細(xì)血管壁常有節(jié)段性IgA下圖:系膜區(qū)顆粒狀及毛細(xì)血管壁節(jié)段性IgA沉積,.,紫癜性腎炎的病理-電鏡,系膜區(qū)電子致密物沉積,常小而分散活動明顯者,系膜區(qū)可有大而多的沉積,伴毛細(xì)血管壁受累(包括小的內(nèi)皮下和散在的小到大的駝峰樣上皮下沉積)圖:系膜有電子致密物沉積,內(nèi)皮下有節(jié)段性電子致密物沉積,.,紫癜性腎炎的臨床表現(xiàn),常規(guī)尿檢發(fā)現(xiàn)過敏性紫癜腎臟受累率為40%-60%尿檢正常者腎活檢也可發(fā)現(xiàn)腎小球炎癥病變腎臟病多發(fā)生于全身其他臟器受累后數(shù)天或數(shù)周,.,紫癜性腎炎的臨床表現(xiàn),主要為短暫或持續(xù)鏡下血尿和(或)蛋白尿，肉眼血尿少見部分患兒可表現(xiàn)為急性進(jìn)行性腎衰竭、高血壓和不同程度腎損害腎臟受累的程度與皮膚、胃腸道和關(guān)節(jié)受累的嚴(yán)重程度無關(guān)大多數(shù)患者（72%）能迅速完全緩解2-5%可進(jìn)展到ESRD，如伴大量蛋白尿，50%患者進(jìn)展到ESRD,.,紫癜性腎炎的臨床表現(xiàn),2008年中華兒科學(xué)分會臨床分6型孤立性血尿或孤立性蛋白尿血尿和蛋白尿急性腎炎型腎病綜合征型急進(jìn)性腎炎型慢性腎炎型,.,紫癜性腎炎的腎外表現(xiàn)-皮疹,多以典型皮膚紫癜為首發(fā)以四肢伸側(cè)及臂部多見，軀干極少累及大小不等，對稱分布，分批出現(xiàn)，可伴皮膚水腫、蕁麻疹，單獨或互相融合，顏色深淺不一，高出皮面，按之不褪色，714日逐漸消退,.,紫癜性腎炎的腎外表現(xiàn)-皮疹,重者:紫癜可融合成大血皰,中心壞死病理:白細(xì)胞破碎性血管炎表現(xiàn),.,紫癜性腎炎的腎外表現(xiàn)-腹部表現(xiàn),腹部癥狀有惡心、嘔吐、嘔血、腹瀉及黏液便、血便其中腹痛最為常見，常為腹部陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性鈍痛,多位于臍周和下腹部，部分有易與闌尾炎相混淆的右下腹痛發(fā)作時可因腹肌緊張及明顯壓痛、腸鳴音亢進(jìn)而誤診為急腹癥52%有不同程度胃腸道出血,多為自限性,嚴(yán)重腸道出血發(fā)生率為0-8.2%腸套疊發(fā)生率1.52h,防止心臟傳導(dǎo)抑制、心臟停搏,治療前常規(guī)做心電圖沖擊間隙及完成后,繼續(xù)潑尼松1mg/(kgd),漸減量停用,.,紫癜性腎炎的治療-免疫抑制劑,適于一般治療無效的腎炎綜合征、腎病綜合征和急進(jìn)性腎炎與激素聯(lián)用,使腎功能和組織學(xué)改善,尤其對有明顯新月體形成并腎功能不全和(或)高血壓、少尿的腎病綜合征,.,紫癜性腎炎的治療-免疫抑制劑,霉酚酸酯(驍悉)重癥基本藥及時有效地控制急性血管炎,縮短病程,改善預(yù)后口服1530mg/(kgd),至少6個月,一般12年,.,紫癜性腎炎的治療-免疫抑制劑,環(huán)磷酰胺(CTX)重癥紫癜性腎炎單用激素療效不佳時2.5mg/(kgd),口服(分3次)或靜滴,療程812周總量口服250mg/kg,靜注150mg/kg,減少性腺損害,.,紫癜性腎炎的治療-血小板抑制劑,無血小板數(shù)量變化,但呈現(xiàn)血小板活化亢進(jìn)雙嘧達(dá)莫35mg/(kgd),分次口服阿司匹林35mg/(kgd),或2550mg/d,每天1次,.,紫癜性腎炎的治療-抗凝劑,血液粘稠度增高,易使免疫復(fù)合物沉積,血小板粘附聚集增加,而激素又加重高凝,以致疾病不易緩解高凝狀態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn):血漿白蛋白6g/L,抗凝血酶原1mg/L,.,紫癜性腎炎的治療-抗凝劑,肝素:120150u/kg+GS靜滴,1/日,12周低分子肝素:抗因子Xa，(60-100)活性單位/(kgd),皮下注射,12次/d,連用710d，Ccr1年,.,紫癜性腎炎的治療方案-南京軍區(qū)總醫(yī)院,中度甲潑尼松龍0.5g靜滴,1次/日,3d,后服潑尼松0.5mg/(kgd),4周后漸減至隔日頓服,維持隔日10mg同時服雷公藤1mg/(kgd)和大黃素100mg,2次/d尿蛋白持續(xù)轉(zhuǎn)陰者,可停激素,用雷公藤多甙片和大黃素維持維持期加血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(或受體)抑制劑,總療程2年,.,紫癜性腎炎的治療方案-南京軍區(qū)總醫(yī)院,重度甲潑尼松龍0.5g靜滴,1次/日,3d(根據(jù)病情可加1療程),后服潑尼松0.5mg/(kgd),漸減至隔日頓服,維持10mg,隔日1次甲潑尼松龍結(jié)束后,用MMF2.0g/d,6個月后減至1.5g/d,繼用6個月后減至1.0g/d,再服1年,總療程為2年無條件用MMF,可用環(huán)磷酰胺慢性期后,停激素,加雷公藤多甙1mg/(kgd),大黃素100mg,2次/d和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(或受體)抑制劑,總療程超過2年,.,紫癜性腎炎的預(yù)后,對多數(shù)患者而言，本病屬自限性疾病95的兒童患者和90的成人患者可獲得完全緩解，但長期隨訪發(fā)現(xiàn)仍有的患者可有GFR下降影響預(yù)后的因素主要有年齡、臨床表現(xiàn)、腎臟病理等，其中腎臟病理是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素,.,紫癜性腎炎的預(yù)后因素-年齡,兒童病情輕,病程短,復(fù)發(fā)少,腎臟和胃腸道表現(xiàn)少,且短暫血尿不伴腎功能損害的腎受累比成人多需行腎活檢者(尿蛋白1g/d和或腎功不全),兒童發(fā)生慢性腎衰為18%,成人為28%成人發(fā)生腎受累更多更嚴(yán)重,更需用激素和(或)細(xì)胞毒藥物治療最終預(yù)后均不錯,完全康復(fù)在兒童93.9%,成人為89.2%,.,紫癜性腎炎的預(yù)后因素-臨床表現(xiàn),僅有鏡下血尿者一般可完全康復(fù),而一發(fā)病就有急性腎炎綜合征或尿蛋白1g/d者(尤其是腎病綜合癥)預(yù)后差肉眼血尿提示腎活檢