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急性子宮出血的介入治療作者:黃立新,龔洪翰,左慧英,趙異才,況圣佳單位:南昌大學第一附屬醫(yī)院,江西 南昌【摘要】目的:探討急性子宮出血的血管內栓塞治療的應用價值。方法:對34例急性子宮出血病例,采用Seldinger技術經(jīng)皮股動脈穿刺行子宮動脈插管并造影,造影后栓塞子宮動脈。結果:34例子宮出血患者雙側子宮動脈全部插管和栓塞成功,栓塞術后30 min內陰道流血量顯著減少,栓塞術后病人僅表現(xiàn)輕微的疼痛和不同程度的發(fā)熱,無1例出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥。結論:超選擇性子宮動脈栓塞是急性子宮出血安全、有效的止血手段,并保留子宮的完整和生育功能。 【關鍵詞】 子宮;出血;放射學;介入性;栓塞我院自2004年1月至2007年12月對34例急性子宮出血患者進行了超選擇性子宮動脈栓塞治療,止血效果滿意,現(xiàn)報告如下。1 材料與方法1.1 臨床資料 本組34例,年齡21歲51歲,平均43歲;產后出血8例為剖宮產后6例、經(jīng)陰道分娩2例;留置胎盤出血2例;宮頸妊娠出血3例;宮頸癌出血13例;子宮內膜癌出血2例;子宮肌瘤出血6例;主要臨床表現(xiàn)陰道流血;患者行子宮動脈栓塞前的出血量約400 ml1900 ml,其中9例發(fā)生失血性休克。1.2 方法 在抗休克的同時,所有病例均采用右側股動脈穿刺入路,1%利多卡因5 ml局部浸潤麻醉后,采用Seldinger技術,經(jīng)股動脈穿刺,置入5F動脈鞘,先將豬尾巴導管置于L3椎體水平行腹主動脈造影,顯示雙側髂內動脈血供情況,然后用5F Cobra 導管行選擇性髂內動脈造影,顯示子宮動脈情況,然后分別超選擇插管至雙側子宮動脈血管內造影,根據(jù)不同疾病選擇不同的栓塞材料。產后出血、留置胎盤和宮頸妊娠患者用明膠海綿顆粒和明膠海綿條栓塞;子宮肌瘤患者用350 μm500 μm聚乙烯醇(PVA)顆粒和明膠海綿條栓塞;惡性病變患者先行動脈灌注化療:長春新堿1.6 mg,博來霉素30 mg,順鉑80 mg后,再用明膠海綿條栓塞子宮動脈。栓塞完畢且效果滿意后退導管至髂內動脈重復造影,確定子宮動脈被栓塞后,拔去導管及導管鞘,加壓包扎穿刺點。觀察穿刺部位有無出血及血腫,注意穿刺側的足背動脈搏動情況,密切觀察患者的生命體征、下腹部情況。出現(xiàn)栓塞后綜合征者及時對癥處理。使用抗生素5 d7 d,出院后定期隨訪。2 結果2.1 血管造影表現(xiàn) 所有子宮動脈均由同側髂內動脈臟支分出,有不同程度的增粗、扭曲,末梢毛細血管網(wǎng)豐富。8例產后出血病人表現(xiàn)為宮腔內造影劑彌漫性外溢,胎盤部分植入病人表現(xiàn)為相當于胎盤植入部位局灶性的造影劑濃染、彌散。惡性病變者實質期可見不規(guī)則、染色均勻的腫瘤染色。2.2 栓塞效果 本組34例急性子宮出血患者雙側子宮動脈全部插管和栓塞成功,栓塞術后30 min內陰道流血量顯著減少。11例宮頸癌患者栓塞術后接受子宮切除+盆腔淋巴清掃術,術后恢復良好。9例發(fā)生失血性休克患者栓塞后出血停止,術后經(jīng)擴容、輸血等支持療法后血壓回升,生命體征穩(wěn)定。2.3 并發(fā)癥 術后患者均出現(xiàn)不同程度的下腹疼痛,經(jīng)對癥治療后1 d3 d內消失。術后病人體溫平均37.6,3例超過39。持續(xù)3 d7 d降至正常。合并動脈灌注化療者有輕度惡心、嘔吐、食欲不振等胃腸道反應,對癥治療后緩解。所有病例均未發(fā)現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。3 討論 3.1 子宮動脈栓塞術的臨床意義 產后、手術后子宮出血、宮頸妊娠、宮頸癌和子宮內膜癌等是引起急性子宮出血的常見病因。經(jīng)保守治療后仍無法止血時,傳統(tǒng)的止血方法為雙側髂內動脈結扎術和子宮切除術,但髂內動脈結扎術后盆腔內側支循環(huán)很快建立,因此止血成功率不高,術后并發(fā)癥多1。子宮切除盡管是最有效的止血方法,但對于良性病因所致的出血,如產后出血、子宮肌瘤、子宮腺肌病及異位妊娠等疾病,切除子宮不但意味著生殖功能的永久喪失,可能引起內分泌功能紊亂,影響女性健康2。但近年來,隨著導管技術的開展,超選擇性子宮動脈栓塞治療子宮出血較保守治療有效,比外科手術創(chuàng)傷小,適應證廣且安全,保留了子宮完好和功能,已成為首選治療方法。3.2 栓塞劑的選擇 子宮肌瘤有明顯癥狀,保守治療無效或復發(fā)者有子宮切除適應證,均需盡早介入栓塞治療。本組6例子宮肌瘤用聚乙烯醇(PVA)顆粒和明膠海綿條栓塞;栓塞后效果滿意,既可立刻止血,又能治療腫瘤。該方法阻斷了腫瘤血供,導致肌瘤祛血管化而發(fā)生缺血缺氧性壞死、縮小或消失;而正常子宮肌壁由于盆腔豐富的吻合支及側支循環(huán)的建立而不受影響,不會發(fā)生變性壞死。PVA顆粒使用方便,無抗原性,無毒,生物相容性好,不招致炎性和異物反應,栓塞血管作用強,是一種較理想的治療子宮肌瘤的血管栓塞劑3。13例宮頸癌、2例子宮內膜癌動脈灌注化療,再用明膠海綿條栓塞子宮動脈;動脈灌注藥物對惡性腫瘤進行區(qū)域性化療已廣泛應用于臨床,惡性腫瘤化療效果不僅與腫瘤生物學特性、對藥敏感性及藥物種類有關,而且也受藥物進入腫瘤組織的濃度及與腫瘤細胞接觸時間長短的影響;盆腔內腫瘤雖不是藥物代謝的主要場所,但動脈內給藥其內藥物濃度仍較靜脈給藥高8倍4,因而增強了抗癌效果,緩慢灌注延長了藥物與癌細胞直接接觸時間,利于充分殺傷癌細胞提高療效。11宮頸癌患者栓塞術后接受子宮切除+盆腔淋巴清掃術,由于栓塞雙側子宮動脈,使腫瘤區(qū)血運減少,部分癌組織缺血、壞死、脫落、臨床分期逆轉,增加手術切除癌腫機會,減少術中出血5。產后出血、留置胎盤和宮頸妊娠患者多需保留生育功能,選用明膠海綿作為首選的栓塞劑。明膠海綿是一種無毒、無抗原性的蛋白膠類物質,具有優(yōu)良的可壓縮性和遇水再膨脹性,可制成所需大小,可以吸收,屬中效栓塞劑;明膠海綿顆粒栓塞子宮動脈末梢血管,明膠海綿條栓塞子宮動脈主干,出血停止后2周3周血管壁再通,恢復正常的子宮血供。超選擇性雙側子宮動脈栓塞治療產后出血的優(yōu)點是止血迅速、操作時間短,患者創(chuàng)傷小,可以保留子宮,同時手術成功率高。當然,術者具備豐富的經(jīng)驗和良好的技術,以及出血后爭分奪秒也是手術成功的前提和保證6。3.3 并發(fā)癥及安全性的評估 動脈栓塞最常見的副反應是栓塞后疼痛、發(fā)熱。本組病例選擇明膠海綿栓塞末梢血管而保留主干,術后出現(xiàn)疼痛基本可耐受。術后病人體溫平均37.9,其中1例剖宮產術后晚期產后出血病人栓塞術后體溫最高達39.4,考慮可能與壞死組織的吸收有關。但由于其是在X線下,應用導管對靶血管進行栓塞的技術,故栓塞術后靶器官的組織病理變化和卵巢功能是否改變是目前本學科研究的焦點問題。從盆腔血管的解剖分析,子宮體的血管具有豐富的交通支,故當雙側子宮動脈被栓塞后,子宮仍可以通過其它交通支獲得血液供應。而卵巢具有子宮動脈卵巢支和卵巢動脈雙重血液供應,所以栓塞子宮動脈后,一般不會影響卵巢血供。同時通過觀察宮頸癌術后的病理標本,子宮及卵巢未見明顯的組織壞死。由此我們推論,子宮動脈栓塞術是相對安全的。但由于病例數(shù)較少,尚需進行大樣本臨床資料的積累。因為介入治療是在DSA下進行的,若輻射劑量過大,勢必會對卵巢功能造成一定的影響,從而影響女性的內分泌系統(tǒng)。據(jù)文獻報道,目前婦產科疾病介入治療中卵巢、皮膚及其他器官所受劑量均在正常可耐受范圍內,不會引起明顯的損傷7。故為減少由于輻射所引起的女性內分泌系統(tǒng)的改變,應盡量縮短手術時間,加強手術技巧的訓練。綜上所述,我們認為子宮動脈栓塞術是一種高效、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的新型手術方法,符合現(xiàn)代醫(yī)學模式,值得臨床推廣?!緟⒖嘉墨I】 1Drife J. Management of primary postpartum hemorrhageJ. Br Jobstet Gynecol,1997,104(3):275-277.2Marcovici I,Rosenzweig BA,Brill AI,et al.Cervical pregnancy:casereport s and a current literature review1 J.Obsttet Gynecol Surv,1994,49(1):49-55.3賀能樹,吳恩惠,李麟蓀.中華影像醫(yī)學介入放射學卷M.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:42.4單 鴻,羅鵬飛,李彥豪.臨床介入治療學M.廣州:廣東科技出版社,1997:146.5蔡麗萍, 易為民, 劉絲蓀,等.中晚期宮頸癌血管介入治療61例應用J.腫瘤學雜志,2004,
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