肺結(jié)核合并肺部感染

肺結(jié)核合并肺部感染的診治,肺結(jié)核合并肺部感染（下呼吸道感染）是指肺結(jié)核患者合并除結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分支桿菌以外的病原體感染。病原體：細(xì)菌、真菌、非典型病原體（支原體、衣原體、軍團(tuán)菌）、病毒、寄生蟲等。,基本概念,流行病學(xué)特點(diǎn),缺乏大規(guī)模流行病學(xué)數(shù)據(jù)文獻(xiàn)一：3924例肺結(jié)核患者，普通細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為26%，真菌培養(yǎng)陽性率為23%。沈大勇等。肺結(jié)核患者肺部合并其他病原菌感染特征分析。中國衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志，2004，14（4）：475文獻(xiàn)二：2400例住院肺結(jié)核患者，院內(nèi)感染的發(fā)生率為13.1%，高于同期住院患者（9.4%）和非肺結(jié)核患者的院內(nèi)感染率（4.3%）。其中，呼吸系統(tǒng)感染占64.5%。馮俐等。結(jié)核病醫(yī)院院內(nèi)下呼吸道感染的臨床調(diào)查分析。中國防癆雜志，2000，22（2）：76文獻(xiàn)三：2755例住院肺結(jié)核患者，953例致病菌培養(yǎng)陽性（35%）；6570份分離標(biāo)本，1440份致病菌培養(yǎng)陽性（22%）。李紅艷等。肺結(jié)核合并肺部感染的病原菌分布及藥敏分析。臨床肺科雜志，2011，16（11）：1717,結(jié)核分枝桿菌,肺結(jié)核病變變態(tài)反應(yīng)營養(yǎng)不良,糖皮質(zhì)激素應(yīng)用,呼吸系統(tǒng)機(jī)械細(xì)胞和生物化學(xué)防御機(jī)制被破壞防御機(jī)制削弱,阻擋、攔截、清除對(duì)病原菌的吞噬、病原體的功能減弱殺傷作用減弱,抗生素應(yīng)用,粘液存積和淤滯菌群紊亂G-桿菌、真菌繁殖肺部感染,病原體慢性定植,原因和機(jī)制,病原學(xué)特點(diǎn),病原體檢出率低革蘭氏陰性桿菌多見、真菌感染增多非典型病原體可能也是肺結(jié)核合并肺部感染的主要病原體混合感染多見常用抗菌藥物敏感性較低,高危因素高齡（66%）結(jié)核病病史長長期、多種抗生素和/或糖皮質(zhì)激素用藥史影像學(xué)顯示病變范圍大（82%），病變重（74%）合并癥：糖尿病（37%）、營養(yǎng)不良（68%）等,臨床特點(diǎn),臨床特點(diǎn),臨床表現(xiàn)癥狀：發(fā)熱、咳嗽、黃痰、咯血等。體征：干、濕羅音等。輔助檢查：胸部影像：新的浸潤影、實(shí)變影、空洞內(nèi)出現(xiàn)液平等血常規(guī)：可能出現(xiàn)WBC和/或中性粒細(xì)胞增高病原學(xué)檢查：部分患者可查出病原體及其相關(guān)抗體、成分等。其它：CRP增高等。,診斷要點(diǎn)存在易感或高危因素（年齡、病變、用藥史、合并癥）。部分患者可有導(dǎo)致免疫力下降的誘因。出現(xiàn)肺部感染的癥狀、體征、胸部影像學(xué)表現(xiàn)及血常規(guī)異常等，無法用肺結(jié)核解釋。血液和分泌物查見病原體或其抗體、成分等。,診斷與鑒別診斷,鑒別診斷肺結(jié)核加重癥狀、影像學(xué)特點(diǎn)、病原體檢查、血像的特點(diǎn)抗炎后復(fù)查肺癌影像學(xué)特點(diǎn)、血腫瘤標(biāo)記物、癌細(xì)胞檢測等動(dòng)態(tài)觀察、介入檢查,診斷與鑒別診斷,抗感染治療治療前準(zhǔn)備查找病原體藥物敏感試驗(yàn)血常規(guī)、肝腎功能、尿常規(guī)了解既往用藥史、既往史等過敏試驗(yàn),治療,治療,抗菌藥物分類,青霉素類抗生素頭孢菌素類抗生素碳青霉烯類抗生素內(nèi)酰胺類、內(nèi)酰胺酶抑制劑氨基糖苷類抗生素,大環(huán)內(nèi)酯類抗生素林可霉素和克林霉素萬古霉素和去甲萬古霉素甲硝唑和替硝唑抗真菌藥,治療,明確病原菌并獲得藥敏試驗(yàn)的患者根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素根據(jù)既往用藥史、過敏史、血常規(guī)、肝腎功能等選擇抗生素,缺乏或尚未得到病原學(xué)依據(jù)的患者據(jù)病史（臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)、血常規(guī)等）推測可能的致病菌，參考既往用藥史、過敏史、肝腎功能等選用適當(dāng)抗生素,經(jīng)驗(yàn)性治療,針對(duì)性治療,抗菌藥物選擇,治療,經(jīng)驗(yàn)性治療,治療,針對(duì)性治療G+球菌肺炎鏈球菌-頭孢類、氟喹諾酮類藥物。金黃色葡萄球菌-萬古霉素或去甲萬古霉素。G-桿菌銅綠假單孢菌-亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、環(huán)丙沙星。肺炎克雷伯桿菌-亞胺培南、四代頭孢菌素等。陰溝腸桿菌-亞胺培南、阿米卡星、環(huán)丙沙星。大腸埃希菌-碳青霉烯類、頭霉素類、阿米卡星、-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑和氟喹諾酮類。,治療,厭氧菌-克林霉素、甲硝唑等非典型病原體肺炎支原體、衣原體-大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類。軍團(tuán)菌-大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類。真菌白色念珠菌等-氟康唑曲霉菌、毛霉菌等-伊曲康唑、伏立康唑等。,療程一般情況：宜用至體溫正常、癥狀消退后7296小時(shí)。特殊感染流感嗜血桿菌-1014天腸桿菌科細(xì)菌、不動(dòng)桿菌、真菌-1421天銅綠假單孢菌、金黃色葡萄球菌-1428天軍團(tuán)菌、支原體和衣原體-1021天厭氧菌-14天,治療,治療,抗結(jié)核治療已確診的活動(dòng)性肺結(jié)核患者，繼續(xù)規(guī)范抗結(jié)核治療。未確診的活動(dòng)性肺結(jié)核患者，抗感染治療后影像學(xué)復(fù)查，酌情抗結(jié)核治療。對(duì)癥治療保證呼吸道通暢：止咳、化痰、平喘等，必要時(shí)機(jī)械通氣。改善氧合：吸氧，必要時(shí)機(jī)械通氣。其它：營養(yǎng)支持治療、糾正酸堿平衡紊亂和電解質(zhì)紊亂等。,抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用指征病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。需長程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。注意事項(xiàng)聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，,治療中應(yīng)注意的問題,治療中注意的問題,治療中監(jiān)測,初始治療后（4872小時(shí)）的評(píng)價(jià)和處理有效：體溫下降、呼吸道癥狀改善等?？删S持原治療或執(zhí)行序貫治療。無效：癥狀無改善或一度改善復(fù)又惡化。藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥-重復(fù)病原學(xué)檢查，調(diào)整抗菌藥物。特殊病原體感染進(jìn)一步檢查病原體，調(diào)整治療方案。出現(xiàn)并發(fā)癥確診原因，相應(yīng)處理。非感染性疾病核實(shí)診斷。,治療中應(yīng)注意的問題,抗結(jié)核藥物和抗菌藥物間的相互作用拮抗抗菌藥物的作用利福平、異煙肼降低氟康唑、伊曲康唑等抗真菌藥的血藥濃度作用疊加引起不良反應(yīng)青霉素類、萬古霉素類抗生素加重腎毒性頭孢類抗生素加重肝毒性、骨髓抑制等大環(huán)內(nèi)酯類增加肝毒性氟喹諾酮類增加骨髓抑制、肝腎毒性等,治療中應(yīng)注意的問題,對(duì)策慎重、合理選擇藥物定期監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能等腎功能異常者據(jù)肌苷清除率等調(diào)整藥物劑量肝功能異常者避免應(yīng)用可能加重肝損的藥物骨髓抑制的患者避免應(yīng)用相應(yīng)的藥物及時(shí)處理不良反應(yīng),治療中應(yīng)注意的問題,抗菌藥物在特殊的情況下的應(yīng)用老年患者藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)口服藥物的吸收差?？咕氐鞍捉Y(jié)合率降低，游離藥物濃度升高。藥物在肝臟的清除率降低。藥物血漿半衰期延長，清除和排泄減少。應(yīng)用盡早、準(zhǔn)確、合理選擇抗菌素。用藥時(shí)間相對(duì)延長。不主張常規(guī)聯(lián)合用藥。盡量避免使用氨基糖苷類、萬古霉素等藥物。減量用藥（2/31/2)。,治療中應(yīng)注意的問題,肝功能異常的患者藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)肝功能異常時(shí)，肝臟自身代謝和清除能力降低，藥物與蛋白質(zhì)的親和力降低，使游離藥物濃度增高。應(yīng)用按原劑量應(yīng)用：氨基糖苷類、萬古霉素、喹諾酮類。嚴(yán)重肝病時(shí)減量：哌拉西林、紅霉素、甲硝唑。慎用：克林霉素。避免應(yīng)用：兩性霉素B等。,治療中應(yīng)注意的問題,治療中應(yīng)注意的問題,腎功能異常的患者藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)腎清除率的降低導(dǎo)致藥物消除半衰期延長，代謝產(chǎn)物在體內(nèi)聚集。應(yīng)用按原劑量應(yīng)用：大環(huán)內(nèi)酯類、頭孢哌酮、克林霉素。減量：頭孢類、碳青霉烯類、喹