第五課-肺結(jié)核PPT課件

-,1,肺結(jié)核Pulmonarytuberculosis,北京大學(xué)第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科章巍,-,2,全球結(jié)核病疫情,目前全球1/3（約20億）人口已經(jīng)感染了結(jié)核菌現(xiàn)有結(jié)核病人2000萬(wàn)，每1秒鐘就會(huì)產(chǎn)生一位新的感染者每年新發(fā)病例800-1000萬(wàn)平均每7個(gè)成年人中就有1人死于結(jié)核病，每年死于結(jié)核病300萬(wàn)其中90%結(jié)核病病人在發(fā)展中國(guó)家世界衛(wèi)生組織于1993年宣布“全球結(jié)核病緊急狀態(tài)”，確定每年3月24日為“世界防治結(jié)核病日”,-,3,2000年全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查,我國(guó)全人口結(jié)核感染率為44.5%（5.5億）活動(dòng)性肺結(jié)核病患者367/10萬(wàn)（約450萬(wàn)）傳染性肺結(jié)核病患者196萬(wàn)對(duì)異煙肼(H)、鏈霉素(S)、利福平(R)、乙胺丁醇(E)、對(duì)氨基水楊酸鈉(P)、氨硫脲(T)一種或一種以上藥物總耐藥率為27.8%每年因患結(jié)核病死亡的人數(shù)13萬(wàn)人，列死因的第9位，是各種傳染病和寄生蟲病死亡總和的2倍如不能有效控制，今后十年我國(guó)將新增結(jié)核病患者20003000萬(wàn)人,中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，25（1）：3-7,-,4,結(jié)核病疫情惡化原因,政府的忽視發(fā)達(dá)國(guó)家放松控制工作，發(fā)展中國(guó)家無(wú)力支持世界人口增長(zhǎng)移民和難民增加人類免疫缺陷病毒（HIV）感染和艾滋?。ˋIDS）流行多藥耐藥(MDR-TB)病例增加,-,5,1882年由RobertKoch發(fā)現(xiàn)1886年Lehmann和Neumann正式命名放線菌目，分枝桿菌科，分枝桿菌屬包括人型、牛型、非洲型和田鼠型人型結(jié)核分枝桿菌-主要致病原，牛型分枝桿菌2-5%革蘭氏染色弱陽(yáng)性，抗酸染色陽(yáng)性（acidfastbacilli）,結(jié)核分枝桿菌(Mycobacteriuntuberculosis),-,6,傳染源與傳播途徑,呼吸道：痰結(jié)核菌陽(yáng)性患者，飛沫（1-5m微滴droplets）、痰液咳嗽一次3000，懸浮室內(nèi)4-5h,-,7,影響發(fā)病的因素,感染結(jié)核菌后發(fā)病者僅10%左右結(jié)核菌數(shù)量（5-200個(gè)）結(jié)核菌的毒力：菌體成分毒力基因多次傳代降低毒力，動(dòng)物接種恢復(fù)毒力,-,8,影響發(fā)病的因素,機(jī)體免疫力（細(xì)胞免疫）結(jié)核病的高危人群排菌病人的密切接觸者HIV感染/AIDS病人糖尿病、矽肺、白血病、腎功能不全、營(yíng)養(yǎng)不良病人及老年人長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素及/或其他免疫抑制劑者貧窮、流動(dòng)人口既往患肺結(jié)核未經(jīng)徹底治療者結(jié)核菌素皮試強(qiáng)陽(yáng)性的兒童和青少年、近期陽(yáng)轉(zhuǎn)者,-,9,科赫（Koch）現(xiàn)象,給健康豚鼠注射結(jié)核菌后2-3周：局部炎癥、潰瘍形成、淋巴結(jié)腫大、全身播散死亡預(yù)先給豚鼠注射弱毒或少量結(jié)核菌，6-12周后再接種有毒結(jié)核菌，2-3天后局部劇烈炎癥反應(yīng)、潰瘍形成但漸愈合，不發(fā)生淋巴結(jié)腫大、全身播散及死亡細(xì)胞介導(dǎo)免疫（CMI）和遲發(fā)超敏反應(yīng)（DTH）,-,10,肺結(jié)核的發(fā)生及發(fā)展,吸入結(jié)核菌,MA吞噬MA內(nèi)繁殖,局部繁殖局部病灶形成,肺門縱隔淋巴結(jié),淋巴管,原發(fā)綜合征,排菌,CMIDTH,PPD（+）,潛伏,不發(fā)病,早期血播,血播支播,鈣化,繼發(fā)肺結(jié)核,內(nèi)源性“復(fù)燃”（endogenousreactivation),外源性再感染（exogenousreinfection）,-,11,結(jié)核病的基本病變（pathologicalchanges),滲出為主的病變?cè)錾鸀橹鞯牟∽冏冑|(zhì)為主的病變,-,12,滲出性病變,組織充血水腫，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞為主，可見(jiàn)多核巨細(xì)胞，中性粒細(xì)胞少可吸收、或向增殖、變質(zhì)轉(zhuǎn)化抗酸染色陽(yáng)性/干酪樣壞死有確診意義,-,13,增殖性病變,結(jié)核結(jié)節(jié):中心干酪性壞死上皮樣組織細(xì)胞多核巨細(xì)胞淋巴細(xì)胞結(jié)核性肉芽腫,-,14,干酪樣壞死（caseatingnecrosis）,-,15,中國(guó)結(jié)核病分類,原發(fā)性肺結(jié)核（I型）原發(fā)性肺結(jié)核為原發(fā)結(jié)核感染所致的臨床病癥。包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核血行播散性肺結(jié)核（II型）包括急性血行播散性肺結(jié)核（急性粟粒型肺結(jié)核）及亞急性、慢性血行播散性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核（III型）繼發(fā)性肺結(jié)核是肺結(jié)核中的一個(gè)主要類型，包括浸潤(rùn)性、纖維空洞及干酪性肺炎等結(jié)核性胸膜炎（IV型）臨床上已排除其他原因引起的胸膜炎，包括結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸其他肺外結(jié)核（V型）其他肺外結(jié)核按部位及臟器命名，如：氣管支氣管結(jié)核、骨關(guān)節(jié)結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、腎結(jié)核、腸結(jié)核等,-,16,全身癥狀（結(jié)核中毒癥狀）,發(fā)熱（不規(guī)則低熱多見(jiàn)）、食欲不振、疲乏、無(wú)力、盜汗、體重下降等女性病人可有月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)兒童：發(fā)育遲緩,-,17,呼吸系統(tǒng)癥狀,咳嗽痰：多為少痰咯血胸膜性胸痛呼吸困難,-,18,體征,可無(wú)明顯體征患處濕羅音局限性哮鳴音支氣管呼吸音或支氣管肺泡呼吸音（并發(fā)肺實(shí)變）肺外結(jié)核：相應(yīng)體征,-,19,胸部X線表現(xiàn),-,20,原發(fā)性肺結(jié)核,原發(fā)性病灶及病灶周圍炎淋巴管炎淋巴結(jié)炎空洞：少見(jiàn),-,21,血行播散性肺結(jié)核,急性血播：雙肺上中下肺野分布大小、密度基本一致的“三均勻”的1-3mm的粟粒樣結(jié)節(jié)陰影亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核：病變分布欠均勻，上中肺野為主,-,22,繼發(fā)性肺結(jié)核,好發(fā)部位：多位于肺尖或上葉后段或下葉背段，一側(cè)或兩側(cè)病變呈條索狀、斑點(diǎn)狀、斑片狀、片絮狀陰影、空洞，可伴有支氣管播散灶、鈣化、鄰近胸膜增厚粘連、肺體積縮小等。常多種形態(tài)病灶混合存在病變吸收緩慢，短期內(nèi)無(wú)改變,-,23,肺結(jié)核的診斷：結(jié)核菌檢查,痰結(jié)核菌檢查陽(yáng)性對(duì)肺結(jié)核有確診意義陽(yáng)性率30-50%痰菌檢查是確定診斷和傳染性、療效的主要指標(biāo),-,24,痰涂片找結(jié)核菌,Ziehl-Neelsen抗酸染色：5000/ml，可陽(yáng)性，油鏡下200-300個(gè)視野，全片2-3條為陽(yáng)性，需除外非結(jié)核分枝桿菌熒光染色法：可提高檢出率和效率，假陽(yáng)性高，全片9-10條為陽(yáng)性,-,25,結(jié)核菌培養(yǎng)法,檢出率高，10-100/ml，可陽(yáng)性可作進(jìn)一步鑒定所需時(shí)間長(zhǎng)，難以滿足臨床需求新的培養(yǎng)方法,-,26,聚合酶鏈反應(yīng)(PCR,polymerasechainreaction),快速、敏感可能用于鑒定假陽(yáng)性、假陰性,-,27,結(jié)核菌素試驗(yàn)（Purifiedproteinderivative,PPD）,PPD5Tu皮內(nèi)注射后48-72小時(shí)硬結(jié)直徑5mm為陽(yáng)性20mm或出現(xiàn)水泡、壞死或淋巴管炎者為強(qiáng)陽(yáng)性,-,28,結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性的意義,城市居民，5IU結(jié)素檢查，一般陽(yáng)性反應(yīng)意義不大3歲以下強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)者，視為新近感染的活動(dòng)性肺結(jié)核成人強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)提示活動(dòng)性肺結(jié)核可能,-,29,結(jié)素試驗(yàn)陰性的意義,無(wú)結(jié)核菌感染結(jié)核菌感染早期服用免疫抑制劑患營(yíng)養(yǎng)不良、麻疹、百日咳、重癥結(jié)核及各種危重病人淋巴細(xì)胞免疫系統(tǒng)缺陷部分老年人,-,30,支氣管鏡檢查,協(xié)助診斷鑒別診斷提高檢查陽(yáng)性率：“激惹作用”局部治療,-,31,其他診斷方法,血象、ESR活組織檢查：病理、抗酸桿菌檢查血清結(jié)核菌抗體試驗(yàn)性治療高度懷疑無(wú)確切證據(jù)者避免廣譜抗菌作用藥物聯(lián)合用藥注意毒副反應(yīng),-,32,肺結(jié)核診斷,高危人群結(jié)核中毒癥狀+呼吸道癥狀胸部X線檢查：好發(fā)部位：85%-90%上葉尖后段，9.5%下葉背段，中下肺野少痰菌檢查為主要依據(jù)X線健康檢查是發(fā)現(xiàn)早期肺結(jié)核的主要方法活組織病理、結(jié)核菌檢查也十分重要,-,33,鑒別診斷,肺部陰影肺癌肺炎肺膿腫淋巴瘤結(jié)節(jié)病,癥狀慢性支氣管炎支氣管擴(kuò)張,-,34,肺結(jié)核的治療,-,35,肺結(jié)核化學(xué)治療(chemotherapy),適應(yīng)癥：活動(dòng)性肺結(jié)核化療原則：早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程,-,36,基本抗結(jié)核藥物,異煙肼（Isoniazid，INH，H）利福平（Rifampicin，RFP，R）吡嗪酰胺（Pyrazinamide，PZA，Z）鏈霉素（streptomycin，SM，S）乙胺丁醇（Ethambutol，EMB，E）氨硫脲（Thioacetazone，Tb1，T）,-,37,次要抗結(jié)核藥物,卡那霉素（Kanamycin，KM）阿米卡星（Amikacin，AK）卷曲霉素（Capreomycin，CPM）對(duì)氨柳酸（Para-aminosalicylicacid，PAS）乙硫異煙胺（Ethionamide，ETH）丙硫異煙胺（Protionamide，PTH）環(huán)絲氨酸（Cycloserine，CS）喹諾酮類,-,38,抗結(jié)核化療,菌群假說(shuō)A菌群：代謝活躍，繁殖迅速，存在于供氧良好的空洞及滲出病灶內(nèi)B菌群：巨噬細(xì)胞內(nèi)，生長(zhǎng)緩慢C菌群：閉合的干酪病灶內(nèi)，間歇生長(zhǎng)D菌群：完全休眠藥物殺菌作用早期殺菌作用：INH作用最強(qiáng)，RFP、SM次之，2個(gè)月強(qiáng)化期滅菌作用：PZA、RFP最強(qiáng)，4-7個(gè)月持續(xù)期預(yù)防耐藥產(chǎn)生作用，INH、RFP最強(qiáng)，EMB、SM次之殺菌藥物和抑菌藥物Cmax/MIC10：殺菌藥物，INH、RFPCmax/MIC10：抑菌藥物INH、RFP、SM、EMB、PZA均可延緩結(jié)核菌生長(zhǎng)，可間歇用藥,-,39,初治病例化療方案,初治涂陽(yáng)肺結(jié)核2HRZ/4HR2HRZ/4H3R32SHRE/7HR2HRE/7HR初治菌陰肺結(jié)核2HRZ/4H3R36HRE復(fù)治菌陽(yáng)肺結(jié)核2SHRZE/1HRZE/5HRE2SHRZE/6H3R3Z3,-,40,直接面視下的短程化療（DOTS）,-,41,抗結(jié)核藥物的常見(jiàn)副作用,INH：肝毒性、末梢神經(jīng)炎、CNS癥狀、男子乳房發(fā)育RFP：肝毒性、過(guò)敏反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)、降低其他藥物療效PZA：肝毒性、胃腸道反應(yīng)、腎臟損害SM：第八對(duì)顱神經(jīng)損害、腎損害、過(guò)敏EMB：神神經(jīng)損害、末梢神經(jīng)炎妊娠婦女慎用：RFP、ETH、氨基甙類、喹諾酮類,-,42,肺結(jié)核的預(yù)防,卡介苗（BacillusofCalmetteGuerinVaccine,BCG）接種：無(wú)毒牛型分枝桿菌活疫苗新疫苗研究化學(xué)預(yù)防：PPD強(qiáng)陽(yáng)性者，有密切接觸史者，PPD近期陽(yáng)轉(zhuǎn)者,-,43,小結(jié)1,結(jié)合分支桿菌是結(jié)核病的主要致病菌肺結(jié)核是結(jié)核病最常見(jiàn)的臨床類型