內(nèi)科學(xué)-支氣管哮喘PPT課件

-,1,支氣管哮喘的診治（bronchialasthma）,余宏偉2012.12,-,2,1.掌握本病的定義、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、并發(fā)癥2.掌握本病急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期及緩解期的防治方法3.熟悉本病的病因及發(fā)病機(jī)理,講授目的和要求,-,3,概述病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療,講授主要內(nèi)容,-,4,哮喘的炎癥學(xué)說(shuō),老觀念-痙攣學(xué)說(shuō)反復(fù)解痙治療新進(jìn)展-炎癥學(xué)說(shuō)發(fā)作期：快速緩解氣道痙攣+抗炎緩解期：長(zhǎng)期抗炎治療，控制發(fā)作,-,5,哮喘的本質(zhì)-此“炎”非彼“炎”,Inflammation非特異性變應(yīng)性炎癥嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療,Infection特異性炎癥：紅，腫，痛，熱中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主抗生素為主的抗感染治療,-,6,一、病因遺傳哮喘患兒雙親存在氣道反應(yīng)性增高，親屬患病率高環(huán)境因素吸入物塵螨、花粉、真菌、動(dòng)物毛屑、SO2感染如病毒、細(xì)菌、寄生蟲等食物如魚、蝦蟹、蛋、牛奶藥物心得安、阿司匹林氣候變化、運(yùn)動(dòng),病因和發(fā)病機(jī)制,-,7,二、發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制不完全清楚多認(rèn)為哮喘與變態(tài)反應(yīng)、氣道炎癥、氣道反應(yīng)性增高及神經(jīng)等因素相互作用有關(guān),-,8,速發(fā)性哮喘反應(yīng)(immediateasthmaticreaction，IAR)1530分鐘達(dá)到高峰，2小時(shí)后逐漸恢復(fù)正常遲發(fā)性哮喘反應(yīng)(lateasthmaticreaction,LAT)數(shù)10小時(shí)后方始發(fā)作哮喘，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)天,-,9,早期肉眼可無(wú)異常疾病發(fā)展肉眼可見肺膨脹及肺氣腫，支氣管及細(xì)支氣管內(nèi)含有粘液栓鏡下可見氣道上皮下有肥大細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞與中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)氣道黏膜下組織水腫，微血管通透性增加支氣管平滑肌痙攣，杯狀細(xì)胞增殖反復(fù)發(fā)作，肌層肥厚，氣道上皮細(xì)胞下纖維化,病理,-,10,增加炎癥細(xì)胞數(shù)量上皮損傷,支氣管收縮黏膜水腫氣道分泌增多,氣道狹窄,氣道高反應(yīng)性,降低氣道可逆性,癥狀,哮喘惡化/加重,細(xì)胞增殖增加細(xì)胞外基質(zhì),-,11,一、癥狀反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇可自行或經(jīng)治療緩解，緩解后如同常人咳嗽變應(yīng)性哮喘患者可無(wú)喘息,臨床表現(xiàn),-,12,二、體檢廣泛呼氣性哮鳴音呼氣音延長(zhǎng)輕度或非常嚴(yán)重時(shí)可不出現(xiàn),-,13,1、血液檢查2、痰液檢查3、呼吸功能檢查FEV1、FEV1/FVC、PEF均減少，緩解期可恢復(fù)正常4、動(dòng)脈血?dú)夥治?、胸部X線檢查6、特異性變應(yīng)原的檢測(cè),實(shí)驗(yàn)室和其它檢查,-,14,1.反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)剌激、病毒感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)2.可聞哮鳴音3.上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解4.癥狀不典型者(如無(wú)明顯喘息和體征)至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)陽(yáng)性（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率205.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽符合14條或4、5條者，可診斷,診斷標(biāo)準(zhǔn),-,15,(一)分期根據(jù)臨床表現(xiàn)支氣管哮喘可分為急性發(fā)作期（exacerbation）、慢性持續(xù)期（persistent）和緩解期。緩解期系指經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上,-,16,(二)病情嚴(yán)重程度分級(jí)哮喘患者的病情嚴(yán)重程度分級(jí)應(yīng)分為三個(gè)部分1、治療前哮喘病情嚴(yán)重程度的分級(jí)：包括新發(fā)生的哮喘患者和既往已診斷為哮喘而長(zhǎng)時(shí)間未應(yīng)用藥物治療見表1,-,17,表2治療期間（已用藥）哮喘病情嚴(yán)重程度分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn),-,18,表3哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí),-,19,容易誤診的疾病,哮喘咳嗽變異型哮喘,喘息型支氣管炎毛細(xì)支氣管炎肺炎喉炎COPD,抗生素治療無(wú)效全身激素有效肺功能可逆性大季節(jié)性及反復(fù)性家族史,抗生素治療通常有效肺功能可逆性小,-,20,氣胸、縱膈氣腫、肺不張、慢支、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化和肺源性心臟病,并發(fā)癥,-,21,一、心源性哮喘二、喘息性慢性支氣管炎三、支氣管肺癌四、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn),鑒別診斷,-,22,治療,一、治療目標(biāo)1有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥狀，甚至無(wú)任何癥狀2防止哮喘加重3盡可能使肺功能維持在接近正常水平4保持正?；顒?dòng)（包括運(yùn)動(dòng)）的能力5避免哮喘藥物的不良反應(yīng)6防止發(fā)生不可逆的氣流受限7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率,-,23,二、哮喘控制的標(biāo)準(zhǔn)1最少（最好沒有）慢性癥狀，包括夜間癥狀2哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少3無(wú)需因哮喘而急診4最少（或最好不）按需使用2受體激動(dòng)劑5沒有活動(dòng)(包括運(yùn)動(dòng))限制6PEF晝夜變異率600g/d)或口服潑尼松2060mg/d,-,38,3.重度至危重度靜滴氨茶堿或沙丁胺醇口服白三烯拮抗劑靜滴糖皮質(zhì)激素如琥珀酸氫考100300mg/d病情緩解改為口服激素，逐漸減量持續(xù)霧化吸入2受體激動(dòng)劑，或霧化吸入抗膽堿藥預(yù)防呼吸道感染，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡病情惡化缺氧不能糾正，進(jìn)行機(jī)械通氣,-,39,表6哮喘患者長(zhǎng)期治療方案的選擇,-,40,注：*各級(jí)治療中除了規(guī)則的每日控制藥物治療以外，需要時(shí)可吸入短效2激動(dòng)劑以緩解癥狀，但每日吸入次數(shù)不應(yīng)多于34次*其它選擇的緩解藥包括：吸入抗膽堿能藥物、口服短效2激動(dòng)劑、短作用茶堿*間歇發(fā)作哮喘，但發(fā)生嚴(yán)重急性發(fā)作者，應(yīng)按中度持續(xù)患者處理,-,41,上述方案為基本原則，必須個(gè)體化，聯(lián)合應(yīng)用，以最小量、最簡(jiǎn)單的聯(lián)合，副作用最少，效果最佳為原