第7章 護(hù)理程序ppt課件

護(hù)理學(xué)導(dǎo)論,贛州衛(wèi)生學(xué)?；A(chǔ)護(hù)理教研室,.,第七章護(hù)理程序,.,第六節(jié)護(hù)理評(píng)價(jià),第四節(jié)護(hù)理計(jì)劃,第三節(jié)護(hù)理診斷,第二節(jié)護(hù)理評(píng)估,第一節(jié)概述,第五節(jié)護(hù)理實(shí)施,.,第一節(jié)概述,一、護(hù)理程序的概念及發(fā)展歷史（一)護(hù)理程序的概念和特征1、概念,護(hù)理程序:是一種有計(jì)劃、系統(tǒng)而科學(xué)的護(hù)理工作方法，目的是確認(rèn)和解決服務(wù)對(duì)象對(duì)現(xiàn)存或潛在健康問(wèn)題的反應(yīng).,2、護(hù)理程序的特征,目標(biāo)性個(gè)體性系統(tǒng)性科學(xué)性動(dòng)態(tài)性互動(dòng)性普遍性,（二）護(hù)理程序的發(fā)展歷史,1955年，美國(guó)護(hù)理學(xué)家利迪婭.赫爾首先提出了護(hù)理程序一詞。1965年威登貝克等3名護(hù)理學(xué)者提出護(hù)理程序的三步驟模式。至1967年，尤拉和沃爾什提出護(hù)理程序?yàn)樗膫€(gè)步驟，即評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)。1973年美國(guó)護(hù)士學(xué)會(huì)成立了“全國(guó)護(hù)理診斷分類(lèi)小組”，護(hù)理程序發(fā)展為目前的五個(gè)步驟，即評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)。,（三）護(hù)理程序的步驟,護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理計(jì)劃護(hù)理實(shí)施護(hù)理評(píng)價(jià),護(hù)理程序,評(píng)估評(píng)診斷價(jià)計(jì)劃實(shí)施,評(píng)估診斷、計(jì)劃、實(shí)施輸入護(hù)理系統(tǒng)輸出評(píng)價(jià)達(dá)標(biāo)反饋反饋未達(dá)標(biāo),護(hù)理程序示意圖,二、護(hù)理程序的相關(guān)理論基礎(chǔ),(一)系統(tǒng)論（核心框架）1.概念2.系統(tǒng)論的核心思想3.系統(tǒng)的分類(lèi)4.系統(tǒng)論與護(hù)理程序,（二）信息論,概念信息論的類(lèi)型信息論與護(hù)理程序,（三）控制論,概念控制論的含義控制論的方法其他,.,第二節(jié)護(hù)理評(píng)估,一、護(hù)理評(píng)估的概念,護(hù)理評(píng)估是指有組織地，系統(tǒng)地收集資料，并對(duì)資料進(jìn)行分析及判斷的過(guò)程。,.,二、評(píng)估的內(nèi)容和方法,（一）評(píng)估的內(nèi)容,收集的資料不僅涉及護(hù)理對(duì)象的身體情況，還應(yīng)包括心理、社會(huì)、文化、經(jīng)濟(jì)等方面。1、一般資料2、生活狀況及自理程度3、健康檢查4、心理社會(huì)方面的資料,（二）評(píng)估的方法,交談?dòng)^察體格檢查閱讀,三、資料的分類(lèi),1、主觀資料和客觀資料主觀資料：來(lái)源于護(hù)理對(duì)象，是其主訴，是病人對(duì)其所經(jīng)歷、所感覺(jué)、所思考、所擔(dān)心的內(nèi)容的訴說(shuō)?？陀^資料：是指他人通過(guò)觀察、體格檢查或借助醫(yī)療儀器和實(shí)驗(yàn)室檢查獲得的資料。,.,2、按馬斯洛的需要層次分類(lèi)3、按人類(lèi)反應(yīng)形態(tài)分類(lèi)4、按戈登的11種功能性健康形態(tài)分類(lèi),四、資料收集的途徑,服務(wù)對(duì)象服務(wù)對(duì)象的親屬及有關(guān)人員其他醫(yī)務(wù)人員服務(wù)對(duì)象的病歷、檢查記錄醫(yī)療護(hù)理文獻(xiàn),.,五、護(hù)理評(píng)估的步驟,（一）收集資料（二）整理和分析資料1、整理資料2、檢查有無(wú)遺漏3、與醫(yī)學(xué)參考值比較4、評(píng)估危險(xiǎn)因素,1、按馬斯洛的需要層次分類(lèi)2、按戈登的功能性健康型態(tài)分類(lèi)3、按NANDA的人類(lèi)反應(yīng)型態(tài)分類(lèi),按馬斯洛的需要層次分類(lèi),生理需要安全需要愛(ài)與歸屬的需要尊敬與被尊敬的需要自我實(shí)現(xiàn)的需要,按戈登的功能性健康型態(tài)分類(lèi),11個(gè)功能性健康型態(tài)健康感知-健康管理型態(tài)營(yíng)養(yǎng)-代謝型態(tài)排泄型態(tài)活動(dòng)-運(yùn)動(dòng)型態(tài)睡眠-休息型態(tài),認(rèn)知-感知型態(tài)；自我認(rèn)識(shí)-自我概念型態(tài)角色-關(guān)系型態(tài)性-生殖型態(tài)應(yīng)對(duì)-應(yīng)激耐受型態(tài)價(jià)值-信念型態(tài),按NANDA人類(lèi)反應(yīng)型態(tài)分類(lèi),交換溝通關(guān)系賦予價(jià)值選擇移動(dòng)感知認(rèn)識(shí)感覺(jué)/情感,第三節(jié)護(hù)理診斷,一、護(hù)理診斷的概念及命名意義（一）護(hù)理診斷的概念,是關(guān)于個(gè)人、家庭、社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問(wèn)題或生命過(guò)程的反應(yīng)的一種臨床判斷，是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期結(jié)果選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，這些預(yù)期結(jié)果是應(yīng)能通過(guò)護(hù)理職能達(dá)到（NANDA）。,（二）護(hù)理診斷的命名意義,1.促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展2.有利于臨床護(hù)理質(zhì)量的提高3.引導(dǎo)護(hù)理教育和研究向?qū)I(yè)化方向發(fā)展4.促進(jìn)護(hù)理信息管理現(xiàn)代化,二、護(hù)理診斷的發(fā)展歷史,護(hù)理診斷的概念于1950年由麥克邁納斯首先提出1973年美國(guó)護(hù)士學(xué)會(huì)將護(hù)理診斷納入護(hù)理程序中，并授權(quán)在護(hù)理實(shí)踐中使用護(hù)理診斷（29個(gè)領(lǐng)域，100個(gè)診斷）北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)（NANDA）起到了非常重要的作用（至2000年155個(gè)護(hù)理診斷）,三、護(hù)理診斷的分類(lèi),1.現(xiàn)存的護(hù)理診斷2.潛在的護(hù)理診斷3.健康的護(hù)理診斷4.綜合的護(hù)理診斷,四、護(hù)理診斷的組成,NANDA的每個(gè)護(hù)理診斷均由4部分組成：名稱(chēng)定義診斷依據(jù)相關(guān)因素,2、定義,是對(duì)護(hù)理診斷的一種清晰、精確的描述。是NANDA用以區(qū)分一個(gè)護(hù)理診斷與另一護(hù)理診斷的特殊性的闡述。,定義舉例,便秘：個(gè)體的正常排便次數(shù)減少，伴人排便困難或排便不暢以及排出干、硬便。感知性便秘：是指?jìng)€(gè)體處于自我診斷為便秘的狀態(tài)，并通過(guò)濫用緩瀉劑、灌腸和栓劑以保證每天排便一次。,3、診斷依據(jù),是做出該診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)。分為二種：主要依據(jù)次要依據(jù),診斷依據(jù)舉例,營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量主要依據(jù)：體重超過(guò)正常20%，肱三頭肌皮褶厚度男性超過(guò)15mm，女性超過(guò)25mm。次要依據(jù)：自述有不良的飲食習(xí)慣；攝入量超過(guò)代謝需要量；缺少活動(dòng)的生活方式。,4、相關(guān)因素,現(xiàn)存的或健康的護(hù)理診斷有相關(guān)因素，而危險(xiǎn)的護(hù)理診斷主要指其危險(xiǎn)因素。相關(guān)因素可以來(lái)自疾病、治療、心理、情境、成長(zhǎng)與發(fā)展等各方面。,相關(guān)因素舉例,診斷名稱(chēng)：體溫過(guò)高病理生理因素：感染等疾病。治療因素：特定用藥引起出汗能力降低。情境因素：接觸熱、陽(yáng)光、與氣候不適宜的穿著，劇烈活動(dòng)時(shí)攝入水量不足等。成長(zhǎng)發(fā)展因素：年齡引起的體溫調(diào)節(jié)無(wú)效。,舉例1護(hù)理診斷名稱(chēng)：惡心定義：在咽后部或整個(gè)腹部的一種起伏的、不舒服的波浪樣感覺(jué)，可能會(huì)也可能不會(huì)導(dǎo)致嘔吐。診斷依據(jù)：通常會(huì)發(fā)生嘔吐，也可能?chē)I吐之后有此感覺(jué)，或只感到惡心而不發(fā)生嘔吐。伴有面色蒼白、皮膚發(fā)涼濕冷。唾液分泌增多，心動(dòng)過(guò)速，常伴有吞咽動(dòng)作。自述“惡心”或“胃難受”。相關(guān)因素：病理生理因素（胃腸因素、周期性偏頭痛、妊娠、食物中毒等）、治療因素（化療、藥物、麻醉等）及情境因素（暈車(chē)、暈船等）,五、護(hù)理診斷的形成過(guò)程,護(hù)理診斷陳述的三個(gè)要素,問(wèn)題（Problem，P）原因（Etiology，E）癥狀或體征（SignsorSymptoms，S）,護(hù)理診斷的陳述方式,三部分陳述具有P、E、S三個(gè)部分，即PES公式，多用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷。如氣體交換受損：紫紺、呼吸困難、PaO25.3KPa：與阻塞性肺氣腫有關(guān)。二部分陳述只有護(hù)理診斷名稱(chēng)和相關(guān)因素，而無(wú)臨床表現(xiàn)，即PE公式，多用于危險(xiǎn)的護(hù)理診斷。如有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。一部分陳述只有P，這種陳述方式用于健康的護(hù)理診斷。如執(zhí)行治療方案有效。,六、護(hù)理診斷與合作性問(wèn)題,合作性問(wèn)題(collaborativeproblem)是護(hù)士需要與其他健康保健人員，尤其是與醫(yī)生共同合作解決的問(wèn)題。對(duì)于合作性問(wèn)題，護(hù)理的措施較為單一，重點(diǎn)在于監(jiān)測(cè)潛在并發(fā)癥的發(fā)生。記錄：潛在并發(fā)癥：或PC（potentialcomplication）：,醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題,一、潛在并發(fā)癥：心/血管系統(tǒng)局部缺血性潰瘍心輸出量減少心律失常肺水腫心源性休克深靜脈血栓形成血容量減少性休克外周血液灌注量不足高血壓先天性心臟病心絞痛心內(nèi)膜炎肺栓塞脊髓休克二、潛在并發(fā)癥：呼吸系統(tǒng),三、潛在并發(fā)癥：腎/泌尿系統(tǒng)四、潛在并發(fā)癥：腎腸肝膽系統(tǒng)五、潛在并發(fā)癥：代謝/免疫/造血系統(tǒng)六、潛在并發(fā)癥：神經(jīng)/感覺(jué)系統(tǒng)七、潛在并發(fā)癥：肌肉/骨骼系統(tǒng)八、潛在并發(fā)癥：生殖系統(tǒng)九、潛在并發(fā)癥：多系統(tǒng)十、潛在并發(fā)癥：藥物治療副作用潛在并發(fā)癥：腎上腺素能阻斷治療的副作用潛在并發(fā)癥：鈣離子通道阻斷治療的副作用潛在并發(fā)癥：血管緊張肽轉(zhuǎn)換酶治療的副作用,醫(yī)療診斷與護(hù)理診斷的區(qū)別,使用人員不同研究重點(diǎn)不同診斷數(shù)目不同解決問(wèn)題的方法不同適用對(duì)象不同,七、書(shū)寫(xiě)護(hù)理診斷的注意事項(xiàng),護(hù)理診斷的名稱(chēng)應(yīng)規(guī)范診斷與措施相對(duì)應(yīng)診斷與問(wèn)題相對(duì)應(yīng)必須列出原因應(yīng)貫徹整體的觀點(diǎn)避免使用可能引起法律糾紛的語(yǔ)句。避免價(jià)值判斷,我國(guó)護(hù)理工作中最常使用的護(hù)理診斷,知識(shí)缺乏（具體的）疼痛焦慮活動(dòng)無(wú)耐力有感染的危險(xiǎn)恐懼生活自理缺陷營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量體溫過(guò)高,清理呼吸道無(wú)效睡眠型態(tài)紊亂氣體交換受損有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)便秘軀體移動(dòng)障礙皮膚完整性受損有受傷的危險(xiǎn),護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)常涉及的護(hù)理診斷,焦慮恐懼體溫過(guò)高體溫過(guò)低清理呼吸道無(wú)效急性/慢性疼痛有受傷的危險(xiǎn)排便失禁腹瀉便秘尿潴留,有感染的危險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量組織完整性受損自理缺陷活動(dòng)無(wú)耐力睡眠型態(tài)紊亂軀體移動(dòng)障礙知識(shí)缺乏（特定的）急性/慢性意識(shí)障礙語(yǔ)言溝通障礙,第四節(jié)護(hù)理計(jì)劃,護(hù)理計(jì)劃的內(nèi)涵,是護(hù)士在護(hù)理評(píng)估及診斷的基礎(chǔ)上，針對(duì)護(hù)理對(duì)象的健康問(wèn)題，為達(dá)到一定的護(hù)理目標(biāo)選擇最合適的護(hù)理措施的過(guò)程。,護(hù)理計(jì)劃的目的與意義,指導(dǎo)護(hù)理活動(dòng)實(shí)現(xiàn)個(gè)體化護(hù)理有利于護(hù)士之間的溝通提供護(hù)理評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)促進(jìn)護(hù)患關(guān)系提高護(hù)士的業(yè)務(wù)水平和能力,護(hù)理計(jì)劃的種類(lèi),入院時(shí)護(hù)理計(jì)劃住院時(shí)護(hù)理計(jì)劃出院時(shí)護(hù)理計(jì)劃,制定護(hù)理計(jì)劃的過(guò)程,排列護(hù)理診斷的優(yōu)先次序制定病人的護(hù)理目標(biāo)制定護(hù)理措施書(shū)寫(xiě)護(hù)理計(jì)劃,排列護(hù)理診斷的優(yōu)先次序,首優(yōu)問(wèn)題：是指會(huì)威脅病人生命、需要及時(shí)行動(dòng)解決的問(wèn)題。中優(yōu)問(wèn)題：是指雖不直接威脅病人生命，但也能造成身體上的不健康或情緒上變化的問(wèn)題。次優(yōu)問(wèn)題：是指與病人此次發(fā)病關(guān)系不大，不屬于此次發(fā)病的反應(yīng)的問(wèn)題。這些問(wèn)題并非不重要，只是在安排護(hù)理工作時(shí)可以稍后考慮。,排序時(shí)應(yīng)遵循的原則,按馬斯洛需要層次論排序考慮病人的需求分析護(hù)理診斷之間的相互關(guān)系護(hù)理診斷順序的可變性危險(xiǎn)的護(hù)理診斷的排序并不一定是次優(yōu)問(wèn)題注意：護(hù)理診斷的排序，并不意味著只有前一個(gè)護(hù)理診斷完全解決才進(jìn)行下一個(gè)護(hù)理診斷。而是護(hù)理人員可以同時(shí)解決幾個(gè)護(hù)理問(wèn)題，只是把重點(diǎn)放在需要優(yōu)先解決的問(wèn)題上。,護(hù)理目標(biāo)的概念,是指病人在接受護(hù)理后，期望其能達(dá)到的健康狀態(tài)，即最理想的護(hù)理效果。,護(hù)理目標(biāo)的種類(lèi),長(zhǎng)期目標(biāo)：是指需要相對(duì)較長(zhǎng)的時(shí)間才能實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)。短期目標(biāo)：是指在相對(duì)較短的時(shí)間內(nèi)（幾小時(shí)或幾天）要達(dá)到的目標(biāo)。,護(hù)理目標(biāo)的陳述方式,主語(yǔ)：指護(hù)理對(duì)象，也可以是護(hù)理對(duì)象的生理功能或護(hù)理對(duì)象機(jī)體的一部分。謂語(yǔ)：行為動(dòng)詞，指護(hù)理對(duì)象將完成的內(nèi)容。行為標(biāo)準(zhǔn)：即護(hù)理對(duì)象行動(dòng)要達(dá)到的程度。條件狀語(yǔ)：指主語(yǔ)完成某行動(dòng)時(shí)所處的條件。時(shí)間狀語(yǔ)：是指護(hù)理對(duì)象在何時(shí)達(dá)到目標(biāo)中陳述的結(jié)果。,舉例一：4日后病人能借助雙拐行走100米。時(shí)間狀語(yǔ)主語(yǔ)條件狀語(yǔ)謂語(yǔ)行為標(biāo)準(zhǔn),舉例二：出院前產(chǎn)婦學(xué)會(huì)給新生兒洗澡。時(shí)間狀語(yǔ)主語(yǔ)謂語(yǔ)行為標(biāo)準(zhǔn),制定護(hù)理目標(biāo)的注意事項(xiàng),目標(biāo)以服務(wù)對(duì)象為中心目標(biāo)有明確的針對(duì)性目標(biāo)應(yīng)切實(shí)可行目標(biāo)應(yīng)具體目標(biāo)應(yīng)有時(shí)間限制目標(biāo)必須有據(jù)可依關(guān)于潛在并發(fā)癥的目標(biāo),護(hù)理措施的分類(lèi),獨(dú)立的護(hù)理措施：指不依賴(lài)于醫(yī)生的醫(yī)囑，護(hù)士能夠獨(dú)立提出和采取的護(hù)理措施。合作性護(hù)理措施：是護(hù)士與其他健康保健人員相互合作采取的行動(dòng)。依賴(lài)性護(hù)理措施：即來(lái)自醫(yī)囑的護(hù)理措施。,制定護(hù)理措施的注意事項(xiàng),措施必須必須具有一定的理論依據(jù)護(hù)理措施應(yīng)有針對(duì)性護(hù)理措施切實(shí)可行護(hù)理措施應(yīng)保證服務(wù)對(duì)象的安全護(hù)理措施要具體細(xì)致鼓勵(lì)服務(wù)對(duì)象參與制訂護(hù)理措施,護(hù)理計(jì)劃單姓名：病室：床號(hào)：住院號(hào)：,第五節(jié)護(hù)理實(shí)施,護(hù)理實(shí)施的內(nèi)涵,綜合運(yùn)用專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)、操作技術(shù)、病情觀察能力、語(yǔ)言表達(dá)能力、溝通技巧、協(xié)調(diào)管理能力及應(yīng)變能力等執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃的過(guò)程。解決病人的護(hù)理問(wèn)題，也同時(shí)培養(yǎng)和提高了護(hù)士的綜合素質(zhì)和能力。是評(píng)估和評(píng)價(jià)的過(guò)程。,實(shí)施的過(guò)程,實(shí)施前思考實(shí)施前準(zhǔn)備實(shí)施實(shí)施后記錄,實(shí)施前思考,1做什么（what）2誰(shuí)去做（who）3怎么做（how）4何時(shí)做（when）5何地做（where）,實(shí)施前準(zhǔn)備,重新評(píng)估驗(yàn)證和修改護(hù)理計(jì)劃護(hù)士自身的準(zhǔn)備組織資源（人、物、環(huán)境等）,實(shí)施后記錄的意義,意義作為護(hù)理工作的階段性的總結(jié)；利于其他醫(yī)護(hù)人員了解實(shí)施護(hù)理計(jì)劃的全過(guò)程；為今后的護(hù)理工作提供經(jīng)驗(yàn)性資料；可以作為護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的內(nèi)容；護(hù)士辛勤工作的證明。,護(hù)理記錄的方法,以問(wèn)題為中心的記錄S：主觀資料O：客觀資料A：評(píng)估P：計(jì)劃I：干預(yù)E：評(píng)價(jià)要點(diǎn)記錄表格D：資料A：措施R：反應(yīng)問(wèn)題、干預(yù)、評(píng)價(jià)系統(tǒng)記錄表格A：評(píng)估P：?jiǎn)栴}I：干預(yù)E：評(píng)價(jià),實(shí)施的常用方法,操作管理咨詢(xún)教育指導(dǎo)溝通記錄報(bào)告,第六節(jié)護(hù)理評(píng)價(jià),護(hù)理評(píng)價(jià)的目的及意義1.了解服務(wù)對(duì)象對(duì)健康的反應(yīng)2.驗(yàn)證護(hù)理效果3.調(diào)控護(hù)理質(zhì)量4.積累護(hù)理經(jīng)驗(yàn),護(hù)理評(píng)價(jià)內(nèi)容,1護(hù)理全過(guò)程的評(píng)價(jià)包括收集資料、護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施等的評(píng)價(jià)。2護(hù)理效果評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)病人目前的健康狀況是否達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)。3組織管理的評(píng)價(jià)與護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià),目