藥理學(xué)完整之28抗心絞痛ppt課件

.,抗心絞痛藥,尹艷艷藥理教研室,.,第一節(jié)概述,是冠狀動(dòng)脈供血不足引起心肌急劇、暫時(shí)缺血和缺氧的臨床綜合征發(fā)作時(shí)胸骨后及心前區(qū)出現(xiàn)陣發(fā)性絞痛或悶痛，并可放射至左上肢,.,病生機(jī)制,主要是心肌供氧和需氧平衡失調(diào)致心肌暫時(shí)性缺血缺氧代謝產(chǎn)物乳酸、丙酮酸或類似激肽的多肽類物質(zhì)等積聚引起疼痛,.,分型如下,勞累性心絞痛自發(fā)性心絞痛混合性心絞痛臨床將初發(fā)性,惡化性及自發(fā)性心絞痛稱為不穩(wěn)定性心絞痛,.,勞累性心絞痛,最常見由于勞累,情緒激動(dòng)或其他增加心肌氧耗量因素誘發(fā)休息或舌下含服硝酸甘油可緩解分為穩(wěn)定性心絞痛,初發(fā)性心絞痛及惡化性心絞痛,.,自發(fā)性心絞痛,發(fā)作與氧耗量關(guān)系不大多發(fā)生于安靜狀態(tài)不易被硝酸甘油緩解包括:臥位性,變異性,中間綜合征和梗死后心絞痛,.,混合性心絞痛,在心肌需氧量增加或無明顯增加時(shí)都能發(fā)生,.,氧供,決定于動(dòng)、靜脈氧張力差及冠狀動(dòng)脈的血流量心肌細(xì)胞攝取血液氧含量65%75%只能通過增加冠狀動(dòng)脈血流量出現(xiàn)粥樣硬化后，靠增加冠脈流量有限度轉(zhuǎn)而靠降低氧需,.,耗氧量,心室壁張力心率心室收縮力“三項(xiàng)乘積”（收縮壓心率左心室射血時(shí)間）“二項(xiàng)乘積”（收縮壓心率),.,Keyfactorsofmyocardialoxygendemandandsupply,耗O2,contractilityHRmyocardialwalltension,供O2,coronarytensionBPcollateralcirculation,Coronarybloodflow,preload,afterload,anginaattack,Antianginaldrugs,.,治療對策,降低耗氧量擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈改善冠脈供血抗動(dòng)脈粥樣硬化、抗血小板聚集、抗血栓形成均有助于心絞痛治療,.,第二節(jié)硝酸酯類,.,硝酸甘油,.,體內(nèi)過程,首關(guān)消除明顯，臨床不口服用藥舌下含服易經(jīng)口腔粘膜迅速吸收，12min出現(xiàn)作用，310min作用達(dá)峰值，維持2030min，血漿t1/2約為3分鐘也可經(jīng)皮膚吸收肝臟代謝腎臟排泄,.,藥理作用,基本作用是松弛平滑肌以松弛血管平滑肌的作用最為明顯,.,降低心肌耗氧量,能明顯舒張靜脈，而降低前負(fù)荷，心室舒張末壓力及容量也降低射血時(shí)間縮短在較大劑量時(shí)也擴(kuò)張小動(dòng)脈，特別是較大的動(dòng)脈而降低后負(fù)荷，從而降低左室內(nèi)壓和室壁肌張力,.,擴(kuò)張冠脈動(dòng)脈增加缺血區(qū)血液灌注,選擇性擴(kuò)張較大的心外膜血管、輸送血管及側(cè)支血管，尤其在冠狀動(dòng)脈痙攣時(shí)明顯，對阻力血管舒張作用較弱當(dāng)冠狀動(dòng)脈因粥樣硬化或痙攣而發(fā)生狹窄時(shí)，缺血區(qū)的阻力血管已因缺氧等而處于舒張狀態(tài)非缺血區(qū)阻力就比缺血區(qū)為大，用藥后將順壓力差使血液從輸送血管經(jīng)側(cè)枝血管流向缺血區(qū)，而改善缺血區(qū)的血流供應(yīng),.,.,降低左室充盈壓增加心內(nèi)膜供血改善左室順應(yīng)性,內(nèi)膜下血流受心室壁張力及室內(nèi)壓力影響擴(kuò)張靜脈減少回心血量降低心室內(nèi)壓擴(kuò)張動(dòng)脈血管降低心室壁張力,.,保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞減輕缺血損傷,釋放保護(hù)心肌的物質(zhì)減少心肌缺血合并癥,.,【mechanismofaction】,.,【作用機(jī)制】硝基擴(kuò)管藥能在平滑肌細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞中產(chǎn)生NO而舒張血管。它激活鳥苷酸環(huán)化酶（GC）增加細(xì)胞內(nèi)cGMP的含量，從而激活依賴于cGMP的蛋白激酶，減少細(xì)胞內(nèi)鈣釋放和外鈣內(nèi)流，細(xì)胞內(nèi)鈣減少促使肌球蛋白輕鏈去磷酸化，而松弛血管平滑肌。硝酸甘油擴(kuò)血管作用還有PCI2和降鈣素基因相關(guān)肽等機(jī)制參與。降鈣素基因相關(guān)肽激活血管平滑肌細(xì)胞的ATP敏感型鉀通道，使細(xì)胞膜超極化，產(chǎn)生強(qiáng)烈擴(kuò)血管效應(yīng)。此外，釋出的NO還能抑制血小板聚集和粘附，有利于冠心病的治療。,.,.,對各型心絞痛均有效,用藥后能中止發(fā)作，也可預(yù)防發(fā)作對急性心肌梗塞不僅能減少耗氧量，尚有抗血小板聚集和粘附作用，使壞死的心肌得以存活或使梗塞面積縮小，但應(yīng)限制用量，以免過度降壓而加重缺血.,臨床應(yīng)用,.,降低心臟前后負(fù)荷，可用于心衰治療.舒張肺血管、降低肺血管阻力，改善肺通氣，可用于治療急性呼吸衰竭及肺動(dòng)脈高壓,.,不良反應(yīng)及注意事項(xiàng),是其血管舒張作用所繼發(fā)如短時(shí)的面頰部皮膚發(fā)紅；而搏動(dòng)性頭痛則是腦膜血管舒張所引起；有進(jìn)出現(xiàn)體位性低血壓及暈厥；眼內(nèi)血管擴(kuò)張則可升高眼內(nèi)壓劑量過大可使血壓過度下降，冠狀動(dòng)脈灌注壓過低，并可反射性興奮交感神經(jīng)、增加心率、加強(qiáng)心肌收縮性反使耗氧量增加而加重心絞痛發(fā)作超劑量時(shí)還會(huì)引起高鐵血紅蛋白癥，表現(xiàn)嘔吐、發(fā)紺,.,連續(xù)用藥2周后可出現(xiàn)耐受性停藥12周后，耐受性可消失可能與“硝酸酯受體”中的巰基被耗竭有關(guān)也可能與反饋激活RAAS等系統(tǒng)有關(guān),.,措施：,調(diào)整給藥次數(shù)和劑量，不宜頻繁給藥采用最小劑量采用間歇給藥法，每天不用藥的間歇期必須在8小時(shí)以上補(bǔ)充含巰基的藥物，如加用卡托普利，甲硫氨酸等,.,第三節(jié)腎上腺素受體拮抗劑,.,抗心絞痛作用,降低心肌耗氧量收縮力減弱HR減慢BP降低心室射血時(shí)間延長耗氧增加,.,改善缺血區(qū)供血,擴(kuò)張冠脈減慢心率增加缺血區(qū)側(cè)枝循環(huán),.,臨床應(yīng)用,穩(wěn)定型心絞痛對硝酸酯類不敏感的伴有心律失常和高血壓變異型不宜選用心肌梗死,combinationwithnitroglycerincurativeeffect,室壁張力HR心縮力冠流量Bp,耗氧量,nitroglycerin,propranolol,取長補(bǔ)短,注意劑量,協(xié)同,.,第四節(jié)鈣通道阻滯藥,.,降低心肌耗氧量阻斷血管平滑肌電壓依賴性L型鈣通道降低Ca2+內(nèi)流使心肌收縮性減弱、心率減慢，血管平滑肌松馳，血壓下降，心臟負(fù)荷減輕，從而降低心肌耗氧量,抗心絞痛作用及機(jī)制,.,舒張冠狀血管,對冠脈中較大的輸送血管及小阻力血管有擴(kuò)張作用特別是處于痙攣狀態(tài)的血管有顯著解痙作用而增加缺血區(qū)血液灌注可增加缺血區(qū)側(cè)支循環(huán)，增加缺血區(qū)血供和氧供,.,保護(hù)心肌缺血細(xì)胞,心肌缺血時(shí)，胞內(nèi)鈣積聚，特別是線粒體內(nèi)“鈣超負(fù)荷”，最終引起細(xì)胞壞死可減少細(xì)胞內(nèi)鈣量，減輕鈣超載避免細(xì)胞壞死，起到保護(hù)作用對急性心肌梗塞者能縮小梗塞范圍,.,抑制血小板聚集,阻滯鈣內(nèi)流，降低血小板內(nèi)鈣濃度抑制血小板聚集還能促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生和釋放NO,血液凝塊構(gòu)造（紅色為紅血球，蘭色為血小板，黃色為纖維蛋白,.,臨床應(yīng)用,適用于各型心絞痛對變異性心絞痛最佳對急性心肌梗死等也有效,.,優(yōu)點(diǎn),松弛支氣管平滑肌用于心肌缺血伴支氣管哮喘有強(qiáng)大擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈作用變異性心絞痛是最佳使用證抑制心肌作用較弱較少誘發(fā)心衰擴(kuò)張外周血管伴外周血管痙攣者,.,硝苯地平,對變異型心絞痛最佳，對伴高血壓尤為適用對穩(wěn)定型心絞痛也有效對急性心肌梗死促進(jìn)側(cè)支循環(huán)，減小梗死范圍可與受體阻滯藥合用增加療效,.,對穩(wěn)定型心絞痛有效可與受體阻滯藥合用增加療效但合用可顯著抑制心肌收縮力及傳導(dǎo)對伴心衰、竇房結(jié)或房室傳導(dǎo)阻滯的心絞痛應(yīng)禁用,維拉帕米,.,地爾硫卓,對變異型、穩(wěn)定型、不穩(wěn)定型心絞痛均可對伴房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過緩及心衰患者慎用,.,鈣通道阻滯藥與受體阻滯藥合用可以治療心絞痛,特別是硝苯地平與受體阻滯藥合用更為安全對心絞痛伴高血壓及運(yùn)動(dòng)時(shí)心率顯著加快者最適宜受體阻斷藥普萘洛爾和硝酸酯類合用控制穩(wěn)定性心絞痛有較好療效,但有時(shí)不能阻止病情進(jìn)展,加用硝苯地平可顯著收效,.,第五節(jié)其他抗心絞痛藥,卡維地洛(carvedilol)去甲腎上腺素能神經(jīng)受體阻斷藥能阻斷1、2和受體又具