急性胸痛診治流程圖

BatchDoc Word文檔批量處理工具目錄一急性胸痛的分診流程二針對不同來院途徑STEMI患者的救治流程圖三STEMI先診治后收費流程圖四急性胸痛患者就診床位安排方案五急性胸痛網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院調(diào)度流程六ACS診治流程圖 七院前院內(nèi)無縫連接救治STEMI流程八STEMI患者救治流程圖九流程改進的方法十疑似ACS患者初始評估流程圖十一運動負荷試驗流程圖十二STEMI患者急救治療流程圖十三心導(dǎo)管室啟動流程圖十四遠程會診及轉(zhuǎn)運流程圖十五區(qū)域協(xié)同救治STEMI患者流程圖十六低危ACS及無法確定病因病人的評估流程圖十七NSTEMI-ACS治療流程圖十八低危ACS發(fā)生病性變化時重新評估流程圖十九心臟生化標(biāo)志物和心電圖陰性的胸痛患者出院隨訪流程圖二十胸痛院前急救模式流程圖改進版二十一. 急性胸痛鑒別診斷流程圖二十二. 急性肺栓塞的篩查流程圖二十三.院內(nèi)發(fā)生ACS的診治流程圖 一急性胸痛的分診流程分診護士詢問確定為胸痛患者危重12導(dǎo)聯(lián)ECG測量心率、血壓血氧飽和度急診醫(yī)師判讀心電圖為STEMI、新發(fā)LBBB、ST段壓低迅速呼叫急診醫(yī)師同時將患者轉(zhuǎn)入急診搶救室吸氧、心電監(jiān)護及緊急救治，如STEMI患者發(fā)病時間12h，同意急診PCI治療，直接送入導(dǎo)管室患者進入胸痛中心，急診醫(yī)師繼續(xù)診治5min內(nèi)完成10min內(nèi)完成是是否快速評估生命體征A意識狀態(tài)B呼吸情況C循環(huán)情況 STEMI：ST段抬高性心肌梗死；LBBB：左束支傳導(dǎo)阻滯； PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入手術(shù) 二針對不同來院途徑STEMI 患者的救治流程圖STEMI的癥狀12h入院前診斷緊急救治救護車送至導(dǎo)管室立即轉(zhuǎn)運于導(dǎo)管室DIDO30min自行到達太和醫(yī)院急診科STEMI：急性ST段抬高型心肌梗死；PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入手術(shù)；CAG：冠狀動脈造影術(shù)；EMS：醫(yī)療急救系統(tǒng)；D-to-N：進門至溶栓時間；D-to-B：進門至球囊擴張時間；DIDO：就診-轉(zhuǎn)出時間；FMC：首次醫(yī)療接觸。直接PCIEMS系統(tǒng)就診于基層醫(yī)院有急診PCI能力的中心立即溶栓D-to-N30min90min內(nèi)可完成D-to-B轉(zhuǎn)運時間120min是立即溶栓D-to-N30min是否溶栓成功與否成功功失敗功FMC后3-24h CAG根據(jù)需要行延遲PCI補救PCI否 三STEMI先診治后收費流程圖是否STEMI的癥狀12h介紹相應(yīng)治療方案及治療費用立即入搶救室緊急救治患者及家屬選擇藥物治療收入CCU心內(nèi)科、急診醫(yī)師判斷患者生命體征是否穩(wěn)定患者及家屬選擇急診PCI一鍵啟動導(dǎo)管室做好術(shù)前準(zhǔn)備進入導(dǎo)管室行急診PCI補辦住院手續(xù)收入CCUNSTEMI/UASTEMI生命體征是否穩(wěn)定不穩(wěn)定穩(wěn)定胸痛患者就診有檢診床無檢診床通知急診科醫(yī)師，立即檢診分診護士接診10min內(nèi)完成18導(dǎo)聯(lián)心電圖或完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖遠程實時監(jiān)測迅速安排檢診床安排轉(zhuǎn)運擔(dān)架床吸氧，監(jiān)測生命體征吸氧，監(jiān)測生命體征吸氧，監(jiān)測生命體征通知心內(nèi)科、急診科醫(yī)師，送入搶救室 心內(nèi)、急診醫(yī)師診治 四急性胸痛患者就診床位安排方案 五急性胸痛網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院調(diào)度流程圖生命體征是否穩(wěn)定否有無車輛無是有胸痛中心、急救120來電網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院要求出車轉(zhuǎn)診患者或家屬要求出車非網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院要求出車轉(zhuǎn)診急診科聯(lián)系車輛負責(zé)調(diào)度詢問患者所在位置急診科聯(lián)系車輛負責(zé)調(diào)度市內(nèi)(15公里范圍內(nèi))市外及市內(nèi)較遠地區(qū)詢問患者姓名、年齡、癥狀、聯(lián)系方式、具體位置急診科出車患者撥打當(dāng)?shù)?20就近醫(yī)院出診需轉(zhuǎn)院與我院進一步聯(lián)系當(dāng)?shù)蒯t(yī)院穩(wěn)定患者生命體征1、 傳輸患者相關(guān)資料及12導(dǎo)聯(lián)心電圖至胸痛中心；2、評估轉(zhuǎn)運時間，預(yù)計120min可完成轉(zhuǎn)運至胸痛中心，即可轉(zhuǎn)運；若不能，告知先溶栓，再轉(zhuǎn)運；3、通知網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院告知患者治療方案，與患者家屬簽訂轉(zhuǎn)運、治療協(xié)議詢問患者相關(guān)病情及初步診斷約定好接收病人的時間、地點啟動移動ICU轉(zhuǎn)運患者，告知救護車大概的到達時間接回本醫(yī)院胸痛中心 六ACS診治流程圖否失敗是否是否成功陽性陰性是預(yù)計FMC-to-B 120min失敗成功呼叫EMSEMS：1、評估及維持生命體征(CPR)；2、嚼服阿司匹林300mg，替格瑞洛180mg；3、含服硝酸甘油(SBP90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降大于30mmHg時慎用），必要時給予嗎啡；4、連接12導(dǎo)聯(lián)心電圖遠程實時傳輸系統(tǒng)；5、電話通知心內(nèi)科遠程會診PCI電話了解病情及心電圖，網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院使用12導(dǎo)聯(lián)心電圖遠程傳輸系統(tǒng)自行來院外院來診提示心肌缺血或梗死的癥狀急診搶救室：1、評估及維持生命體征(CPR)，簡單詢問病史；2、口服阿司匹林300mg，替格瑞洛180mg；3、含服硝酸甘油(SBP90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降大于30mmHg時慎用），必要時給予嗎啡；4、獲取18導(dǎo)聯(lián)心電圖；5、建立靜脈通道，吸氧；6、查cTnI、電解質(zhì)、凝血功能、血常規(guī)、腎功能(20min內(nèi)完成)；7、連接12導(dǎo)聯(lián)心電圖遠程實時傳輸系統(tǒng)；8、電話通知心內(nèi)科到達急診科會診我院派車外院派車生命體征是否穩(wěn)定STEMI或LBBBNSTEMI/UA生命體征穩(wěn)定預(yù)計FMC-to-B120minEMS完成術(shù)前準(zhǔn)備啟動導(dǎo)管室啟動院前溶栓流程繞行急診科溶栓備忘表簽知情同意導(dǎo)管室溶栓補救PCICCU3-24hCAGCCUSTEMI危險分層必要時6-12h后重復(fù)極高危組高危組中危組低危組2h內(nèi)緊急PCI24h內(nèi)PCI72h內(nèi)PCI72h內(nèi)負荷試驗CAG出院二級預(yù)防CCUSTEMINSTEMI/UA完成CVI/溶栓前準(zhǔn)備 CCU完成PCI溶栓前準(zhǔn)備導(dǎo)管室啟動溶栓流程PCIED或CCU溶栓補救PCI3-24hCAG生命體征穩(wěn)是否穩(wěn)定生命體征是否穩(wěn)定 七院前院內(nèi)無縫連接救治STEMI流程家屬是否同意行急診PCI術(shù)否是院前急救接到胸痛病人信息（疼痛時間12h）行12導(dǎo)聯(lián)心電圖并實時傳輸疑診STEMI1、 電話通知胸痛中心會診專家查看遠程實時12導(dǎo)聯(lián)心電圖2、 建立靜脈通路，采血、嚼服阿司匹林300mg及替格瑞洛180mg胸痛中心會診專家診斷為STEMI院前急救人員與家屬談話送入胸痛中心CCU，根據(jù)情況轉(zhuǎn)運途中可先行溶栓治療通知胸痛中心導(dǎo)管室做好術(shù)前準(zhǔn)備繞行急診室，直接送入導(dǎo)管室 八STEMI患者救治流程圖STEMI：急性ST段抬高型心肌梗死；EMS：醫(yī)療急救系統(tǒng)；PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入手術(shù)；CAG：冠狀動脈造影術(shù)；D-to-N：進門至溶栓時間：D-to-B：進門至球囊擴張時間；DIDO：就診轉(zhuǎn)出時間：FMC：首次醫(yī)療接觸院前診斷，緊急救治救護車送至導(dǎo)管室是否EMS系統(tǒng)SIEMI的癥狀12h自行到達太和醫(yī)院就診于基層醫(yī)院有急診PCI能力的中心90min內(nèi)可完成D-to-B立即溶栓D-to-N30min轉(zhuǎn)運時間120min直接PCI是溶栓是否成功立即溶栓D-to-N200min(可能為ACS，沒有發(fā)現(xiàn)其他引起胸痛的原因)()進入胸痛中心()10 min內(nèi)完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖，20分鐘內(nèi)完成心臟標(biāo)記物檢查()心電圖和心臟標(biāo)記異?？赡転锳CS心電圖異常(ST段下移或T波倒置)，持續(xù)胸痛，心臟標(biāo)記物或血流動力學(xué)異常，確診UA/NSTEMI進入STEMI治療流程()觀察到胸痛發(fā)作后10-12h或入院后6h，如胸痛持續(xù)，縮短觀察時間沒有復(fù)發(fā)胸痛，重復(fù)心電圖和心肌標(biāo)記物檢查，陰性者復(fù)發(fā)缺血性胸痛伴心電圖異常或心臟標(biāo)記物陽性，確診ACS負荷試驗陰性或者CTA陰性負荷試驗陽性或者CTA陽性沒有復(fù)發(fā)胸痛，重復(fù)心電圖和心肌標(biāo)記物檢查，陰性者收入院按照UA/NSTEMI處理再發(fā)胸痛，重新評估根據(jù)危險分層，中?；颊叱鲈呵盎虺鲈汉?2h內(nèi)行心臟負荷實驗或CTAACS：急性冠狀脈綜合癥；UA/NSTEMI：不穩(wěn)定型心絞痛/非ST段抬高性心肌梗死；STEMI：ST段抬高性心肌梗死；CTA：CT血管成像LBBB：完全性左束支傳導(dǎo)阻；是否有無有無是否是否是否能否運動需行負荷試驗()有無藥物負荷試驗禁忌癥藥物負荷試驗()陰性患者出院，社區(qū)醫(yī)生隨訪30d；陽性患者收入院有無心電圖運動負荷試驗禁忌癥行心電圖運動負荷試驗心肌MRI負荷試驗可否確診可否確診超聲或核素運動負荷試驗可否確診有無冠脈CTA禁忌癥冠脈CTA冠脈造影 十一運動負荷試驗流程圖 十二STEMI患者急救治療流程圖院前傳輸12導(dǎo)聯(lián)心電圖診斷為STEMI預(yù)計FMC-to-B120minnEMS完成術(shù)前準(zhǔn)備啟動導(dǎo)管室啟動院前溶栓流程溶栓備忘表,進行知情同意溶栓繞行急診科網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院傳輸12導(dǎo)聯(lián)心電圖診斷STEMI院內(nèi)首份心電圖診斷為STEMI心內(nèi)急診完成PCI溶栓前準(zhǔn)備預(yù)計FMC-to-B90min啟動溶栓流程補救PCICCU3-24h內(nèi)CAG導(dǎo)管室PCI導(dǎo)管室PCI補救PCI3-24h內(nèi)CAG導(dǎo)管室PCI成功失敗失敗成功EMS:急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)；STEMI:ST段抬高性心肌梗死；CCU:心臟監(jiān)護病房；PCI:經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)；FMC-to-B:首次醫(yī)療接觸到球囊擴張時間；CAG:冠狀動脈造影術(shù) 十三心導(dǎo)管室啟動流程圖是否否是否是是院前急救的ACS患者急救醫(yī)師評估心內(nèi)科派車醫(yī)師或值班醫(yī)師心內(nèi)、急診醫(yī)師值班介入手術(shù)小組負責(zé)人急診室的ACS患者導(dǎo)管室當(dāng)班負責(zé)人送入CCU溶栓或其他救治措施導(dǎo)管室準(zhǔn)備是否順暢介入手術(shù)小組全體人員負責(zé)人呼叫備用手術(shù)小組成員反饋給急診心內(nèi)科醫(yī)生或院前急救小組手術(shù)團隊到達術(shù)前器材準(zhǔn)備接收患者病人到達完成手術(shù)送入CCU第二導(dǎo)管室是否可用第一導(dǎo)管室是否可用全體人員聯(lián)系是否順暢10min內(nèi)是否回復(fù)否 十四.遠程會診及轉(zhuǎn)運流程圖擇期負荷測試是否否是1、記錄18導(dǎo)聯(lián)心電圖2、查血cTnl、MYO、CK-MB等3、填寫電子病歷12導(dǎo)聯(lián)心電圖傳輸電話通知中心心內(nèi)科專家遠程會診STEMINSTEMI90min內(nèi)可否轉(zhuǎn)運到中心STEMI立即溶栓網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院與家屬談轉(zhuǎn)院事宜網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院是否有條件轉(zhuǎn)運通知胸痛中心出車通知胸痛中心醫(yī)護人員及導(dǎo)管室準(zhǔn)備安排轉(zhuǎn)運出車到達醫(yī)院前30min啟動導(dǎo)管室入院后直接入導(dǎo)管室行PCI或CCU危險分層低危非低危留當(dāng)?shù)蒯t(yī)院觀察轉(zhuǎn)運至本中心網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院接診ACS患者 十五區(qū)域協(xié)同救治STEMI患者流程圖院前診斷緊急救治救護車送至導(dǎo)管室立即轉(zhuǎn)運于導(dǎo)管室DIDO30min自行到達太和醫(yī)院STEMI的癥狀12hSTEMI：急性ST段抬高型心肌梗死；EMS：醫(yī)療急救系統(tǒng)；PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入手術(shù)；CAG：冠狀動脈造影術(shù)；D-to-N：進門至溶栓時間；D-to-B：進門至球囊擴張時間；DIDO：就診至轉(zhuǎn)出時間：FMC：首次醫(yī)療接觸。直接PCIEMS系統(tǒng)就診于基層醫(yī)院有急診PCI能力的中心立即溶栓D-to-N30min90min內(nèi)可完成D-to-B轉(zhuǎn)運時間120min是立即溶栓D-to-N30min是否溶栓是否成功成功功失敗功FMC后3-24h CAG根據(jù)需要行延遲PCI補救PCI否 十六 低危ACS及無法確定病因 病人的評估流程是否是否是是否能否靜止心電圖檢查6-12h復(fù)查心肌標(biāo)志物及心電圖次行GRACE評分懷疑ACS癥狀15min后或癥狀復(fù)發(fā)惡化時重復(fù)心電圖檢查，首次cTnIGRACE評分低風(fēng)險詢問發(fā)病12h入院6h胸痛發(fā)作情況cTnI陰性或GRACE低危cTnI可疑陽性或GRACE中危cTnI陽性或GRACE高危STEMI/NSTEMI/UA收入院門診探訪正常負荷核素顯像入心內(nèi)科/胸痛觀察室心內(nèi)科醫(yī)師評估正常靜態(tài)核素顯像檢查評估病人能否行走運動心電圖冠脈CTA正常1.胸膜炎2.肋軟骨炎3.胃食道疾?。何甘彻芊戳鳌⒛懩已?.精神障礙、驚恐發(fā)作5.帶狀皰診按相應(yīng)病情請?？茣\門診隨診 十七NSTEMI-ACS治療流程圖評估下列因素*GRACE評分*抗心絞痛治療的反應(yīng)*心肌生化標(biāo)記物（cTnI,D-Dimer,BNP）*重復(fù)或連續(xù)ST段監(jiān)測*出血風(fēng)險評估緊急介入治療（120min）1.在藥物治療下持續(xù)或復(fù)發(fā)性心絞痛伴或不伴心電圖改變2.心力衰竭或血流動力不穩(wěn)定3.威脅生命的心律失常早期介入治療（140或多個高危因素（1）cTnI陽性（2）動態(tài)性ST段或T波變化（3）DM（4）腎功能不全（GFR60mI/min*1.73）(5)心功能不全（EF小于40%）（6）早期梗死后心絞痛（7）心肌梗死病史（8）近6個月內(nèi)PCI史（9）CABG（冠狀動脈旁路移植術(shù)）病史延遲介入治療（72h）GRACE評分90/60mmHg,每5分鐘舌下含服硝酸甘油2片，最多3次，抽心肌標(biāo)志物、血氣分析、血常規(guī)、腎功、血凝按照STEMI救治流程操作是否瀕死心肺復(fù)蘇生命體征穩(wěn)定癥狀提示ACS高級心肺復(fù)蘇按照ACS流程救治非心源性胸痛危及生命的胸痛（心率110次/分，血壓90/60mmHg)觀察6-8h高血壓伴休克體征，持續(xù)撕裂樣胸痛，兩上肢血壓相差20mmHg以上，心電圖無變化，提示主動脈夾層頑固性低氧血癥，低血壓，右室負荷重，暈厥，提示肺栓塞呼吸困難，一側(cè)肺呼吸音減弱或消失，胸片提示氣胸癥狀體征提示心包疾病心臟超聲篩查，主動脈CT、TRO降壓，控制心室率，收入院手術(shù)深靜脈超聲，肺動脈CT、TRO抗凝，評估溶栓指針胸腔閉式引流建議住院超聲心動圖提示心包填塞收入CCU呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ?，肺炎等骨骼肌肉疾?。豪哕浌茄?，脊椎疾病，壓縮性骨折等胃腸道疾?。何甘彻芊戳鳎懩已?，急性胰腺炎等精神障礙，驚恐發(fā)