心肌標(biāo)志物(1)PPT課件.ppt

1,心肌標(biāo)志物,2,第一個(gè)問題,急性心肌梗死？還是心絞痛？還是肺栓塞？心電圖？心肌酶？肌鈣蛋白？D-二聚體？,3,第二個(gè)問題,心衰？COPD?支氣管哮喘？,胸片？肺功能？心電圖？心肌酶？血?dú)夥治?？BNP？,4,心內(nèi)科常見病,心衰占16.3%-17.9%，15%-20%為首診心衰心絞痛心肌梗死心肌炎心肌病怎樣診斷？,5,標(biāo)志物：表明某種特征的物品,6,怎樣選擇心肌標(biāo)志物,肌紅蛋白肌鈣蛋白CK-MB心肌酶BNPCRP.?,7,2010急性心肌梗死指南：肌鈣蛋白是發(fā)現(xiàn)心肌壞死最特異和敏感的首選標(biāo)志物CK-MB判斷心肌壞死的臨床特異性較高。2010急性心衰指南：BNP和N-proBNP是公認(rèn)的診斷心衰客觀指標(biāo),8,我們常用心肌標(biāo)志物,心梗三項(xiàng)心肌酶譜BNPCRP.,9,心肌鈣蛋白CardiacTroponin,10,肌鈣蛋白,肌鈣蛋白T肌鈣蛋白I,11,肌鈣蛋白,“金標(biāo)準(zhǔn)”的更替CK-MB曾一度被認(rèn)為是診斷AMI的“金標(biāo)準(zhǔn)”已廣泛應(yīng)用多年（1979WHO）隨著對(duì)心肌肌鈣蛋白(cTn)深入研究無論是對(duì)心肌的特異性還是診斷敏感性cTn被認(rèn)為是目前最好的確定標(biāo)志物正逐步取代CK-MB成為AMI的診斷金標(biāo)準(zhǔn),12,肌鈣蛋白的生化特點(diǎn),心肌肌鈣蛋白細(xì)胞內(nèi)結(jié)構(gòu)心肌肌鈣蛋白的組織含量心肌肌鈣蛋白釋放形式外周血中存在形式,13,肌鈣蛋白的生化特點(diǎn),心肌肌鈣蛋白細(xì)胞內(nèi)結(jié)構(gòu)cTn由三種亞基組成參與調(diào)節(jié)肌肉收縮活動(dòng)肌鈣蛋白I肌原纖維ATP酶的抑制性亞基分子量22.5kDa肌鈣蛋白T原球蛋白結(jié)合亞基分子量34kDa肌鈣蛋白CCa2+結(jié)合亞基主要調(diào)節(jié)鈣離子依賴型的肌肉收縮分子量18kDa,14,cTn結(jié)構(gòu),15,cTn結(jié)構(gòu),16,cTn結(jié)構(gòu),TroponinT(39.7kd)bindsthetroponincomplextothetropomyosinstrandTroponinC(18kd)bindscalciumandinitiatescontractionTroponinI(22.5kd)inhibitscontractionintherestingstate,17,心肌肌鈣蛋白的組織含量cTnI5mg/g濕重組織cTnT10.8mg/g濕重組織CK-MB僅1.4mg/g濕重組織,18,心肌肌鈣蛋白釋放形式心肌細(xì)胞損傷后游離cTnT較早釋放形成第一個(gè)峰隨后結(jié)合于肌纖維中的cTnT逐漸釋放而出現(xiàn)第二個(gè)峰由于細(xì)胞液中的含量較少cTnI釋放通常只有一個(gè)峰cTn一般在心肌損傷后4-6h外周血中出現(xiàn)增高最高值在12-24h增高可持續(xù)5-10天（cTnI）或10-14天（cTnT）,19,外周血中存在形式cTn釋放主要是以TnCcTnIcTnT復(fù)合物形式隨后降解外周血中的cTnI既有游離形式又有不同復(fù)合物的形式（cTnITnC、cTnIcTnT以及cTnTcTnITnC）在AMI病人中以cTnITnC復(fù)合物形式居多數(shù)（90%以上）cTnIcTnT復(fù)合物僅在不到50%病人的血中被發(fā)現(xiàn)檢測(cè)重要性遠(yuǎn)不如cTnITnC復(fù)合物其他形式的cTnI較少cTnT游離形式較多見,20,cTn臨床應(yīng)用,心肌細(xì)胞損傷敏感性和特異性最強(qiáng)的標(biāo)志物急性心肌梗塞（AMI）急性冠脈綜合癥（ACS）AMIor不穩(wěn)定心絞痛急性心力衰竭其他各種心肌損傷,21,cTn臨床應(yīng)用,微小心肌損傷（MMD）診斷cTnI較cTnT分子小對(duì)心肌細(xì)胞損傷的檢測(cè)更加靈敏尤其對(duì)心肌炎甲狀腺功能減退者心肌損傷的診斷有價(jià)值冠狀動(dòng)脈分流術(shù)造成的缺血性損傷腫瘤白血病化療可能伴有的心肌損傷非缺血性心衰心肌溶解的檢測(cè),22,cTnI臨床應(yīng)用,監(jiān)測(cè)心臟手術(shù)心臟移植造成的心肌損傷AMI后溶栓治療的指示物AMI后介入治療的指示物病毒性心肌炎的診斷充血性心衰化療放療等引起的心肌損傷,23,心肌損傷血清標(biāo)志物的應(yīng)用原則,cTnI或cTnT是檢出心肌損傷的首選標(biāo)準(zhǔn)臨床檢驗(yàn)中只需開展一項(xiàng)cTn測(cè)定（cTnT或者cTnI）,24,肌紅蛋白,肌紅蛋白基礎(chǔ)臨床檢驗(yàn)臨床意義,25,肌紅蛋白的本質(zhì)和功能,肌肉中運(yùn)載氧的蛋白質(zhì)，由153個(gè)氨基酸殘基組成，含有血紅素，和血紅蛋白同源，與氧的結(jié)合能力介于血紅蛋白和細(xì)胞色素氧化酶之間，可幫助肌細(xì)胞將氧轉(zhuǎn)運(yùn)到線粒體本質(zhì)：是由一條肽鏈和一個(gè)血紅素輔基組成的結(jié)合蛋白,26,肌紅蛋白,分子量：16.7KD形狀：呈緊密球形，多肽鏈中氨基酸殘基上的疏水側(cè)鏈大都在分子內(nèi)部,親水側(cè)鏈多位于分子表面,因此其水溶性較好,27,肌紅蛋白,分布：廣泛存在于人及哺乳動(dòng)物心肌和橫紋肌，在胸腺及甲狀腺也有少量存在，占肌肉總蛋白的2,28,肌紅蛋白產(chǎn)生和代謝,心肌或骨骼肌損傷時(shí)Mb可以從肌肉組織迅速地釋放入周圍血管間隙，不經(jīng)淋巴循環(huán)直接進(jìn)入血液循環(huán)中去大部分以游離狀態(tài)存在，小部分與血清蛋白結(jié)合，并且結(jié)合能力很弱。血Mb半衰期僅為1-3小時(shí)。主要經(jīng)腎臟排泄，少量由單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)清除,29,生理功能,能可逆地與氧結(jié)合，是一種氧合結(jié)合蛋白，參與葡萄糖氧化，在細(xì)胞內(nèi)主要具有運(yùn)輸氧和儲(chǔ)氧功能。與氧的親和力比Hb強(qiáng)，在極低的氧張力情況下，肌肉缺氧時(shí)，可以放出氧供肌肉收縮的急需，還能緩沖細(xì)胞內(nèi)氧濃度，使細(xì)胞內(nèi)氧濃度相對(duì)穩(wěn)定Mb對(duì)于維持正常的肌肉發(fā)育和功能是必需的；結(jié)合并清除NO，其過氧化物酶活性可以調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)氧化還原狀態(tài)，清除活性氧,CardiovascRes,2010,87(1),22-29AdvExpMedBiol,2007618,181-193,30,臨床檢驗(yàn),Mb早上9時(shí)最高，下午6至12時(shí)最低Mb含量因性別、年齡、種族而有變化。通常男性高于女性，黑人男性明顯高于白人男性，而女性不存在這種種族差異。除黑人外，其他種族高年齡者M(jìn)b都較高,31,臨床應(yīng)用,心血管疾?。杭毙孕墓９趋兰〖膊M紋肌溶解癥其他,32,AMI時(shí),動(dòng)態(tài)變化：發(fā)病后0.5-1小時(shí)即可升高，升高幅度超過150ng/ml或增幅大于25%，4-8小時(shí)升高可達(dá)900ng/ml以上，8-12小時(shí)升至峰值，峰值為參考值10-30倍，24-48小時(shí)恢復(fù)正常。診斷價(jià)值：AMI診斷敏感性為83.3%，特異性為88.6%，陰性預(yù)測(cè)率為99.5%,AmJCardiol200494（7）864-7,33,估測(cè)心梗范圍：可根據(jù)其動(dòng)態(tài)變化曲線早期估計(jì)，Mb峰值小于參考值上限10倍，高峰期持續(xù)時(shí)間短的患者，心梗范圍較小，而Mb峰值大于參考值上限10倍，高峰期持續(xù)時(shí)間較長或呈雙峰、多峰的患者，心梗范圍較大療效判斷：溶栓再通的判斷，準(zhǔn)確性可達(dá)95%以上（用Mb判斷冠脈再通的指標(biāo)是：溶栓開始后2小時(shí)內(nèi)，Mb增加的數(shù)值超過150ng/ml小時(shí)；溶栓后第一次Mb和2小時(shí)后Mb相比，增加4.6倍；Mb到達(dá)峰值時(shí)間6小時(shí)）,34,梗死范圍擴(kuò)大：如峰值期持續(xù)時(shí)間較長，超過24小時(shí)，恢復(fù)正常緩慢，超過4天以上，或下降過程再度升高形成雙峰、多峰，則提示可能發(fā)生心梗延展或新的部位又發(fā)生心梗預(yù)測(cè)預(yù)后：升高程度及持續(xù)時(shí)間與心梗預(yù)后密切相關(guān)，其中峰值升高顯著，在血液中持續(xù)72-96小時(shí)的患者預(yù)后不良，死亡率較高；而峰值低，發(fā)病24小時(shí)即恢復(fù)正常的，預(yù)后良好,心血管病實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)215-227,35,不足及對(duì)策,Mb與心肌特異性標(biāo)志物聯(lián)合使用,36,小結(jié),Mb是肌肉組織特有的蛋白，分子量小，出現(xiàn)快、清除快，具有氧合等生理功能，過量引起氧化應(yīng)激損傷和腎損傷應(yīng)用于急性心梗的早期診斷，宜聯(lián)合特異性強(qiáng)和陽性預(yù)測(cè)率高的CK-MB和CTnI，Mb有助于溶栓再通的判斷心梗三項(xiàng)Mb增高見于肌病、橫紋肌溶解等,37,心肌酶譜,組成：乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、-羥丁酸脫氫酶（-HBD）,38,心肌酶譜檢測(cè),天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶,天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST），又稱谷草轉(zhuǎn)氨酶（GOT）,廣泛存在人體各組織（心，肝，骨骼，腎，胰，紅細(xì)胞內(nèi)AST約為血清10倍，故輕度溶血就會(huì)使測(cè)定結(jié)果升高）。,39,心肌酶譜檢測(cè),臨床意義:,在AMI發(fā)生后6-12小時(shí)升高，24-48小時(shí)達(dá)峰值，持續(xù)5天或一周。但不具備組織特異性，而且敏感性不高（AST診斷AMI敏感性77.7,特異性53.3）,故單純AST升高不能診斷心肌損傷，而且分子較大，612h才升高，24h才達(dá)峰值，遠(yuǎn)不能滿足盡早干預(yù)，恢復(fù)血液灌注的要求，當(dāng)今醫(yī)學(xué)界已不主張AST用于AMI診斷。,40,心肌酶譜檢測(cè),肌酸激酶CK：,CK是心肌中重要的能量調(diào)節(jié)酶，主要存在于需大量耗能的器官物質(zhì)中，紅細(xì)胞中幾乎沒有，是由M和B兩個(gè)亞基組成的二聚體。其同工酶有：CK-MB、CK-BB、CK-MM。不同肌肉內(nèi)同工酶的比例不同，CK-MB占心肌總CK的15-25。各個(gè)同工酶存在的分布表:,41,心肌酶譜檢測(cè),42,日常中經(jīng)常會(huì)碰到CK-MB大于CK的情況，主要是由于抑制法檢測(cè)CK-MB活性原理,當(dāng)血清中CK-BB升高或存在巨CK1、巨CK2（巨CK1、巨CK2其活性不受抗CK-M單體的抗體抑制）時(shí)，其B亞基活性同CK-MB中B亞基一起被檢測(cè)，檢測(cè)活性結(jié)果自然明顯高于真實(shí)值，甚至出現(xiàn)CK-MB活性大于CK總活性的可能?，F(xiàn)在推薦用抗CK-MB單克隆抗體測(cè)定CK-MB同工酶。,心肌酶譜檢測(cè),43,心肌酶譜檢測(cè),臨床意義：,CK-MB對(duì)AMI的敏感性和特異性均較高，是診斷AMI的最佳血清酶指標(biāo)。AMI發(fā)病后38小時(shí)血清中CK、CK-MB增高，24h達(dá)到高峰，23日恢復(fù)正常。CK-MB的特異性和敏感性都高于總CK，故CK-MB和CK常同時(shí)測(cè)定，這樣更有助于疾病的診斷和病情進(jìn)展的分析。用于較早期診斷AMI，也可以用于估計(jì)梗死范圍大小或再梗死。CK升高的程度與梗死的面積成正比。而且CK-MB高峰出現(xiàn)時(shí)間是否提前有助于判斷溶栓是否成功。肌營養(yǎng)不良，多發(fā)性肌炎CK-MB活性也升高。,44,心肌酶譜檢測(cè),CK作為AMI標(biāo)志物的缺點(diǎn)：,早期診斷陽性率不高,AMI患者入院后6h內(nèi)，總CK活性最佳臨界點(diǎn)僅能達(dá)到58%的敏感性和62%的特異性，CK-MB可用于AMI早期診斷特異性較差，特別難以與骨骼肌疾病、損傷鑒別對(duì)心肌微小損傷不敏感,45,乳酸脫氫酶（LDH）：,乳酸脫氫酶（LDH）是無氧酵解中調(diào)節(jié)丙酮酸轉(zhuǎn)化為乳酸的極重要的酶，廣泛存在于肝臟、心臟、骨骼肌、肺、脾臟、腦、RBC、血小板等組織細(xì)胞的胞漿和線粒體中。其同工酶有五種見表格：,心肌酶譜檢測(cè),46,心肌酶譜檢測(cè),總LD活性的主要測(cè)定方法為：LDH催化乳酸形成丙酮酸,同時(shí)使氧化型輔酶(NAD+)受氫形成還原型輔酶(NADH),后者在340nm波長下吸光度的增加與LDH的活力成正比.而測(cè)定LD1同工酶的活性是先測(cè)定總LD，以抗M亞單位抑制除LD1的其他同工酶，測(cè)出的即為LD1活性。還可以通過電泳法，掃描區(qū)帶可以計(jì)算出各同工酶的比例。臨床上還常選用a-羥丁酸脫氫酶（HBDH）作為急性心肌梗死診斷指標(biāo)。由于H亞單位和a-羥丁酸脫氫酶有較高親和力，含H亞單位的LD同工酶可催化a-羥丁酸脫氫。所以a-羥丁酸脫氫酶可以代表除LD5外的其他同工酶（主要LD1和LD2）活性。,47,心肌酶譜檢測(cè),臨床意義：,LDH增高主要見于急性心肌梗塞。在診斷急性心肌梗塞時(shí)，LDH水平的升高常于發(fā)作后6-10小時(shí),2-3天達(dá)高峰，1-2周恢復(fù)正常.如果連續(xù)測(cè)定LDH，對(duì)于就診較遲CK已經(jīng)恢復(fù)正常的AMI病人有一定的參考價(jià)值，故臨床上常作為CK-MB的補(bǔ)充檢測(cè)。急性心肌梗死發(fā)作早期，血清中LD1和LD2活性均增高，但LD1增高更早，更顯著，導(dǎo)致LD1/LD2比值升高。因而LD1/LD21作為診斷心肌梗塞的特異性指標(biāo)。,48,C反應(yīng)蛋白（CRP）：,心肌蛋白檢測(cè),CPR是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白,肝臟是其主要的合成器官,最近研究表明,人體其他部位如冠狀動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞、神經(jīng)元細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、脂肪細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞等在炎癥刺激或病理狀態(tài)下都能合成和分泌CRP。,49,心肌蛋白檢測(cè),臨床意義：,CRP在急性心肌梗塞的早期即可出現(xiàn)異常增高。CRP能預(yù)測(cè)穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛再發(fā)缺血和死亡的危險(xiǎn)性。心衰、急性心肌梗塞后心臟破裂CRP升高。CRP升高還見于發(fā)熱、腫瘤、細(xì)菌感染、組織損傷、風(fēng)濕、外周血管病、移植排斥等多種疾病急性時(shí)，是全身炎癥反應(yīng)的一部分。特異性差。,50,新標(biāo)志物,除了以上物質(zhì)可以反映AMI，新的標(biāo)志物也出現(xiàn)1.肌球蛋白輕鏈（MLC）：比較穩(wěn)定，發(fā)病后3-6h即可升高，4天達(dá)高峰，持續(xù)10天左右，曲線也呈雙峰2.糖原磷酸化酶（GP）：胸痛2-4h開始升高，特性與CK-MB較相似許多3.脂肪酸結(jié)合蛋白（FABP）：分子量（14-15KD）小，心肌中含量比骨骼肌含量豐富，敏感性跟Mb相似，但特異性比其高。,51,利鈉肽（NatriureticPeptide,NP）,利鈉肽,52,NP:起源和分泌刺激,利鈉肽,53,心鈉肽(AtrialnatriuretiePeptide，Anp）,由心房分泌心房壓增加，或心房擴(kuò)張時(shí)刺激ANP分泌腦內(nèi)一些特定神經(jīng)元、肺、腎上腺、唾液腺、神經(jīng)節(jié)、垂體、消化道和泌尿生殖系統(tǒng)也可合成、分泌,利鈉肽,54,臨床意義:,舒血管作用:ANP可使血管平滑肌舒張，且具有量效關(guān)系。具有強(qiáng)大的利鈉、利尿作用。ANP對(duì)下丘腦室旁核(PvN)等處的神經(jīng)元起明顯的抑制效應(yīng)，部分神經(jīng)元表現(xiàn)為放電間期明顯延長，部分神經(jīng)元放電活動(dòng)完全消失。,抑制腎素分泌，阻滯醛固酮的合成，拮抗醛固酮的鈉儲(chǔ)留作用另外與黃體生成素、生長素、孕酮和催產(chǎn)素等內(nèi)分泌激素的分泌調(diào)節(jié)均有關(guān)，其具體機(jī)理尚待進(jìn)一步闡明.,利鈉肽,55,B-TypeNatriureticPeptide(BNP)(臨床應(yīng)用比較多),由心室分泌心室壓增加，或心室擴(kuò)張時(shí)刺激BNP分泌具有強(qiáng)大的利鈉、利尿、擴(kuò)血管作用,利鈉肽,56,BNP的主要作用機(jī)制,鳥苷三磷酸BNP+NPR-AcGMP(環(huán)鳥苷單磷酸）血管擴(kuò)張NPRB主要作用于腦NPR-C結(jié)合BNP使其從血循環(huán)中清除,利鈉肽,57,臨床意義：,輔助心力衰竭診斷和心功能分級(jí)及療效評(píng)估：BNP500ng/L,心衰可能性極大,其陽性預(yù)測(cè)值為90%。心衰預(yù)后與監(jiān)視的評(píng)估急性冠脈綜合征的危險(xiǎn)分類早期/輕度心臟功能不全,利鈉肽,58,AMI的血清心肌標(biāo)志物及其檢測(cè)時(shí)間,綜述,59,無論是傳統(tǒng)的心肌酶譜，還是高特異性、高敏感性的心肌蛋白，導(dǎo)致其異常的因素是多方面的，出現(xiàn)異常結(jié)果時(shí)臨床醫(yī)生應(yīng)結(jié)合臨床綜合分析。而且，建議心肌蛋白和心肌酶譜同時(shí)檢測(cè)，因?yàn)閱我坏男募∶富蛐募〉鞍子幸欢ǖ木窒扌?同時(shí)檢測(cè)更有助于疾病的診斷、療效觀察、預(yù)后以及病情進(jìn)展的分析。,綜述,60,心臟標(biāo)志物的評(píng)價(jià),心臟標(biāo)志物升高是心肌梗死嗎？心臟標(biāo)志物的來源？,61,心臟標(biāo)志物的評(píng)價(jià),壞死的心肌細(xì)胞