肝功能解讀及保肝藥物選擇PPT課件

-,1,肝功能解讀及保肝藥物選擇,2020年5月6日星期三,-,2,代謝功能,儲(chǔ)存能量,解毒功能,分泌功能,糖、蛋白質(zhì)、脂肪合成：血清蛋白質(zhì)、凝血因子、酶,-,3,蛋白質(zhì)代謝,膽紅素代謝,血清酶學(xué),-,4,一、血清酶學(xué),主要存在于肝細(xì)胞的酶：ALT、AST、LDH肝臟合成的酶：凝血酶和多種凝血因子隨膽汁排出的酶：ALP、GGT與組織纖維化相關(guān)的酶：MAO、III型膠原肽（PIIIP)、透明質(zhì)酸,-,5,存在器官肝腎心骨骼肌心肝骨骼肌和腎肝細(xì)胞內(nèi)（受不同基因控制）線粒體很少ASTm（4/5）細(xì)胞質(zhì)ALTASTs（1/5）漏出率65%4%半衰期(h)4710175敏感性高低,ALTAST,【肝臟中存在的酶】,-,6,轉(zhuǎn)氨酶異常的分類(lèi),臨界升高：10倍的正常值,-,7,ALT和AST可提示肝細(xì)胞損傷程度反應(yīng)急性肝損傷時(shí)，ALT敏感反應(yīng)損傷程度時(shí)，AST較為敏感，AST/ALT增高生理變異較小新生兒期生理性升高；正常人在劇烈運(yùn)動(dòng)后AST也會(huì)升高；年齡、性別、妊娠和進(jìn)餐對(duì)轉(zhuǎn)氨酶活性影響不大。,【臨床意義】,-,8,-,9,（2）慢性肝炎和脂肪肝輕度上升（100-200U）或正常,-,10,隨膽汁排出的酶：ALP,Mailyinliver,bone,kidneyetal.妊娠、生長(zhǎng)發(fā)育、骨生長(zhǎng)等可使ALP活性明顯增高參考值：40-150U/L,-,11,血清ALP增高常見(jiàn)原因,-,12,ALP有助于黃疸的鑒別：,ALPALT膽紅素,-,13,血清ALP活性肝癌:半數(shù)肝癌ALP,甚至達(dá)參考值上限的15-20倍腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生腫瘤周?chē)装Y刺激合并肝內(nèi)膽管阻塞在無(wú)黃疸患肝病者，ALP升高警惕肝癌的發(fā)生。肝炎及肝硬化:輕度，一般不超過(guò)參考范圍上限骨骼系統(tǒng)疾?。贺E病、軟骨病、骨腫瘤、骨折、肢端肥大癥等ALP均其他：甲亢、急慢性胰腺炎、慢性腎衰、腸梗阻、及某些藥物可引起ALP；甲減，惡性貧血、遺傳性ALP減少癥可引起ALP下降。,【臨床意義】,-,14,隨膽汁排出的酶：GGT,GGT主要存在于肝細(xì)胞近毛細(xì)膽管側(cè)和整個(gè)膽管系統(tǒng),-,15,原發(fā)性與轉(zhuǎn)移性肝癌：GGT癌細(xì)胞合成GGT亢進(jìn)腫瘤組織引起肝內(nèi)阻塞，膽汁排泄受阻肝腫瘤組織的大小及浸潤(rùn)范圍與GGT升高有關(guān)，與AFP聯(lián)合檢測(cè)診斷肝癌的陽(yáng)性率可達(dá)95%。膽道性阻塞性疾?。篏GT原發(fā)性膽汁性肝硬化、硬化性膽管炎、膽道梗阻等所致的慢性膽汁淤積,【臨床意義】,-,16,肝實(shí)質(zhì)病變：多數(shù)急性肝炎急性期轉(zhuǎn)氨酶升高后、慢活肝-GGT較高慢遷肝和穩(wěn)定性肝硬化-GGT多正常進(jìn)行性肝硬化-GGT輕度，明顯考慮癌變肝炎-GGT持續(xù)，提示預(yù)后不良，可能發(fā)展為慢性肝炎酒精性肝損傷：乙醇可誘導(dǎo)肝細(xì)胞產(chǎn)生GGT，飲酒者，即使無(wú)肝損害，半數(shù)人GGT可升高可反映酒精性肝損傷和觀察戒酒,【臨床意義】,-,17,二、血清總蛋白（STP）,血清中所含各種蛋白的總稱(chēng),STP,白蛋白（albumin）,球蛋白Globulin,12其他,來(lái)自淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞,肝細(xì)胞內(nèi)合成,-,18,1）血液稀釋?zhuān)鞣N原因所致的水鹽潴留2）各種原因的A降低,-,19,1)合成不足，常見(jiàn)肝臟損害(慢性肝病時(shí),A下降比急性肝炎明顯;失代償期肝硬化低于代償期肝硬化）2)原料不足長(zhǎng)期饑餓、腹瀉、消化道腫瘤和消化不良等3)去路增加丟失過(guò)多：腎炎、腎病綜合征、大量胸腹水、嚴(yán)重?zé)齻褪а倪^(guò)多：甲亢、糖尿病、惡性腫瘤等,-,20,-,21,-,22,三、膽紅素代謝功能檢查,-,23,膽紅素代謝過(guò)程,-,24,溶血性黃疸時(shí)膽紅素代謝,-,25,肝性黃疸時(shí)膽紅素代謝,-,26,梗阻性黃疸時(shí)膽紅素代謝,-,27,-,28,-,29,-,30,黃疸類(lèi)型的鑒別,-,31,增加膜的流動(dòng)性,常見(jiàn)保肝藥物及其作用機(jī)制,-,32,保肝藥物的分類(lèi),-,33,可以提供巰基或葡萄糖醛酸，增強(qiáng)解毒功能。,解毒類(lèi),葡醛內(nèi)酯（肝泰樂(lè)）谷胱甘肽（古拉定、綠汀諾）硫普羅寧（凱西萊、同達(dá)瑞）,-,34,葡醛內(nèi)酯,在酶的催化下內(nèi)酯環(huán)被打開(kāi)，轉(zhuǎn)化為葡萄糖醛酸，葡萄糖醛酸是體內(nèi)重要解毒物質(zhì)之一，能與肝內(nèi)或腸內(nèi)含有酚基、羥基、羧基和氨基的代謝產(chǎn)物、毒物或藥物結(jié)合，形成無(wú)毒的葡萄糖醛酸結(jié)合物隨尿排出體外。同時(shí)可降低肝淀粉酶的活性，阻止糖原分解，使肝糖原增加，脂肪貯量減少。,-,35,還原型谷胱甘肽,還原型谷胱甘肽(GSH)由谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸組成。含有巰基(-SH)，主要在肝臟合成，廣泛分布于各組織器官，它與體內(nèi)過(guò)氧化物和自由基結(jié)合，對(duì)抗氧化劑對(duì)細(xì)胞中含巰基的蛋白和酶的破壞，對(duì)抗其對(duì)臟器的損傷。還能促進(jìn)膽酸代謝，有利于消化道吸收脂肪及脂溶性維生素(A、D、E、K)。,-,36,還原型谷胱甘肽,病毒性肝炎,1200mg，Qdiv，30天；重癥肝炎，1200-2400mg，Qdiv，30天；活動(dòng)性肝硬化,1200mg，Qdiv，30天：脂肪肝，1800mg，Qdiv，30天：酒精性肝炎，1800mg，Qdiv，14-30天；藥物性肝炎，1200-1800mg，Qdiv，14-30天。,-,37,硫普羅寧,提供巰基、解毒、抗組胺和清除自由基,促進(jìn)肝糖元合成，抑制膽固醇增高。,血清白蛋白/球蛋白比值回升。,-,38,硫普羅寧,【不良反應(yīng)】1過(guò)敏反應(yīng)：可有皮疹、皮膚搔癢、面色潮紅等。2消化系統(tǒng)：可有食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，罕見(jiàn)味覺(jué)異常。溶劑：5%-10%GS或250ml-500mlNS0.2g,qd,30d,靜脈滴注,-,39,促肝細(xì)胞再生類(lèi)藥物,小分子多肽類(lèi)活性物質(zhì)，用于各種重型病毒性肝炎（急性、亞急性、慢性重癥肝炎的早期或中期）的輔助治療,高能多烯磷脂酰膽堿可用于各種類(lèi)型的肝病，以及手術(shù)前后的治療，尤其是肝膽手術(shù)。,促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素（威佳）,必需磷脂類(lèi)（易善復(fù)，天興）,-,40,促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素：小分子多肽類(lèi)活性物質(zhì)，能明顯刺激新生肝細(xì)胞的DNA合成，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，防止來(lái)自腸道毒素對(duì)肝細(xì)胞進(jìn)一步的損害。實(shí)驗(yàn)顯示對(duì)四氯化碳誘導(dǎo)的肝細(xì)胞損傷有較好的保護(hù)作用，并且能提高D-氨基半乳糖誘致的肝衰竭的存活力。溶劑：10%GS250ml80-100mg,qd,iv,4-6周或8-12周。,-,41,多烯磷脂酰膽堿是以大豆中提取的粗制磷脂物質(zhì)精制而成，補(bǔ)充肝損害伴有的磷脂丟失，通過(guò)補(bǔ)充人體外源性磷脂成分，并結(jié)合到肝細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)中，對(duì)肝細(xì)胞的再生和重構(gòu)具有非常重要的作用。其次它還可以分泌入膽汁，起到穩(wěn)定膽汁的作用?！静涣挤磻?yīng)】大劑量時(shí)偶爾會(huì)出現(xiàn)胃腸道紊亂（腹瀉）。該藥含有苯甲醇，少數(shù)人對(duì)此產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)。嚴(yán)禁用電解質(zhì)溶液稀釋iv：232.5-465mg(1-2安瓿),Qd靜脈滴注：465-930mg(2-4)或者1.395-1.488g(6-8),qd,-,42,利膽類(lèi)藥物,思美泰,腺苷蛋氨酸,優(yōu)思弗,熊去氧膽酸,膽維他,茴三硫,-,43,腺苷蛋氨酸,腺苷蛋氨酸是存在于人體所有組織和體液中的一種生理活性分子，作為甲基供體和生理性巰基化合物的前體參與重要生化反應(yīng)，在肝內(nèi)有助于防止膽汁淤積。初始治療：0.5-1g/Qd，iv，兩周。維持治療：1-2g/Qd，po。,-,44,熊去氧膽酸,取代疏水性膽汁酸；,1,拮抗疏水性膽酸的細(xì)胞毒作用；,2,促進(jìn)內(nèi)源性膽汁酸的排泌并抑制其吸收；,3,抑制細(xì)胞凋亡、抑制炎癥和抗氧化作用；,4,免疫調(diào)節(jié)作用。,5,-,45,【適應(yīng)癥】1、固醇性膽囊結(jié)石必須是X射線能穿透的結(jié)石，同時(shí)膽囊收縮功能正常；2、膽汁郁積性肝病(如：原發(fā)性膽汁性肝硬化)；3、膽汁反流性胃炎。,膽汁反流性胃炎：250mg,qd,po,10-14d,AASLD原發(fā)性膽汁性肝硬化實(shí)踐指南（2009）,-,46,茴三硫,分泌性利膽藥，它不增加肝臟負(fù)擔(dān)，可降低肝臟門(mén)脈壓力，消除肝炎病灶的肝充血等癥狀，促進(jìn)肝細(xì)胞活化，有助于肝功能的改善和恢復(fù)【適應(yīng)癥】膽囊炎、膽結(jié)石及消化不適,并用于急、慢性肝炎輔助治療?！居梅ㄓ昧俊?5mg,Tid,po,-,47,促進(jìn)能量代謝類(lèi)藥物,VitC,VitE,復(fù)合VitB等VitK參與肝臟合成凝血酶原促進(jìn)肝臟合成凝血因子。,維生素類(lèi),肌苷ATPFDP,輔酶類(lèi),維生素類(lèi)，輔酶類(lèi)，肌苷，ATP，F(xiàn)DP,門(mén)冬氨酸鉀鎂（潘南金），復(fù)方二氯醋酸二異丙胺（甘樂(lè)）等,藥物,-,48,Page48,門(mén)冬氨酸鉀鎂參與三羧循環(huán)和鳥(niǎo)氨酸循環(huán)，促進(jìn)細(xì)胞除極化和細(xì)胞代謝，維持正常功能。用法用量：1.注射劑僅作靜脈使用2.將1-2支潘南金溶于5%葡萄糖溶液中緩慢滴注。如有需要可在4-6小時(shí)后重復(fù)此劑量，或遵醫(yī)囑?！静涣挤磻?yīng)】：滴注過(guò)快可能引起高鉀血癥和高鎂血病。,-,49,Page49,1,2,3,促進(jìn)蛋白質(zhì)合成類(lèi)藥物,人血白蛋白增加血容量和維持血漿膠體滲透壓；運(yùn)輸及解毒；營(yíng)養(yǎng)供給【不良反應(yīng)】一般不會(huì)產(chǎn)生。偶可出現(xiàn)寒顫、發(fā)熱、顏面潮紅、皮疹、惡心嘔吐等癥狀，快速輸注可引起血管超負(fù)荷導(dǎo)致肺水腫，偶有過(guò)敏反應(yīng)。,-,50,中藥制劑,抗炎類(lèi)如甘草甜素制劑，如甘草酸單銨（強(qiáng)力寧）、甘草酸二胺（甘利欣）、復(fù)方甘草酸苷（美能）、異甘草酸鎂注射液（天晴甘美）等。,異甘草酸鎂是一種肝細(xì)胞保護(hù)劑，具有抗炎、保護(hù)肝細(xì)胞膜及改善肝功能的作用。,-,51,甘草酸二胺（甘利欣）,中藥甘草有效成分的第三代提取物,具有較強(qiáng)的抗炎、保護(hù)肝細(xì)胞膜及改善肝功能的作用?！具m應(yīng)癥】伴有谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高的急、慢性病毒性肝炎的治療?！静涣挤磻?yīng)】水鈉潴留【用法用量】ivgtt.150mg一次推薦10%葡萄糖溶液250ml,-,52,美能,【藥理】1.抗炎癥作用:抗過(guò)敏作用;對(duì)花生四烯酸代謝酶的阻礙；2.免疫調(diào)節(jié)作用；3.對(duì)實(shí)驗(yàn)性肝細(xì)胞損傷的抑制作用；4.抑制病毒增殖和對(duì)病毒的滅活作用?！具m應(yīng)癥】治療慢性肝病，改善肝功能異常?！局匾涣挤磻?yīng)】假性醛固酮癥(發(fā)生頻率不明)?！居梅ㄓ昧俊砍扇送ǔv.5-20mlqd慢性肝病40-60mlqd,-,53,降酶類(lèi)聯(lián)苯雙酯（百賽諾）,雙環(huán)醇片均為合成五味子丙素的中間體，對(duì)細(xì)胞色素P450酶活性有明顯誘導(dǎo)作用，從而加強(qiáng)對(duì)四氯化碳及某些致癌物質(zhì)的解毒能力。聯(lián)苯雙酯特出優(yōu)點(diǎn)是降酶效應(yīng)迅速，應(yīng)用方便，罕有不良反應(yīng)因?qū)μ於彼岚被D(zhuǎn)移酶AST作用不明顯，有學(xué)者認(rèn)為無(wú)保肝作用。多聯(lián)合用藥。聯(lián)苯雙酯是重要的輔助藥物之一，須與不同作用的其它輔助藥物同用,-,54,其他中草藥，如五味子、茵陳、垂盆草等藥物，對(duì)急慢性肝病的治療均有獨(dú)到之處保肝中成藥種類(lèi)復(fù)雜而且藥效難以評(píng)估。,-,55,附：藥房保肝中成藥不完全統(tǒng)計(jì),病毒性肝炎：草仙乙肝膠囊、復(fù)方三葉香茶菜、水飛薊濱、海麒舒肝膠囊、護(hù)肝顆粒、護(hù)肝寧片、護(hù)肝片、雙虎清肝顆粒、巖黃連注射液；黃疸型肝炎：藏茵陳、齊墩果酸片；膽結(jié)石：膽康片、膽石片；膽囊炎&膽管炎：清肝利膽膠囊、消炎利膽膠囊、消炎利膽片；肝損傷：大豆磷脂散；胰腺炎：胰膽舒顆粒；,-,56,保肝藥物的選擇,病毒性肝炎急性病毒性肝炎多為自限性經(jīng)過(guò)。保肝藥物一般給予甘草酸類(lèi)藥物，可再選用一種保肝藥物。慢性病毒性肝炎病程遷延，病毒難于清除，肝臟損傷與自體免疫反應(yīng)相關(guān)，抗病毒治療為主，保肝治療為鋪。選用抗炎保肝藥物，適當(dāng)輔以營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充類(lèi)藥物和中草藥。比如予復(fù)方甘草酸苷、維生素類(lèi)、多烯磷脂酰膽堿等，可選一種中藥方劑輔助治療。,-,57,自身免疫性肝病1.首選激素和免疫抑制劑，保肝藥物選用類(lèi)激素作用的抗炎類(lèi)為佳，如甘草酸二胺和甘草酸胺等；2.本類(lèi)疾病多有膽汁淤積表現(xiàn)，須加用利膽類(lèi)藥物如腺苷蛋氨酸、熊去氧膽酸等，PBC首選熊去氧膽酸。3.中藥有輔助治療作用,-,58,藥物性肝炎發(fā)病機(jī)理包括藥物直接損傷肝細(xì)胞和過(guò)敏反應(yīng)等，往往伴肝內(nèi)膽汁淤積，重癥須應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。較輕者選抗炎類(lèi)藥物如甘草酸胺等和利膽類(lèi)藥物為主，