消化內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)消化內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)注意點(diǎn)

消化內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)消化內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)注意點(diǎn) 消化內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)注意點(diǎn) 一、 病史采集（主要消化內(nèi)科常見(jiàn)癥狀） 1 飲食情況：有無(wú)易饑、厭食。有無(wú)食后飽脹、噯氣、反酸，是否伴有體重減輕，進(jìn)食與腹痛、腹脹、嘔吐的關(guān)系如何。 2 吞咽困難：發(fā)病緩急，發(fā)生及持續(xù)時(shí)間，對(duì)流汁和固體食物咽下的反應(yīng)，進(jìn)行性加重或間斷性發(fā)生，自覺(jué)咽下困難的部位，是否伴有食道部位（胸骨后）疼痛。 3 腹痛：急性或慢性，發(fā)生多久，部位、性質(zhì)、程度，有無(wú)節(jié)律性、周期性、放射痛，陣發(fā)性或持續(xù)性痛，緩解因素，是否伴有噯氣、反酸，疼痛與排便，體位、體溫，黃疸和情緒的關(guān)系，腹痛部位有無(wú)轉(zhuǎn)移。 例：（1）急性胰腺炎：急性起病，上腹痛，刀割樣劇痛，持續(xù)性，前傾前屈位可緩 解，可有黃疸。 （2）十二指腸球部潰瘍：慢性、上腹、隱痛，節(jié)律性（饑餓痛），進(jìn)食后可緩解，間歇性疼痛，伴噯氣反酸。 4 惡心嘔吐：嘔吐物的性質(zhì)、數(shù)量、頻度、顏色、氣味，是否混有食物，發(fā)生的時(shí)間、誘因、程度與進(jìn)食的關(guān)系，是否伴有頭痛和噴射性嘔吐，是否伴有眩暈、腹痛、便秘、發(fā)熱、意識(shí)障礙。 例：幽門(mén)梗阻：嘔吐混有液體約300ml ，有酸臭味，混有宿食，無(wú)草綠色液體，無(wú)頭痛，非噴射性嘔吐，無(wú)眩暈。 5 嘔血和黑便：數(shù)量、頻度、顏色，便血與糞便的關(guān)系（血液與糞便相混或否），有無(wú)伴隨癥狀，如腹痛、腹瀉、嘔吐、發(fā)熱、貧血或休克。 例：（1）嘔血：嘔吐咖啡色液體，約200ml ，共三次，混有少量食物殘?jiān)?（2）便血：便后滴血，大便表面帶血，血液與大便相混合。 6 腹部腫塊：發(fā)現(xiàn)時(shí)間與發(fā)展情況，形狀，大小，移動(dòng)性，腫塊有無(wú)壓痛或疼痛，有無(wú)伴有排便異常（如便秘）、發(fā)熱。 例：二月前開(kāi)始發(fā)現(xiàn)上腹部包塊，如雞蛋大小，移動(dòng)性差，無(wú)壓痛，現(xiàn)自覺(jué)腫塊較前增大，約5x6x2cm 3。 7 黃疸：發(fā)生緩急，是否進(jìn)行性加重，是否伴有皮膚瘙癢、乏力、嘔吐、食欲不振，尿、糞便顏色有無(wú)改變，有無(wú)發(fā)熱。 例：（1）前逐步出現(xiàn)皮膚、雙眼發(fā)黃，為黃綠色，伴皮膚瘙癢、乏力、無(wú)腹痛、 嘔吐，感食欲減退，尿色黃，無(wú)明顯畏寒發(fā)熱，無(wú)明顯白陶土樣大便，上述癥狀進(jìn)行性加重，伴消瘦。 （2）二月前開(kāi)始出現(xiàn)皮膚、尿色發(fā)黃，金黃色，無(wú)皮膚瘙癢，感乏力、納差， 有厭油、惡心、嘔吐。 8排便情況：有無(wú)腹瀉或便秘，發(fā)生多久（急性或慢性），每日排便次數(shù)，腹瀉時(shí)糞便 為水樣、糊狀、黏液便或膿血便，有無(wú)腹瀉、便秘交替，是否伴有腹痛、發(fā)熱。 例：兩小時(shí)前突然出現(xiàn)解黃色水樣便，共十余次，無(wú)膿血粘胨，無(wú)里急后重，伴臍周陣發(fā)性絞痛，自覺(jué)畏寒發(fā)熱。 9 腹脹、尿少、雙下肢浮腫：發(fā)病時(shí)間，發(fā)展情況，尿量多少，雙下肢浮腫程度，是否伴有胸悶、氣急，是否有泡沫尿，是否伴有低熱、盜汗，有無(wú)進(jìn)行性消瘦，有無(wú)顏面部浮腫，有無(wú)厭油、納差，有無(wú)關(guān)節(jié)酸痛、皮疹，有無(wú)黃疸。 例：三月前開(kāi)始自覺(jué)腹脹，腹部逐漸隆起，同時(shí)尿量減少至約1000ml/日，出現(xiàn)雙下肢輕度浮腫，上述癥狀逐步加重，并出現(xiàn)皮膚、雙眼發(fā)黃，無(wú)顏面部浮腫，無(wú)泡 沫尿。 二、與消化科疾病密切相關(guān)的既往病史、史、家族史 1 有無(wú)肝炎（何種）、血吸蟲(chóng)病、肝膽疾病、胃腸疾病史 2 有無(wú)腹部手術(shù)史及術(shù)后情況 3 煙酒嗜好程度及年限 4 家族中有無(wú)類似疾病和腫瘤、遺傳性疾病及肝炎等傳染病史 例：（1）乙肝肝炎后肝硬化肝癌 （2）大量飲酒酒精性肝病 （3）消化性潰瘍潰瘍穿孔 （4）膽囊炎膽結(jié)石胰腺炎 （5）腹部手術(shù)史腸粘連 （6）膽囊切除術(shù)后殘留結(jié)石，膽囊切除術(shù)后綜合征。 三、消化科體格檢查重點(diǎn) 1 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：有無(wú)消瘦體重下降。 2 皮膚、黏膜：有無(wú)黃染、色素沉著，面色，有無(wú)毛細(xì)血管擴(kuò)張，蜘蛛痣、肝掌、腹 壁表淺靜脈曲張 3 有無(wú)肝臭、鎖骨上淋巴結(jié)腫大、男子乳房發(fā)育 4 腹部： 視診：腹部外形（膨隆，蛙狀腹等），腹壁皮膚、腹部靜脈曲張（顯露|、曲張），胃腸型、蠕動(dòng)波，是否存在腹式呼吸。 觸診：腹肌緊張程度、壓痛及反跳痛、液波震顫 肝脾：大小、質(zhì)地、邊緣、觸痛 包塊：部位、大小、質(zhì)地、表面情況、邊界、壓痛、移動(dòng)性 叩診：肝濁音界、肝區(qū)叩痛、腹部移動(dòng)性濁音。 聽(tīng)診：腸鳴音情況（消失、亢進(jìn)、音調(diào)），胃區(qū)振水音，有無(wú)血管雜音。 5 肛門(mén)指診：痔瘡、肛裂、肛瘺，肛管內(nèi)壁是否光滑，有無(wú)腫塊，指套有無(wú)染血 四、診斷 為提高診斷符