心血管系統(tǒng)體格檢查.ppt

心臟檢查,南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科郭治彬教授,心臟位置、體表投影,位于胸腔縱隔內(nèi)，在胸骨體和第26肋軟骨后方，第58胸椎前方，上方與大血管相連，下方為膈，約2/3居正中線左側(cè)，1/3在右側(cè)，心尖在左前下方。,心臟位置、體表投影,前表面主要為右心室和右心房，小部分為左心室和左心房。后面主要為左心房，小部分為右心房，膈面主要為右心室，左側(cè)面幾乎為左心室,一、視診（Inspection）,Inspection,視診方法胸廓的切線位平視,胸部正位觀察,視診內(nèi)容(Inspection)1、正常心前區(qū)2、心前區(qū)隆起與凹陷3、心尖搏動(dòng)4、心前區(qū)異常搏動(dòng),正常心尖搏動(dòng)心尖搏動(dòng)的移位強(qiáng)度與范圍的改變負(fù)性心尖搏動(dòng),1、正常心前區(qū)(NormalPrecordium),左右對(duì)稱,8,2、心前區(qū)隆起與凹陷,心前區(qū)隆起肋骨、胸骨發(fā)育完成前，右心室肥厚擠壓所至。先天性、后天性心前區(qū)飽滿心包積液、主動(dòng)脈擴(kuò)張心前區(qū)凹陷胸廓的骨性改變、扁平胸,先天性：法魯氏四聯(lián)征、肺動(dòng)脈瓣狹窄。后天性：風(fēng)濕性心臟病,9,2、心前區(qū)隆起與凹陷,心前區(qū)隆起肋骨、胸骨發(fā)育完成前，右心室肥厚擠壓所至。先天性、后天性心前區(qū)飽滿心包積液、主動(dòng)脈擴(kuò)張心前區(qū)凹陷胸廓的骨性改變、扁平胸,大量心包積液擠壓心前區(qū)使之飽滿,10,2、心前區(qū)隆起與凹陷,心前區(qū)隆起肋骨、胸骨發(fā)育完成前，右心室肥厚擠壓所至。先天性、后天性心前區(qū)飽滿心包積液、主動(dòng)脈擴(kuò)張心前區(qū)凹陷胸廓的骨性改變、扁平胸,佝僂病性胸廓,3、心尖搏動(dòng)(apicalimpulse),位置正常心尖搏動(dòng)范圍,中央在左第5肋間隙鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5-1.0cm,直徑2-2.5cm,3、心尖搏動(dòng)(apicalimpulse),移位,體位改變胖瘦小兒妊娠,心臟原因：右心室擴(kuò)大左心室擴(kuò)大雙心室擴(kuò)大心臟外原因：肺或胸腔變腹部病變,生理性,病理性,心尖搏動(dòng)移位,3、心尖搏動(dòng)(apicalimpulse),心尖搏動(dòng)移位A.橫隔位置的影響：體型、肺氣腫、腹部疾病B.縱隔位置的影響：胸膜、肺部病變C.心臟增大的結(jié)果：除外心外因素心尖搏動(dòng)至鎖骨中線外即為心臟擴(kuò)大。右心室增大向左移；左心室增大向左下移。D.體位改變的影響仰臥、左右側(cè)臥E.先天性右位心,3、心尖搏動(dòng)(apicalimpulse),心尖搏動(dòng)范圍與強(qiáng)度的改變生理?xiàng)l件下的變化：心尖搏動(dòng)的強(qiáng)弱與胸壁厚度、肋間隙有關(guān)。肥胖、乳房遮蓋引起心尖搏動(dòng)減弱；胸壁薄、運(yùn)動(dòng)引起心尖搏動(dòng)增強(qiáng)。病理情況下：高燒、貧血、甲亢與左心室肥大均可引起心尖搏動(dòng)增強(qiáng)；擴(kuò)張型心肌病、AMI、心包積液、縮窄性心包炎、肺氣腫、氣胸、左側(cè)大量胸腔積液引起心尖搏動(dòng)減弱。,3、心尖搏動(dòng)(apicalimpulse),負(fù)性心尖搏動(dòng)(Inwardimpulse）概念：心臟收縮時(shí)，心尖搏動(dòng)內(nèi)陷。意義：心包與周圍組織的粘連，如粘連性心包炎；重度右心室肥厚(rightventricularhypertrophy)。,劍突下搏動(dòng)（右心室搏動(dòng)）注意與主動(dòng)脈搏動(dòng)鑒別：1.深吸氣。2.手指平放從劍突下向上壓入前胸壁后方。,胸骨左緣第3、4肋間隙劍突下、心底部異常搏動(dòng),4、心前區(qū)異常搏動(dòng),右心室肥大（左3、4肋間隙）,1.肺氣腫、右心室肥大2.腹主動(dòng)脈搏動(dòng)（劍突下搏動(dòng)鑒別）,1.肺動(dòng)脈擴(kuò)張或肺動(dòng)脈高壓（左2肋間隙收縮期搏動(dòng)）2.主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤、升主動(dòng)脈擴(kuò)張（右2肋間隙）,二、觸診（Palpation）,Palpation（觸診）,補(bǔ)充驗(yàn)證視診所見檢查心尖搏動(dòng)、震顫、心包摩擦感可以確定心臟處于收縮期(systolicperiod)或舒張期(diastolicperiod)用右手全手掌、小魚際肌及示、中、環(huán)指指腹進(jìn)行觸診,觸診（Palpation）,多以右手全手掌、手掌尺側(cè)及示指、中指指腹法,心尖搏動(dòng)：標(biāo)志心室收縮期的開始心尖區(qū)抬舉性搏動(dòng)：是左心室肥厚的一個(gè)特征性體征，見于特發(fā)性肥厚性主動(dòng)脈瓣下狹窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。心前區(qū)抬舉性搏動(dòng)：右心室肥厚的特征性體征,一、心尖搏動(dòng)與心前區(qū)搏動(dòng),二、震顫（Thrill）,定義：也稱貓喘，觸診時(shí)感到的一種細(xì)微顫動(dòng)，是為器質(zhì)性心臟病的特征性體征。產(chǎn)生機(jī)制：血流經(jīng)過狹窄或關(guān)閉不全的瓣膜口、異常通道流到寬廣部位而產(chǎn)生湍流，由此引起血管壁、心壁、瓣膜震動(dòng)傳到胸壁所致。一般與病變程度呈正比關(guān)系（過分嚴(yán)重時(shí)減弱）。觸診所發(fā)現(xiàn)的細(xì)震顫，相當(dāng)于聽診所發(fā)現(xiàn)的雜音,二、震顫（Thrill）,發(fā)現(xiàn)震顫后應(yīng)先確定部位及來源（瓣膜、大血管或間隔缺損）其次確定處于心動(dòng)周期的時(shí)相（收縮期、舒張期或連續(xù)性）震顫常見于某些先天性心臟病、狹窄性瓣膜病，瓣膜不全嚴(yán)重時(shí)影響因素：聲音頻率有震顫一定有雜音，但有雜音不一定有震顫。心臟與胸壁的距離,時(shí)期部位疾病收縮期胸骨右緣第2肋間AS（風(fēng)濕、先天、老年）胸骨左緣第2肋間PS（先天性）胸骨左緣第3、4肋間IVS（先天性）收縮期心尖部重度MR（風(fēng)濕性與非風(fēng)濕性）舒張期心尖部MS（風(fēng)濕性）連續(xù)性胸骨左緣第2肋間附近PDA,心臟各種震顫的臨床意義,三、心包摩擦感,定義心包臟壁兩層摩擦產(chǎn)生的震動(dòng)，傳到胸壁。機(jī)理心包炎時(shí)，臟、壁二層粗糙，摩擦而產(chǎn)生的震動(dòng)。意義各種心包炎(pericarditis)觸診部位胸骨左緣第4肋間處較易觸及，坐位、深呼氣的末期更易觸及。于心動(dòng)周期的收縮期和舒張期均可觸及。心前區(qū)。心包積液(pericardioleffusion)時(shí)消失。,三、叩診（Percussion）,26,目的判斷心臟大小及形狀幾個(gè)概念絕對(duì)濁音相對(duì)濁音*相對(duì)濁音代表心臟真正大小正常心臟濁音界,（一）叩診方法與順序,正常心臟相對(duì)濁音界（正常成人）右（cm）肋間左(cm)2-32-32-33.5-4.53-45-67-9,記錄時(shí)應(yīng)注明鎖骨中線距前正中線的cm數(shù)（8-10cm）,（二）正常心濁音界,29,心界各部分組成,左界：2肋間處：肺動(dòng)脈段3肋間處；左心耳4、5肋間為左心室右界：2肋間處：升主動(dòng)脈和上腔靜脈3肋間以下為右心房心底部2肋間以上為心底部主動(dòng)脈到左心室之間為心腰部心尖部由左室構(gòu)成,心濁音界組成,A.心外因素：大量胸水、氣胸、肺氣腫等可使心界移向健側(cè)，胸膜肥厚、肺不張則相反；大量腹水或腹腔巨大腫瘤心臟上移成橫位，濁音界向左擴(kuò)大肺氣腫：心臟濁音界縮小胸腔內(nèi)有實(shí)性病變：患側(cè)心界叩不出,（三）心濁音界的改變及其意義,右側(cè)氣胸,肺不張,（三）心濁音界的改變及其意義,B.心臟本身病變1.左心室增大:心界向左下擴(kuò)大，心腰部明顯凹陷，形似靴型，常見于高血壓性心臟病、主動(dòng)脈病變AR（主動(dòng)脈型心臟）,（三）心濁音界的改變及其意義,B.心臟本身病變2.右心室增大：顯著增大時(shí)，叩診心界向兩側(cè)增大，特別是向左增大顯著。常見于肺心病或單純性二尖瓣狹窄,（三）心濁音界的改變及其意義,3.左右心室增大：心濁音界向兩側(cè)增大，且左界向左下增大者稱普大型。常見于擴(kuò)張型心肌病、克山病、全心功能不全、心肌炎,（三）心濁音界的改變及其意義,4.左心房增大或合并肺動(dòng)脈段擴(kuò)大：當(dāng)左房與肺動(dòng)脈段均增大時(shí)，胸骨左緣第2、3肋間心濁音界增大，心腰更為膨出，心界如梨。常見于MS，又稱二尖瓣型心。,（三）心濁音界的改變及其意義,5.心包積液：心界向雙側(cè)增大且隨體位改變。心包積液量大時(shí)，坐位心濁音界呈三角燒瓶樣（燒瓶心）；臥位時(shí)心底部濁音界增寬。,（三）心濁音界的改變及其意義,6.心底部濁音界擴(kuò)大:升主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈擴(kuò)張-胸骨右緣第1、2肋間濁音界增寬，常伴收縮期搏動(dòng),（三）心濁音界的改變及其意義,四、聽診,二尖瓣區(qū),主動(dòng)脈瓣區(qū),主動(dòng)脈第二瓣區(qū)胸骨左緣第三肋間Erb區(qū),肺動(dòng)脈瓣區(qū),三尖瓣區(qū),瓣膜聽診區(qū),二尖瓣聽診區(qū),聽診順序,逆時(shí)鐘方向,肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū),主動(dòng)脈瓣區(qū),主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū),三尖瓣聽診區(qū),聽診時(shí)注意事項(xiàng),聽診內(nèi)容,心率心律心音額外心音雜音心包摩擦音,正常60-100次/min竇性心動(dòng)過速HR100bpm竇性心動(dòng)過緩HR60bpm,一、心率（HR）,二、心律,（1）慢而規(guī)則的心律竇性心動(dòng)過緩房室傳導(dǎo)阻滯,（2）快而規(guī)則的心律竇性心動(dòng)過速（sinustachycardia）陣發(fā)性心動(dòng)過速（paroxysmaltachycardia）室上性與室性心動(dòng)過速心房撲動(dòng)（auricularfluttcr）,二、心律,（3）不規(guī)則心律竇性心律不齊（sinusarrhythmia）期前收縮或過早搏動(dòng)（extrasystolicorPrematurebeat）,二、心律,心房纖顫atrialfibrillation心律完全不規(guī)則，心率快、慢不等心音強(qiáng)弱不等心跳與脈搏次數(shù)不等-脈搏短絀,二、心律,三、心音,（一）正常心音（二）異常心音,第一心音（S1）第二心音（S2）第三心音（S3）第四心音（S4）,心音的強(qiáng)度改變心音性質(zhì)的改變心音分裂,第一心音（S1）,發(fā)生于心室的等容收縮期主要由二尖瓣、三尖瓣在關(guān)閉時(shí)，瓣葉緊張度突然增強(qiáng)所產(chǎn)生此外心室肌的收縮，心房收縮的終末部分,半月瓣開放以及血流沖入大血管等，所產(chǎn)生的振動(dòng)亦參與第一心音的形成第一心音的發(fā)生標(biāo)志著心臟收縮的開始，持續(xù)約0.1秒。鈍、響、長(zhǎng),第二心音（S2）,發(fā)生于等容舒張期主要與血流在大血管內(nèi)突然減速、半月瓣的關(guān)閉引起瓣膜的振動(dòng)有關(guān)。此外，大血管本身的振動(dòng)、房室瓣的開放、心肌弛緩所產(chǎn)生的振動(dòng)亦參與第二心音的形成。標(biāo)志著心室舒張的開始。持續(xù)約0.08s。高、脆，弱、短,S1,S2,S1,如何區(qū)分S1、S2,S1音調(diào)較低、時(shí)間較長(zhǎng)，以心尖部最響。與心尖、頸動(dòng)脈搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)S2音調(diào)較高、時(shí)間較短，以心底部最響。S2出現(xiàn)在心尖搏動(dòng)后S1S2間隔較S2S1間隔短。心底部S1、S2易于區(qū)分。,第三心音（S3）,心室快速充盈期之末，距第二心音0.12-0.18s。與血流沖擊室壁，心室肌纖維伸展、延長(zhǎng)，使房室瓣、腱索、乳頭肌突然緊張、振動(dòng)所致。正常情況下在兒童與青年人中能聽到生理性S3第三心音的特點(diǎn)為音調(diào)低頓而重濁，持續(xù)時(shí)間短，約0.04s。通常在心尖部的內(nèi)上方，仰臥位、呼氣末時(shí)聽得較清楚。心率由快減慢時(shí)更易聽到。,第四心音（S4）,出現(xiàn)在心室舒張末期，約在第一心音前約0.1s。由于心房收縮使房室瓣及其相關(guān)結(jié)構(gòu)（房室瓣裝置）突然振動(dòng)有關(guān)。正常情況下，此音很弱聽不到，如能聽到則為病理性第四心音，或稱房性或收縮期前奔馬律。聽診特點(diǎn)：音調(diào)低，在第一心音前之并緊靠第一心音，在心尖部及其內(nèi)側(cè)較明顯。,心動(dòng)周期圖,0.1S,80ms,0.25S,80ms,40ms,0.1S,S1,S1,S2,S3,S4,收縮期,舒張期,心音組成,心音響度,心音持續(xù)時(shí)間,胸壁厚度肺含氣量心室收縮力心排血量瓣膜位置的高低瓣膜的活動(dòng)性與周圍組織的碰擊,心音的強(qiáng)度改變,S1強(qiáng)度的改變,影響心音強(qiáng)度的主要因素心肌收縮力與心室充盈程度、瓣膜位置的高低、瓣膜結(jié)構(gòu)、活動(dòng)性等。S1強(qiáng)度改變的主要決定因素是心室開始收縮時(shí)二尖瓣和三尖瓣的位置，其次受上述其他因素影響。,S1：常見于二尖瓣狹窄。高熱、甲亢、心室肥大由于心動(dòng)過速、心肌收縮力增強(qiáng)導(dǎo)致S1增強(qiáng)。“大炮音”（canonsound）見于AVBS1：常見于二尖瓣關(guān)閉不全。其他如AR、PR延長(zhǎng)使心室充盈過度所致；心肌炎、心肌病、AMIS1強(qiáng)弱不等：Af、CAVB,S1強(qiáng)度的改變,S2強(qiáng)度的改變,體或肺循環(huán)阻力的大小和半月瓣的解剖改變是影響S2的主要因素。S2有兩個(gè)主要成分即主動(dòng)脈瓣成分（A2）和肺動(dòng)脈瓣成分（P2），通常A2在主動(dòng)脈瓣區(qū)最清楚，P2在肺動(dòng)脈瓣區(qū)最清楚。一般情況下，青少年P(guān)2A2，成年人P2A2，而老年人P2mmHg多發(fā)性大動(dòng)脈炎、先天性動(dòng)脈畸形,血壓,上下肢血壓差異常：下肢高于上肢mmHg以上（Hill征），下肢低于上肢mmHg：主動(dòng)脈狹窄、大動(dòng)脈炎脈壓改變：mmHg見于甲亢、主閉，小于mmHg見于心包積液、主動(dòng)脈狹窄、嚴(yán)重衰竭者動(dòng)態(tài)血壓：科氏音法、震蕩法；主要用于科研及排除白大衣效應(yīng)。,血壓,三、聽診,靜脈雜音：動(dòng)脈雜音：甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)，多發(fā)性大動(dòng)脈炎、腎動(dòng)脈狹窄、外動(dòng)靜脈瘺等外周血管征：槍擊音及Duroziez雙重音、毛細(xì)血管搏動(dòng)征見于重度主動(dòng)脈關(guān)閉不全,二尖瓣狹窄癥狀主要癥狀為勞力性呼吸困難可出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難；可有咳嗽、咯血。體征視診：可有二尖瓣面容，心尖搏動(dòng)可在正常位置或略向左移。觸診：心尖部可觸及舒張期震額。,循環(huán)系統(tǒng)常見的疾病和體征,叩診：輕度二尖瓣狹窄時(shí)心界無擴(kuò)大，中度以上狹窄可因右室增大和肺總動(dòng)脈擴(kuò)大出現(xiàn)心界稍向左擴(kuò)大，肋骨左緣第3助間心濁音區(qū)略向左擴(kuò)大，故心濁音區(qū)呈梨形。聽診：特征性改變?yōu)樾募鈪^(qū)聽到較局限的隆隆樣舒張中晚期雜音，呈先遞減后遞增型，左仰臥位時(shí)更清晰。其次，可聽到第一心音亢進(jìn)、開瓣音、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)和分裂。有時(shí)可聽到GrahamSteel雜音。,循環(huán)系統(tǒng)常見的疾病和體征,二尖瓣關(guān)閉不全癥狀輕度二尖辯關(guān)閉不全病人可無癥狀，較重者可有乏力感、心悸、活動(dòng)后氣短。體征視診，心尖搏動(dòng)向左下移位。觸診：心尖搏動(dòng)有力，可呈抬舉性。叩診，心濁音界向左下擴(kuò)大，后期亦可向兩側(cè)擴(kuò)大。,循環(huán)系統(tǒng)常見的疾病和體征,聽診：最主要的體征是心尖區(qū)吹風(fēng)樣收縮期雜音；可為全收縮朗，性質(zhì)粗糙，強(qiáng)度為36級(jí)以上，范圍較廣，向左腋下和(或)左肩胛下角傳導(dǎo)。此外，尚可聽到肺動(dòng)脈辯區(qū)第二心音亢進(jìn)和分裂。,循環(huán)系統(tǒng)常見的疾病和體征,主動(dòng)脈狹窄癥狀主要癥狀是頭暈、甚至?xí)炘?，可有心悸、乏力及心絞痛。體征I視診，心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，位置正?；蛳蜃笠?。觸診，心尖搏動(dòng)有力，可呈抬舉樣，胸骨右線第2肋問可觸知收縮期震顫，脈搏遲滯。叩診：心界可正常，或向左下擴(kuò)大。,循環(huán)系統(tǒng)常見的疾病和體征,聽診：特征性體征為胸骨有緣第2肋間收縮期噴射性雜音，粗糙而響亮，常為36級(jí)以上，向頸部傳導(dǎo)。其次，主動(dòng)脈辨區(qū)第二心音減弱、第二心音反常分裂，有時(shí)可聽到第四心音。,循