朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥最新版本

,朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥,朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥(Langenhanscellhistiocytosis,LCH)原稱組織細(xì)胞增生癥，是一組原因未明的組織細(xì)胞增殖性疾患。傳統(tǒng)分為三種臨床類型即：萊特勒西韋綜合征，(Litterer-Siwe病，簡(jiǎn)稱L-S病)漢-薛-柯綜合征，(Hand-Schuller-Christian病，簡(jiǎn)稱H-S-C病)及骨嗜酸性肉芽腫(eosinphilicgranulomaofbone,EGB)。本病發(fā)病率估計(jì)1/20萬(wàn)1/200萬(wàn).主要發(fā)生在嬰兒和兒童,也見(jiàn)于成人甚至老人.不少報(bào)告提到男性患者居多.,病因,病因尚不明確，雖然其遺傳特征尚不清楚，但有一定的家族性，在同胞兄弟姐妹中的發(fā)病率比普通兒童高得多。也有學(xué)者認(rèn)為本病具有腫瘤的性質(zhì)。,診斷,診斷方法是以臨床、X線和病理檢查結(jié)果為主依據(jù)，即經(jīng)普通病理檢查發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)有組織細(xì)胞浸潤(rùn)即可確診。此癥確診的關(guān)鍵在于病理檢查發(fā)現(xiàn)郎格罕細(xì)胞的組織浸潤(rùn)。因此應(yīng)盡可能作活組織檢查。,臨床表現(xiàn),本癥起病情況不一，癥狀表現(xiàn)多樣，皮膚、單骨或多骨損害、伴或不伴有尿崩癥者為局限性LCH;肝、脾、肺、造血系統(tǒng)等臟器損害,或伴有骨、皮膚病變者屬?gòu)V泛性LCH。輕者為孤立的無(wú)痛性骨病變，重者為廣泛的臟器浸潤(rùn)伴發(fā)熱和體重減輕。,(1)皮疹皮膚病變常為該病的首要癥狀，嬰兒急性患者，皮疹主要分布于軀干和頭皮發(fā)際、耳后，開(kāi)始為斑丘疹，很快發(fā)生滲出(類似于濕疹)，可伴有出血，而后結(jié)痂、脫屑，最后留有色素白斑，白斑長(zhǎng)時(shí)不易消散。各期皮疹可同時(shí)存在或一批消退一批又起，在出疹時(shí)常有發(fā)熱。慢性者皮疹可散見(jiàn)于身體各處，初為淡經(jīng)色斑丘疹或疣狀結(jié)節(jié)，消退時(shí)中央下陷變平，有的呈暗棕色，極似結(jié)痂水痘，最后局部皮膚變薄稍凹下，略具光澤或少許脫屑。皮疹既可與其他器管損害同時(shí)出現(xiàn)，也可作為唯一的受累表現(xiàn)存在，常見(jiàn)于1歲以內(nèi)的男嬰。,(2)骨病變骨病變幾乎見(jiàn)于所有的LCH患者，單個(gè)的骨病變較多發(fā)性骨病變多見(jiàn)，主要表現(xiàn)為溶骨性損害。以頭顱骨病變最多見(jiàn)，下肢骨、肋骨、骨盆和脊柱次之，頜骨病變亦相當(dāng)多見(jiàn)。在X線平片上多表現(xiàn)為邊緣不規(guī)則的溶骨性破壞，顱骨破壞從蟲(chóng)蝕樣改變直至巨大缺損或呈穿鑿樣改變，形狀不規(guī)則、呈圓形或橢圓形缺損，邊緣鋸齒狀。初發(fā)或進(jìn)展病灶邊界模糊，且常見(jiàn)顱內(nèi)壓增高，骨縫裂開(kāi)或交通性腦積水，可伴有頭痛。但于恢復(fù)期，骨質(zhì)在于邊緣逐漸清晰，出現(xiàn)硬化帶，骨質(zhì)密度不均，骨缺損逐漸變小，最后完全修復(fù)不留痕跡。其他扁骨的X線改變：可見(jiàn)肋骨腫脹、變粗、骨質(zhì)稀巰或囊狀改變，而后骨質(zhì)吸收、萎縮、變細(xì)。椎體破壞可變成扁平椎，但椎間隙不變窄，很少發(fā)生角度畸形。椎弓破壞者易發(fā)生脊神經(jīng)壓迫，少數(shù)有椎旁軟組織腫脹。頜骨病變可表現(xiàn)為牙槽突型和頜骨體形兩種。,(3)淋巴結(jié)LCH的淋巴結(jié)病變可表現(xiàn)為三種形式。單純的淋巴結(jié)病變，即稱為淋巴結(jié)原發(fā)性嗜酸細(xì)胞肉芽腫;為局限性或局灶性LCH的伴隨病變，常牽涉到溶骨性損害或皮膚病變;作為全身彌散性LCH的一部分。常累及頸部或腹股溝部位的孤立淋巴結(jié)，多數(shù)患者無(wú)發(fā)熱，少數(shù)僅有腫大淋巴結(jié)部位疼痛。單純淋巴結(jié)受累，預(yù)后多良好。(4)耳和乳突LCH的外耳炎癥常為耳道軟組織或骨組織郎格罕細(xì)胞增殖和浸潤(rùn)的結(jié)果。有時(shí)很難與彌漫性細(xì)菌性耳部感染相區(qū)別。主要癥狀有外耳道溢膿，耳后腫脹和傳導(dǎo)性耳聾，CT檢查可顯示骨與軟組織二者病變。乳突病變可包擴(kuò)乳突炎，慢性中耳炎，膽脂瘤形成和聽(tīng)力喪失。,(5)骨髓正常情況下骨髓內(nèi)一般沒(méi)有LC，甚至侵犯多部位的LCH也難看到骨髓內(nèi)有LC，而LC一旦侵犯骨髓，病人可出現(xiàn)貧血、白細(xì)胞減低和血小板減低，但骨髓功能異常的程度與骨髓內(nèi)LC浸潤(rùn)的數(shù)量不成正比。僅憑骨髓內(nèi)出現(xiàn)LC，不足以做為L(zhǎng)CH的診斷依據(jù)。(6)胸腺胸腺是LCH常常累及的器官之一。,(7)肺LCH的肺部病變可做為全身病變的一部分，也可能單獨(dú)存在，即所謂原發(fā)性肺LCH。任何年齡都可出現(xiàn)肺部病變，但兒童期多見(jiàn)于嬰兒，表現(xiàn)為輕重不等的呼吸困難，缺氧和肺的順應(yīng)性變化。重者可出現(xiàn)氣胸、皮下氣腫，極易發(fā)生呼吸衰竭而死亡。(8)肝臟全身彌散性LCH亦常常侵犯肝臟，肝臟受累部位多在肝臟三角區(qū)，受累的程度可從輕度的膽汁淤積到肝門嚴(yán)重的組織浸潤(rùn)，出現(xiàn)肝細(xì)胞損傷和膽管受累，表現(xiàn)肝功能異常、黃疸、低蛋白血癥、腹水和凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)等，進(jìn)而可發(fā)展為硬化性膽管炎、肝纖維化和肝功能衰竭。,(9)脾臟彌散性LCH常有脾臟腫大，伴有外周血一系或多系血細(xì)胞減少，其原因可能為脾臟的容積擴(kuò)大，造成血小板和粒細(xì)胞的阻滯而并非破壞增多，受阻滯的血細(xì)胞與外周血細(xì)胞仍可達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡，故出血癥狀并非常見(jiàn)。(10)胃腸道病變常見(jiàn)于全身彌散性LCH，癥狀多與受侵的部位有關(guān)，以小腸和回腸最常受累，表現(xiàn)嘔吐、腹瀉和吸收不良，長(zhǎng)時(shí)間可造成小兒生長(zhǎng)停滯。,(11)中樞神經(jīng)系統(tǒng)LCH有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累并非少見(jiàn)，最常見(jiàn)的受累部位是丘腦-垂體后葉區(qū)。彌散性LCH可有腦實(shí)質(zhì)性病變。大多數(shù)患者的神經(jīng)癥狀出現(xiàn)在其他部位LCH的若干年后，常見(jiàn)有共濟(jì)失調(diào)，構(gòu)音障礙，眼球震顫，反射亢進(jìn)，輪替運(yùn)動(dòng)障礙，吞咽困難，視物模糊等。由丘腦和/或垂體類肉芽腫引起的尿崩癥可先于腦癥狀或與腦癥狀同時(shí)或其后發(fā)生。,(12)Letterer-Siwe病是最嚴(yán)重的一型朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥,約占1%.常見(jiàn)耳部溢膿,淋巴腺病,肝脾腫大.重癥患兒可出現(xiàn)肝功能紊亂伴低蛋白血癥和凝血因子合成減少,厭食,急躁,體重減輕.并有明顯的呼吸道癥狀(如咳嗽,呼吸急促,氣胸),嚴(yán)重的貧血,有時(shí)發(fā)生中性粒細(xì)胞減少.血小板減少常是死亡的先兆.由于這些表現(xiàn),年輕患者往往被誤診或漏診.,輔助檢查,(1)血象全身彌散型LCH常有中度到重度以上的貧血、網(wǎng)織紅細(xì)胞和白細(xì)胞可輕度升高，血小板減低，少數(shù)病例可有白細(xì)胞減低。(2)骨髓檢查L(zhǎng)CH患者大多數(shù)骨髓增生正常，少數(shù)可呈增生活躍或減低。少數(shù)LCH有骨髓的侵犯，表現(xiàn)貧血和血小板減低，故此項(xiàng)檢查僅在發(fā)現(xiàn)有外周血象異常時(shí)再做。(3)血沉部分病例可見(jiàn)血沉增快。,(4)肝腎功能部分病例有肝功能異常并提示預(yù)后不良。內(nèi)容包括堿性磷酸酶和膽紅素增高、血漿蛋白減低、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、纖維蛋白原含量和部分凝血活酶生成試驗(yàn)減低等。腎功能包括尿滲透壓，有尿崩癥者應(yīng)測(cè)尿比重和做限水試驗(yàn)。(5)X線檢查肺部X線檢查多為肺紋理呈網(wǎng)狀或網(wǎng)點(diǎn)狀陰影，顆粒邊緣模糊，不按氣管分支排列。有的肺野呈毛玻璃狀，但多數(shù)病例肺透光度增加，常見(jiàn)小囊狀氣腫，重者呈蜂窩肺樣?？砂殚g質(zhì)氣腫、縱隔氣腫、皮下氣腫或氣胸，不少患者可合并肺炎，此時(shí)更易發(fā)生肺囊性改變，肺炎消退后，囊性變可消失，但網(wǎng)粒狀改變更為明顯，久病者可出現(xiàn)肺纖維化。(6)血?dú)夥治鋈绯霈F(xiàn)明顯的低氧血癥提示有肺功能受損。,(7)肺功能檢查肺部病變嚴(yán)重者可出現(xiàn)不同程度的肺功能不全，多提示預(yù)后不良。(8)免疫學(xué)檢查鑒于此癥常牽涉到免疫調(diào)節(jié)功能紊亂，如表現(xiàn)T淋巴細(xì)胞亞群數(shù)量異常和T輔助與T抑制細(xì)胞的比率失常，故有條件單位應(yīng)進(jìn)行T亞群的表型分析，淋巴母細(xì)胞轉(zhuǎn)換試驗(yàn)和血清免疫球蛋白定量等。(9)有新出現(xiàn)的皮疹者應(yīng)做皮疹壓片，如能做皮疹部位的皮膚活檢則更為可靠;有淋巴結(jié)腫大者，可做淋巴結(jié)活檢，有骨質(zhì)破壞者，可做腫物刮除，同時(shí)將刮除物送病理，或在骨質(zhì)破壞處用粗針作穿刺抽液，涂片送檢。,(10)免疫組織化學(xué)染色近年發(fā)現(xiàn)郎格罕細(xì)胞具有CDla的免疫表型，以抗CDla單抗作免疫組化染色呈特異性陽(yáng)性反應(yīng)。此外對(duì)以下四種酶也可呈陽(yáng)性反應(yīng)，即S-100神經(jīng)蛋白、-D-甘露糖酶、ATP酶和花生凝集素。,.,鑒別診斷,1.動(dòng)脈瘤樣骨囊腫：兩者在臨床、X線上都有相似之處，但動(dòng)脈瘤樣骨囊腫多為偏心性、具有中等度侵蝕性，且?？纱┢乒瞧べ|(zhì)包殼、其邊緣輪廓模糊不清，呈蟲(chóng)蛀狀，其骨皮質(zhì)常膨脹如氣球狀，可穿刺出新鮮血液，穿刺時(shí)常有血液搏動(dòng)感。而骨囊腫則為黃色或褐色液體。2.骨巨細(xì)胞瘤：多見(jiàn)于20歲以上的成年患者，好發(fā)于股骨的遠(yuǎn)端及脛骨近端，病變呈多房狀或泡沫狀，具有高度偏心性和膨脹性，有一定的侵蝕性，可穿透骨皮質(zhì)累及骨骺等特點(diǎn)。3.單發(fā)的骨纖維異樣增殖癥：兩者有時(shí)在臨床及X線表現(xiàn)上極相似，特別是纖維異樣增殖癥又無(wú)毛玻璃狀表現(xiàn)或絲瓜瓤狀改變而只呈囊狀膨脹改變時(shí)，很難鑒別，只是纖維異樣增殖癥病變范圍較廣泛，不一定呈中心性生長(zhǎng)，除骨端外，常侵及干骺端及骨干。,.,4.孤立性骨嗜酸性肉芽腫：該病病損范圍常較小，可發(fā)生于骨的任何部位，但以骨干部為多，常伴明顯的疼痛，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)均可增高，X線影像其病損邊緣不如骨囊腫清晰，且多有骨膜反應(yīng)。5.非骨化性纖維瘤：多呈偏心性，距離骺板常有一定距離，病變范圍較小。,治療,低危組年齡2歲,造血系統(tǒng),肝,肺或脾未受侵犯.危險(xiǎn)組年齡2歲,或伴前述器官受侵犯.由于疾病持續(xù)存在,患者常不能按照嚴(yán)格設(shè)計(jì)的方案,配合治療,因而可出現(xiàn)多種器官受累癥狀。特別是那些單個(gè)系統(tǒng)疾病的患者,幾乎不需要全身性治療,同時(shí)幾無(wú)致殘率,也不引起死亡.有些伴多系統(tǒng)疾病的患者,需作全身性治療,但一般還是有效的.年輕并有多系統(tǒng)侵犯的患者,致殘率和死亡率高達(dá)20%,盡管復(fù)發(fā)常見(jiàn),然而幾乎所有療效良好的患者最后都可中止治療.在成年患者亦可呈現(xiàn)慢性病情起伏的過(guò)程.,重型患者應(yīng)住院并予最大劑量抗生素,保持氣道通暢,營(yíng)養(yǎng)支持(包括高能營(yíng)養(yǎng)),血制品,皮膚護(hù)理,理療以及必要的醫(yī)護(hù)關(guān)懷.嚴(yán)格的衛(wèi)生措施可有效地減少聽(tīng)道,皮膚和牙齦損害.施行清創(chuàng)術(shù),甚至可切除嚴(yán)重受損的牙齦組織,以限制口腔病變.頭皮脂溢性樣皮炎可使用含硒質(zhì)洗發(fā)液(每周2次).若洗發(fā)液無(wú)效,可局部少量使用皮質(zhì)類固醇藥劑,以在短期內(nèi)控制小的病灶.對(duì)尿崩癥或有其他的垂體功能減退癥狀的患者大多需補(bǔ)充激素治療.,局部治療(外科和放療)在完整評(píng)估后,單個(gè)骨受侵犯的患者和在某些情況下有多部位受損的患者,可使用局部療法.患者的病損淺表,在容易接近的及非危險(xiǎn)的部位,可施行手術(shù)刮除.局部放療(使用高電壓裝置)常給予骨骼畸形、眼球突出所致的視力喪失、病理性骨折、脊柱壓縮和脊髓損傷或有嚴(yán)重疼痛、或全身淋巴結(jié)腫大的患者。,化療低危患兒2歲,伴單一系統(tǒng)疾病,或一個(gè)部位骨質(zhì)或多部位骨質(zhì)損害,常給予局部治療,不需全身性治療.然而,治療無(wú)效或血沉持續(xù)