氣胸的臨床表現(xiàn).ppt

,定義：當(dāng)氣體進(jìn)入胸膜腔造成積氣狀態(tài)時，稱為氣胸。分類：自發(fā)性氣胸(spontaneousPneumothorax)原發(fā)性：無基礎(chǔ)肺疾病的人繼發(fā)性：有基礎(chǔ)肺疾病的人外傷性(traumaticPneumothorax)醫(yī)源性(iatrogenicPneumothorax),定義與分類,Etiologyandmechanism病因和發(fā)病機(jī)制,正常胸腔內(nèi)沒有氣體，胸腔內(nèi)出現(xiàn)氣體有三種情況下發(fā)生：.肺泡和胸腔之間形成破口；.胸壁損傷與胸腔交通；.胸腔內(nèi)有產(chǎn)氣微生物；發(fā)生氣胸后胸腔內(nèi)壓力升高，胸內(nèi)負(fù)壓正壓，壓縮肺，致使靜脈回心血流受阻，產(chǎn)生程度不同心、肺功能障礙。,常見,Etiologyandmechanism病因和發(fā)病機(jī)制,原發(fā)性自發(fā)性氣胸（primaryspontaneouspneumothorax）多見瘦高體型男性青壯年。常規(guī)X線檢查肺部無顯著病變，胸膜下（多在肺尖）可有肺大皰(pleurableb)，破裂形成特發(fā)性氣胸。胸膜下肺大皰原因與非特異性炎癥瘢痕彈性纖維先天性發(fā)育不良。,Etiologyandmechanism(病因和發(fā)病機(jī)制),繼發(fā)性自發(fā)性氣胸(Secondaryspontaneouspneumothorax)肺結(jié)核(pulmonarytuberculosis)慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease)肺大泡（emphysemtousbulla）肺癌(lungcancer)肺膿腫(pulmonaryabscess)肺塵埃沉著癥胸膜上異位子宮內(nèi)膜（月經(jīng)性氣胸）妊娠期氣胸血?dú)庑兀╤emopneumothorax）,Inducement(誘因),抬舉重物用力過猛，劇咳，屏氣，大笑航空、潛水作業(yè)無適當(dāng)防護(hù)措施時，從高壓環(huán)境突然進(jìn)入低壓環(huán)境；持續(xù)人工正壓呼吸加壓過高時；胸壁、肺組織創(chuàng)傷。,Clinicaltypes臨床類型,閉合性(單純性)氣胸（Closedpneumothorax）胸膜破裂口較小，隨肺萎陷而關(guān)閉，空氣不再繼續(xù)進(jìn)入胸膜腔。胸腔內(nèi)壓接近或略超過大氣壓，測定時可為正壓或負(fù)壓，視氣體量多少而定。抽氣后，壓力下降而不復(fù)升，表明破口不再漏氣。胸腔內(nèi)殘余氣體將自行吸收，胸腔即可維持負(fù)壓，肺隨之復(fù)張。,Clinicaltypes（臨床類型）,交通性（開放性）氣胸（communicatingpneumothorax)破口較大或因兩層胸膜間有粘連或牽拉，使破口持續(xù)開啟，吸氣或呼氣時，空氣自由進(jìn)出胸膜腔，胸腔內(nèi)測壓在0上下波動，抽氣后觀察數(shù)分鐘，壓力維持不變。,Clinicaltypes臨床類型,張力性（高壓性）氣胸（Tensionpneumothorax）破口呈單向活瓣或活塞作用,吸氣時，胸廓擴(kuò)大，胸腔內(nèi)壓變小,呼氣時，胸內(nèi)壓升高，壓迫活瓣使之關(guān)閉,每次呼吸運(yùn)動均有空氣進(jìn)入胸腔而不能排出,胸腔內(nèi)空氣越積越多，胸腔內(nèi)壓持續(xù)增高,肺臟受壓，縱隔向健側(cè)移位，影響心臟血液回流。2、胸腔內(nèi)壓10cmH2O，或20cmH2O，抽氣后胸內(nèi)壓下降，但又迅速復(fù)升,需緊急搶救處理。,ClinicalManifestation臨床表現(xiàn),誘因(Inducement)：持重物、屏氣、劇烈體力活動，偶有睡眠中突發(fā)氣胸者。癥狀(Symptoms)：突感一側(cè)胸痛、呼吸困難：胸悶、氣促、憋氣，可有咳嗽，但痰少,小量氣胸通常先有氣促，數(shù)小時后漸平穩(wěn),積氣量大或原有較嚴(yán)重的慢性肺疾病者，患者不能平臥，或健側(cè)臥位。,ClinicalManifestation(臨床表現(xiàn)),張力性氣胸（Tensionpneumothorax）：迅速出現(xiàn)嚴(yán)重胸悶、發(fā)紺、呼吸循環(huán)障礙，患者表情緊張、掙扎坐起、煩躁不安、冷汗、脈速、虛脫，心律失常、奇脈，甚至意識不清、呼吸衰竭。原有嚴(yán)重哮喘或肺氣腫基礎(chǔ)上并發(fā)氣胸時，胸悶及呼吸困難無明顯改變，必須和原先癥狀仔細(xì)對比，可作胸部X線檢查鑒別。,ClinicalManifestation臨床表現(xiàn),體征(Sign)單純性氣胸：患側(cè)胸廓：隆起、鼓音、呼吸音減低，Hammam征。大量氣胸：氣管移位、胸部隆起、叩診過清音、心肝濁音界血?dú)庑?Hemopneumothorax)：失血量過多可使血壓下降，甚至發(fā)生失血性休克。穩(wěn)定型(stableform)：RR24次/min、HR60120次/min、BP正常；呼吸室內(nèi)空氣時SaO290%；說話成句。不穩(wěn)定型(unstabletype)：不符合上述者。,典型體征,望診：患側(cè)胸廓飽滿、肋間隙增寬、呼吸動度減弱。觸診：患側(cè)呼吸運(yùn)動減弱、觸覺語顫減弱或消失、氣管移位。叩診：呈鼓音、心臟濁音區(qū)叩不清、肺肝界叩不出。聽診：患側(cè)呼吸音減弱或消失,Iconographyexaminations影像學(xué)檢查,X線胸片-診斷氣胸重要方法顯示肺受壓程度、肺內(nèi)病變情況:胸膜粘連、胸腔積液、縱隔移位。典型表現(xiàn)：典型氣胸的X線為肺臟有一弧形外凸的陰影，陰影以內(nèi)為壓縮的肺組織、陰影以外為無肺紋理的胸腔氣體。氣胸顯示不清晰時，作呼氣位胸片。大量氣胸時，肺臟向肺門回縮，外緣呈弧形或分葉狀，注意與中央型肺癌鑒別。大量或張力性氣胸示縱隔及心臟移位?？v隔旁出現(xiàn)透光帶示縱隔氣腫。,Iconographyexaminations影像學(xué)檢查,肺結(jié)核或肺部炎癥時：胸膜多處粘連，發(fā)生氣胸多呈局限性包裹。局限性氣胸后前位胸片易遺漏，需結(jié)合透視變動體位易見。液氣胸（hydropneumothorax):可見液氣平面，結(jié)合透視變動體位可見液面移動。CT對于小量氣胸，局限性氣胸以及肺大皰與氣胸鑒別，比X線敏感和準(zhǔn)確。,Iconographyexaminations影像學(xué)檢查,氣胸容量大小，依據(jù)后前位胸片判斷：側(cè)胸壁至肺邊緣的距離為1cm時，單側(cè)胸腔容量25%左右;2cm時，單側(cè)胸腔容量50%左右。2cm為小量氣胸；2cm為大量氣胸；從肺尖胸線至胸腔頂部邊緣距離3cm為小量氣胸；3cm為大量氣胸；,Iconographyexaminations(影像學(xué)檢查),右側(cè)氣胸,左側(cè)氣胸,Iconographyexaminations(影像學(xué)檢查),左側(cè)液氣胸,右側(cè)膿氣胸,Iconographyexaminations(影像學(xué)檢查),縱膈氣腫、皮下氣腫,DiagnosisandAuthenticate診斷與鑒別診斷,診斷(Diagnosis)癥狀（symptom)體征(sign)胸片、胸部CT確診依據(jù)診斷性穿刺(diagnosticpuncture),DiagnosisandAuthenticate診斷與鑒別診斷,哮喘、COPD：呼吸困難、冷汗、煩躁，支氣管舒張藥、抗菌藥物治療效果好。如癥狀加劇，應(yīng)考慮合并氣胸X線可鑒別診斷。急性心肌梗塞(AcuteMyocardialInfarction)突然胸痛、胸悶、休克、心電圖、酶學(xué)檢查肺血栓栓塞癥(Pulmonarythromboembolism)突然發(fā)病、呼吸困難、胸痛、咯血、胸部血管造影，有誘發(fā)病因。,DiagnosisandAuthenticate（診斷與鑒別診斷）,肺大皰(Bulla)（肺巨型空洞、肺囊性改變）肺大皰為圓形透光區(qū)，大皰邊緣無發(fā)絲狀氣胸線，皰內(nèi)有細(xì)小紋理，為肺小葉或血管遺留物。肺大皰向周圍膨脹，將肺壓向肺尖、肋膈角、心膈角；氣胸者胸外側(cè)的透光帶，無肺紋理可見。消化系統(tǒng)疾病潰瘍穿孔、胸膜炎、肺癌、膈疝，可引起急性胸痛、上腹痛及氣促。,DiagnosisandAuthenticate（診斷與鑒別診斷）,雙側(cè)肺大泡,Therapy治療,原則：促進(jìn)患側(cè)肺復(fù)張、消除病因、減少復(fù)發(fā)。影響因素：年齡、基礎(chǔ)肺疾病、氣胸類型、肺萎陷時間長短及治療措施，復(fù)張時間長：老年人；交通性氣胸閉合性氣胸;有肺基礎(chǔ)疾病及肺萎陷時間長者;單純臥床休息肺復(fù)張胸腔閉式引流或胸腔穿刺;支氣管胸膜瘺、臟層胸膜增厚、支氣管阻塞者易導(dǎo)致慢性持續(xù)性氣胸。,Expectanttreatment保守治療,小量閉合性氣胸（20%）氣胸發(fā)生后，2448h內(nèi)癥狀可能加重，7-10天內(nèi)可吸收。嚴(yán)格臥床休息，酌情予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物。吸氧?；A(chǔ)疾病治療。密切監(jiān)測病情變化。防止發(fā)生呼吸衰竭。,Anaeroplasty排氣療法,胸腔穿刺抽氣閉合性氣胸：積氣量20%，胸腔穿刺排氣或人工氣胸箱測壓、排氣氣量較多時，可每日或隔日抽氣一次，50cm，以免瓶內(nèi)的水反流入胸腔。,水封瓶閉式引流裝置,Anaeroplasty排氣療法,拔管：未見冒出氣泡1-2天后，患者不感到憋氣，聽診呼吸音恢復(fù)，經(jīng)透視或胸片肺已全部復(fù)張，可拔管。如無氣泡冒出，患者癥狀緩解不明顯，應(yīng)考慮為導(dǎo)管不通暢，部分導(dǎo)管滑出胸膜腔，需及時更換導(dǎo)管或其他處理。多管胸腔閉式引流（氣胸分隔）雙側(cè)胸腔閉式引流術(shù)（雙側(cè)氣胸）,Anaeroplasty排氣療法,負(fù)壓吸引閉式引流術(shù)閉式引流術(shù)后肺持久不張時；負(fù)壓：-8-2cmH2O，宜持續(xù)開動負(fù)壓吸引機(jī)；無氣泡冒出，胸透肺已復(fù)張，可夾住引流管，停止負(fù)壓吸引；觀察2-3天，透視氣胸未復(fù)發(fā)可拔管。,負(fù)壓吸引裝置,負(fù)壓吸引閉式引流術(shù),Pleurodesis胸膜固定術(shù),目的：預(yù)防復(fù)發(fā)方法：胸腔內(nèi)注入硬化劑，產(chǎn)生無菌性炎癥，使臟層和壁層胸膜粘連，從而消滅胸膜腔隙。適應(yīng)癥：持續(xù)性或復(fù)發(fā)性氣胸、雙側(cè)氣胸、合并肺大皰、肺功能不全，不能耐受手術(shù),Pleurodesis胸膜固定術(shù),操作步驟：胸膜粘連療法藥物：多西環(huán)素、滑石粉NS60-100ml。方法：先閉式引流使肺完全復(fù)張，注入適量利多卡因后轉(zhuǎn)動體位，15-20分鐘后注入粘連劑，轉(zhuǎn)動體位，夾管觀察1-2h，吸出多余藥物。2-3d后X線透視氣胸已愈可拔管。,Surgery(手術(shù)治療),適用于：內(nèi)科治療無效的氣胸長期氣胸，血?dú)庑?，雙側(cè)氣胸，復(fù)發(fā)性氣胸，張力性氣胸引流失敗者，胸膜增厚致肺膨脹不全，影像學(xué)有多發(fā)性肺大皰者。方法胸腔鏡開胸手術(shù),Complication并發(fā)癥及其處理,膿氣胸常由壞死性肺炎、肺膿腫、干酪樣肺炎并發(fā)，病情危重常有支氣管胸膜瘺形成。積極應(yīng)用抗生素（全身及局部），必要時根據(jù)情況考慮手術(shù)。血?dú)庑胤瓮耆珡?fù)張后出血多能停止；抽氣排液及適當(dāng)輸血；如出血不止，可考慮開胸結(jié)扎出血血管。,并發(fā)癥及其處理,縱隔氣腫、皮下氣腫原因：肺泡破裂間質(zhì)性肺氣腫沿血管鞘縱隔氣腫、皮下氣腫（胸、腹部、上肢）；張力性氣胸抽氣或閉式引流后針孔或切口皮下氣腫氣體進(jìn)入肺間質(zhì)、沿血管鞘、經(jīng)肺門縱隔氣腫。癥狀：干咳、呼吸困難、嘔吐、胸骨后疼痛向雙肩及雙臂放射。疼痛因呼吸運(yùn)動及吞咽動作而加??；體征：發(fā)紺、頸靜脈怒張、脈快而速、低血壓、心濁音界縮小或消失、心音遙遠(yuǎn)、心尖部可聽到清晰的與心跳同步的“卡嗒”聲（Hamman）。,并發(fā)癥及其處理,縱隔氣腫、皮下氣腫X線：縱隔旁或心緣旁（主要為左心緣）可見透明帶。治療隨胸腔內(nèi)氣體排出而自行吸收；吸入高濃度氧有利于氣腫消散；影響呼吸循環(huán)功能時，胸骨上窩穿刺或皮膚切開