新區(qū)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作內(nèi)容與流程

XXX街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作內(nèi)容與流程家庭醫(yī)生不僅要完成基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，還要進(jìn)行社區(qū)居民的健康管理。1.簽約式服務(wù)（1）服務(wù)對(duì)象：有簽約需求的居民。（2）服務(wù)內(nèi)容：建立和完善家庭健康檔案；為有簽約需求的對(duì)象提供社區(qū)首診和定向轉(zhuǎn)診服務(wù)；依需求對(duì)簽約的慢性病患者、殘疾人等重點(diǎn)對(duì)象，提 供約定服務(wù)，給予定期隨訪和健康干預(yù)。（4）提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)（5）工作流程：根據(jù)有簽約需求的居民確定并下發(fā)名單根據(jù)其戶口地址歸入相應(yīng)責(zé)任區(qū)的全科團(tuán)隊(duì)；全科團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)根據(jù)家庭醫(yī)生責(zé)任區(qū)范圍將有簽約需求的居民分劃給相應(yīng)的家庭醫(yī)生；家庭醫(yī)生與有簽約需求的居民進(jìn)行首次溝通聯(lián)系，解釋家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的政策，并與對(duì)象家庭簽訂家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書，了解家庭成員健康狀況；告知已簽約的居民首次就診時(shí)攜帶好本人醫(yī)?？ā⒓彝メt(yī)生簽約卡；根據(jù)簽約居民的具體情況，預(yù)約至相應(yīng)家庭醫(yī)生門診進(jìn)行就診，享受優(yōu)惠待遇；了解和掌握簽約家庭主要健康問(wèn)題和家庭成員不同生命階段需求，為其家庭成員提供所需的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，提供疾病預(yù)防、健康教育、婦幼保健和精神衛(wèi)生等各種健康管理服務(wù)。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)工作流程簽訂服務(wù)協(xié)議（中心、義診點(diǎn)、家庭）家庭醫(yī)生居民家庭建立完善健康檔案家庭健康評(píng)估開(kāi)通家庭醫(yī)生聯(lián)系電話家庭成員健康指導(dǎo)干預(yù)按需服務(wù)預(yù)約門診兒童保健計(jì)劃免疫、兒童體檢等中醫(yī)治未病婦女保健孕期保健、產(chǎn)后訪視等分類服務(wù)轉(zhuǎn)診服務(wù)老年保健65歲以上老人免費(fèi)體檢等特殊人群服務(wù)重性精神病人、殘疾人慢性病管理高血壓、糖尿病人隨訪及年度檢查2. 約定式服務(wù)（1）服務(wù)對(duì)象：重點(diǎn)人群和家庭。（2）服務(wù)內(nèi)容：提供約定服務(wù)。與重點(diǎn)人群和家庭約定服務(wù)內(nèi)容、方式和頻次，進(jìn)行隨訪管理。對(duì)家庭中的慢性病患者及高危人群進(jìn)行規(guī)范化管理和干預(yù)，指導(dǎo)其合理用藥，并為家庭成員提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)上的便利； 提供家庭健康管理服務(wù)。建立和完善健康檔案，針對(duì)家庭的主要健康問(wèn)題、家庭成員的重要生命階段和職業(yè)特點(diǎn)，逐步探索家庭健康管理服務(wù)；鼓勵(lì)和協(xié)助家庭成員開(kāi)展健康自我管理，并引導(dǎo)其積極參與社區(qū)健康自我管理小組活動(dòng)； 提供預(yù)約服務(wù)。通過(guò)約定服務(wù)與家庭建立伙伴關(guān)系，為家庭成員提供預(yù)約服務(wù)，包括預(yù)約門診和基本公共衛(wèi)生服務(wù)；引導(dǎo)家庭成員到社區(qū)首診，并為其提供便捷的雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)。（3）工作流程：建立和完善健康檔案的基礎(chǔ)上，熟悉慢性病患者家庭的基本信息，完成家庭健康評(píng)估，制定健康指導(dǎo)方案；為慢性病患者家庭提供約定服務(wù)，通過(guò)門診預(yù)約、站點(diǎn)預(yù)約、電話短信、上門訪視、參與自我管理小組等方式，為居民定期提供服務(wù)，建立健康伙伴關(guān)系； 根據(jù)約定內(nèi)容，定期為慢性病家庭提供慢性病干預(yù)、健康教育指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)，減少居民的過(guò)度擔(dān)心，減少過(guò)度醫(yī)療； 家庭醫(yī)生實(shí)行1周工作時(shí)間分配制度，進(jìn)行預(yù)約門診； 充分利用社區(qū)衛(wèi)生協(xié)同服務(wù)體系對(duì)疑難、危重患者實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診； 對(duì)慢性病家