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省外設計企業(yè)進瓊單項備案申請表企業(yè)名稱：填表日期： 年 月 日海南省住房和城鄉(xiāng)建設廳制企業(yè)法定代表人聲明本人鄭重聲明：本企業(yè)填報的 及附件材料的全部數據、內容是真實的，同樣我在此所做的聲明也是真實有效的。我知道虛假的聲明與資料是嚴重的違法行為，此次申請單項備案提供的資料如有虛假，本企業(yè)愿接受建設行政主管部門及其他有關部門依法給予的處罰。企業(yè)法定代表人：（簽名） （公章）年 月 日一、企業(yè)情況企 業(yè) 名 稱營業(yè)執(zhí)照證號法定代表人職 務移動電話技術負責人職 務職 稱企業(yè)資質資質證書有效期單位出圖章（資質章）印模進瓊分支機構名稱營業(yè)執(zhí)照證號進瓊分支機構備案日期進瓊分支機構備案手冊有效期進瓊分支機構備案手冊備案范圍進瓊分支機構負責人職 務移動電話本項目負責人本項目技術負責人姓名移動電話姓名移動電話年齡照片年齡照片注冊執(zhí)業(yè)資格注冊執(zhí)業(yè)資格注冊編號注冊編號職稱職稱身份證號身份證號二、擬承接工程項目情況建設項目名稱項目地址單項合同設計費（萬元），折合 元/項目總投資（萬元）建設單位名稱聯 系 人電 話承擔設計范圍建設項目規(guī)模工程類別工程設計等級層數建筑面積（）高度（廠房、倉庫跨度）（m）規(guī)模擬采用的建筑節(jié)能專項技術及應用可再生能源情況：設計合同簽訂日期設計圖紙交付日期承接方式直接委托 公開招標 邀請招標 其他是否進入招投標交易中心項目招投標情況招標代理機構名稱代理機構資質等級招標時間中標書編號中標日期中標承包價招投標備案（見證）部門三、派駐本項目的專業(yè)技術人員序號姓 名職 稱（注明專業(yè)）從事專業(yè)職務勘察設計工齡身份證號碼1234567891011121314151617181920四、本項目注冊執(zhí)業(yè)人員序號姓名年齡職稱（注明專業(yè)）注冊類別及等級執(zhí)業(yè)印章號身份證號碼以上注冊執(zhí)業(yè)人員印模：五、企業(yè)申請意見及建設行政主管部門審查意見企業(yè)申請單項備案意見 （公章）法定代表人

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