外科圍手術期醫(yī)療、護理計劃

外科圍手術期病人標準護理計劃 手術既是外科治療的重要手段，又是一個創(chuàng)傷過程。因此，手術前的準備，要求全面檢查病人，采取各種措施，盡可能使病人具有良好的生理和心理條件，以便更安全地耐受手術；手術后的處理，要求盡快地恢復生理功能，防止各種并發(fā)癥，促使早日康復。常見護理問題包括：焦慮；活動無耐力；疼痛；低效性呼吸型態(tài)；營養(yǎng)失調：低于機體需要量；潛在并發(fā)癥-術后休克；潛在并發(fā)癥-術后尿潴留；知識缺乏：術前準備知識。 一、焦慮 相關因素： 1 麻醉。 2 對手術目的、程度不了解。 3 對手術結果的擔憂。 4 環(huán)境的改變。 主要表現： 1 虛弱、失眠、精神緊張。 2 易激動、發(fā)怒、坐立不安。 3 心率增快、血壓升高。 4 健忘、注意力不集中。 護理目標： 1 病人能說出引起焦慮的原因及表現。 2 焦慮的癥狀和體征減輕或消失。 3 病人能運用有效的應對焦慮的技巧。 護理措施： 1 給病人介紹病室環(huán)境、同室病友、負責醫(yī)師、護士，使病人盡快熟悉。 2 為病人提供一個安全舒適的休息環(huán)境，使之感到心情舒暢。 3 鼓勵病人表達自己的想法，了解病人焦慮的原因。 4 耐心向病人解釋手術的必要性、術前處置的程序及意義，提供病人期望了解的信息。 5 介紹病人結識同類手術的康復患者，通過現身說法，減輕病人的焦慮。 6 若病人表現憤怒時，除過激行為外，不必加以限制。 7 必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。 8 指導病人運用合適的放松機制減輕焦慮，如放松療法。具體步驟為： （1）深呼吸：引導病人做慢而深的呼吸。 （2）漸進性放松：病人取坐位或平臥位，閉目，護士用緩和的聲音指導病人每處有意識地肌肉收縮5秒鐘，而后放松5秒鐘，放松順序為腳趾腳小腿臀部背部雙手前臂上臂肩頸部面部。全部結束后，安靜15分鐘。 重點評價： 1 睡眠狀態(tài)是否良好。 2 是否正常了解手術信息。 3 生命體征是否平穩(wěn)。 二、活動無耐力 相關因素： 1 手術。 2 長期臥床。 3 營養(yǎng)不良。 主要表現： 1 主訴易疲乏、無力。 2 活動后明顯感到呼吸困難、胸悶、出汗等。 護理目標： 1 病人活動耐力逐漸增強。 2 病人活動無耐力的表現癥狀減輕或消失。 護理措施： 1 評估病人的日?；顒臃绞?、活動程度。 2 與病人共同商討制定活動計劃，按循序漸進的原則，以病人的耐受程度為標準增加活動量。 3 教會病人對活動反應的自我監(jiān)測： （1）測量休息時的脈博。 （2）在活動后和活動中即刻測量脈博。 （3）活動后3分鐘測脈率。 （4）出現下列情況，應停止活動并報告醫(yī)務人員：活動中脈搏減慢；脈搏112次/分及不規(guī)律；活動后3分鐘脈率比休息時快6次以上；呼吸困難、心悸、胸痛、感到疲勞等。 4 把用物放在病人伸手可及之處。 5 維持病人良好的營養(yǎng)狀態(tài)，遵醫(yī)囑合理靜脈補充營養(yǎng)，能口服者鼓勵口服補充營養(yǎng)。 6 鼓勵早期下床活動。 重點評價： 1 疲勞、無力癥狀是否改善。 2 活動后呼吸困難、胸悶、出汗癥狀是否減輕或消失。 三、疼痛 相關因素： 1 組織受損、受壓、缺血、痙攣。 2 不適當的體位及活動。 3 傷口感染。 主要表現： 1 主訴疼痛。 2 生命體征改變：血壓升高，脈搏加快，呼吸增快。 3 痛苦表情。 4 強迫體位。 護理目標： 1 病人主訴疼痛減輕。 2 病人疼痛體征減輕或消失。 3 病人的生命體征在正常范圍內。 4 病人能說出減輕疼痛的方法并掌握放松技巧。 護理措施： 1 評估疼痛的部位、性質、時間、頻率、伴隨癥狀及采用過的減輕疼痛的措施。 2 評估非語言性的疼痛表現，如不安、緊張、身體扭曲、面部表情異常、出汗、強迫性體位、呼吸窘迫、心動過速等。 3 在疼痛的過程中，為病人提供清晰的解釋和積極的鼓勵，解釋工作盡可能簡單，不要喋喋不休。 4 鼓勵病人表達疼痛感受，并與之共同探討控制疼痛的方法。 5 安置病人于能減輕疼痛的體位，因疼痛部位不能有張力和壓力。 6 鼓勵患者提出止痛要求。 7 遵醫(yī)囑給予抗生素。 8 遵醫(yī)囑使用止痛劑，如度冷丁、嗎啡，并密切觀察其副反應。 9 指導病人運用正確的非藥物性方法減輕疼痛，如按摩、針刺、放松療法（具體參照本節(jié)焦慮中的相關內容）。 重點評價： 1 病人主訴疼痛是否減輕。 2 疼痛體征是否減輕或消失。 3 病人的生命體征是否平穩(wěn)。 四、低效性呼吸型態(tài) 相關因素： 1 吸入麻醉致肺不張。 2 呼吸道分泌物增多。 3 傷口疼痛，不能有效咳嗽。 主要表現： 1 呼吸模式改變：淺快呼吸。 2 呼吸困難。 3 肺部聽診呼吸音減弱。 4 血氣分析值異常。 護理目標： 1 病人保持呼吸道通暢。 2 病人呼吸模式正常。 3 病人動脈血氣分析值在正常范圍。 4 病人肺部聽診呼吸音正常。 護理措施： 1 抬高床頭30，使病人處于半臥位，使膈肌下降，利于呼吸。 2 每4小時監(jiān)測1次呼吸頻率、深度，并記錄之。 3 每班護士聽診呼吸音，記錄并報告其變化。 4 病情許可，鼓勵病人早期下床活動。 5 給予病人翻身、拍背，每2小時1次，以利痰液咳出。 6 若咳嗽致傷口疼痛時，指導病人用手或枕頭保護傷口，減少切口張力。 7 指導并訓練病人用腹式呼吸，并進行有效咳嗽（具體參照知識缺乏中的相關內容）。 8 痰液粘稠者，予抗生素、糜蛋白酶霧化吸入，以利排痰，若分泌物嚴重堵塞，可行氣管切開吸痰。 9 防止病人受涼、感冒，特別是在晨晚間護理時，要注意保暖和避免對流風。 10 監(jiān)測動脈血氣分析改變。 11 幫助病人使用具有刺激性的肺量計：清醒時每小時刺激10次，晚上每2小時刺激10次。 重點評價： 1 呼吸模式是否改善或正常。 2 肺部聽診呼吸音是否正常。 3 動脈血氣分析值是否正常。 五、營養(yǎng)失調：低于機體需要量 相關因素： 1 對營養(yǎng)結構認識不足。 2 進食困難。 3 禁食。 4 嘔吐。 5 基礎代謝率升高，如大面積燒傷、嚴重感染、創(chuàng)傷、大出血等。 主要表現： 1 貧血：血色素降低。 2 低蛋白血癥。 3 體重減輕。 護理目標： 1 病人能講述合理的飲食結構。 2 病人血清白蛋白、血紅蛋白水平正常。 3 病人的體重上升或在正常范圍內。 護理措施： 1 給予病人飲食知識指導，如所需的熱量、蛋白質、維生素等在手術治療中的重要意義及營養(yǎng)缺乏導致的危害性。 2 觀察病人進食、吞咽和咀嚼能力，盡可能尋找出引起進食困難和惡心嘔吐的原因和緩解方法。 3 為提供病人良好的進食環(huán)境，如不在病人進餐時進行護理操作。 4 準確記錄營養(yǎng)攝入量和出入水量。 5 每周監(jiān)測1次血清白蛋白、血紅蛋白水平及體重情況。 6 遵醫(yī)囑執(zhí)行支持療法，靜脈補充液體、白蛋白、血漿、全血等。 重點評價： 1 病人對飲食知識結構的理解是否正確。 2 血清白蛋白、血紅蛋白水平是否正常。 3 體重是否增加或在正常范圍內。 六、潛在并發(fā)癥-術后休克 相關因素：出血或血容量減少。 主要表現： 1 敷料和引流管內有過多的血性物。 2 生命體征改變：血壓下降、脈搏增快。 3 尿量減少。 護理目標： 1 病人敷料和引流管內血性物減少。 2 病人生命體征平穩(wěn)。 3 尿量60ml/h。 護理措施： 1 病人返回病房后，監(jiān)測并記錄生命體征，每4小時1次，若生命體征有異常改變，則每30-60分鐘測1次，直至平穩(wěn)，并及時向醫(yī)師報告異常情況。 2 密切觀察手術區(qū)敷料情況。則回病房時每小時1次，連續(xù)觀察24小時，然后改為每4小時1次，并詳細記錄引流物、滲出物的量、顏色。 3 觀察手術區(qū)有無血腫或腫脹。 4 監(jiān)測病人神志變化。 5 手術后即監(jiān)測每小時尿量，若尿量60ml/h，及時報告醫(yī)師，并測尿比重。 6 監(jiān)測血細胞比容、血紅蛋白水平。 7 監(jiān)測術后24小時出入水量。 8 遵醫(yī)囑保持靜脈通路開放。 9 傷口大出血的護理： （1）立即通知醫(yī)師，并協(xié)助處理。 （2）輸氧。 （3）必要時拆開縫線，消除積血。 （4）遵醫(yī)囑靜脈輸液、輸血。 （5）急送手術室徹底止血。 重點評價： 1 傷口敷料、引流管引流物的情況。 2 生命體征的變化。 3 尿量的變化。 七、潛在并發(fā)癥-術后尿潴留 相關因素： 1 神經內分泌緊張反應。 2 排尿姿勢改變。 3 麻醉。 4 靜止臥床。 主要表現： 1 不能自行排尿。 2 主訴下腹脹痛。 3 滴尿。 護理目標： 1 病人主訴下腹脹痛減輕或消失。 2 病人術后第1天能排出適量澄清尿液（最少200毫升/次）。 護理措施： 1 評估尿潴留的原因。 2 觀察尿潴留的表現，如膀胱膨脹、尿液溢出等。 3 當病人有尿意時，立即助其排出。 4 提供無損害性措施促進排尿，如正常的排尿姿勢、聽流水聲、放松、溫水沖洗會陰等。 5 若病人術后8小時內訴說膀胱不適或沒有排尿，運用誘導排尿法仍無效時，遵醫(yī)囑留置導尿。 6 若病人需要導尿，每次導尿不能超過1000ml，如果尿量達到1000ml，夾住尿管，待1小時后引流出膀胱中的剩余尿液。 重點評價： 1 病人的排尿方式。 2 下腹脹痛是否減輕或消失。 八、知識缺乏：術前準備知識 相關因素： 1 從未患過此病。 2 從未經歷過類似手術。 主要表現： 1 主訴不了解手術有關信息，表現為多疑、多問。 2 曲解信息，不能及時正確地配合治療和護理。 護理目標： 1 病人能說出對手術常規(guī)準備項目的理解。 2 病人能正確地掌握術前準備技巧，如有效咳嗽、深呼吸等。 護理措施：向病人詳細解釋術前準備的重要性，程序包括： 1 吸煙者，術前1周必須戒煙。 2 有感冒、發(fā)熱、月經來潮、皮膚感染等情況，應立即與醫(yī)師聯(lián)系，延遲手術日期。 3 術前12小時禁食，4-6小時禁水，以防因麻醉或手術過程中的嘔吐而引起窒息或吸入性肺炎。 4 術前給予灌腸，以減輕術后腹脹不適。 5 術前1天剃除手術區(qū)域和切口周圍15cm范圍內皮膚毛發(fā)，以防止切口感染。 6 術前囑病人在床上練習小便，以免術后不習慣在床上小便而發(fā)生尿潴留。 7 采血定血型和交叉配血，以備手術中急需。 8 指導并訓練病人有效咳嗽，具體做法：病人坐起來，盡可能坐直，腹式呼吸要深而慢，屏氣3-5秒，然后用口緩慢呼氣，呼氣越多越好；做第二深呼吸時，吸氣后屏氣3-5秒后，用力從胸部深處咳嗽，不要從口腔后面或咽喉部咳嗽，用兩次短而有力的咳嗽，咳嗽后要休息。每天練習4次，餐前半小時或就寢時進行，每次15分鐘。 9 指導病人進行有效呼吸： （1）膈肌呼吸：護士應將雙手放在病人腹部肋弓之下，同時囑病人用鼻吸氣，吸氣時病人將腹部