產科常用手術1ppt課件

.,1,產科常用手術,鹽城市第一人民醫(yī)院婦產科卞書春,剖宮產,前言,產科學史剖宮產術史剖宮產術產科實踐頂峰產科質量剖宮產術率產科質量圍產兒病率及死亡率孕產婦病率及死亡率,剖宮產術指征剖宮產術率剖宮產術式,剖宮產術最有爭議問題：,極為廣泛，很難歸納傳統(tǒng)分法：母體：產前出血、高血壓病產道梗阻、心臟疾病宮頸腫瘤、血管病變胎兒：臍帶脫垂、頭盆不稱異常胎位、多胎妊娠母一胎：頭盆不稱、高血壓?。嗪饫祝┥鐣蛩兀贺熑闻c經驗,剖宮產術指征,掌握指征，適時手術，利多弊少指征不當，術不適時，有弊無利,警語,最重要：缺乏恰當的剖宮產指征,剖宮產術禁忌癥,古典式腹膜外子宮下段注意：切忌作為一個產科工作者：熟練剖宮產技術準確掌握各術式,剖宮產術式,“常規(guī)”,縱：正中midline旁正中paramedian優(yōu)點：快速、簡單、易娩出缺點：美容差、腹壁疝橫：pfannenstielChesney改良式Maylard改良式優(yōu)點：彌補縱切口缺點缺點：縱切口優(yōu)點,相關問題,腹壁切口：,橫、縱、強調：當機立斷隨機應變,子宮切口：,個人意見：不能強求統(tǒng)一國家地區(qū)民族醫(yī)院（技術、設備、病種）,剖宮產術率,各異,出血損傷仰臥位低血壓綜合征羊水栓塞DIC血腫感染,剖宮產術并發(fā)癥,術前估計失誤術中處理不當術后觀察欠細,發(fā)生并發(fā)癥根本原因,剖宮產出血,傳統(tǒng)：胎兒娩出后24h內，出血量500ml現主張：胎兒娩出后24h內，出血量100mlor產后紅細胞壓積減少10%以上or出血后需要輸血治療者客觀、準確、方便,產后出血定義：,術中異常出血,術后早期出血,術后晚期出血,一術中異常出血1、宮縮乏力：最常見原因：產程延長子宮過度膨脹（雙胎、巨大兒、羊水過多）胎盤早剝前置胎盤疤痕子宮經產婦,機理：子宮平滑肌收縮及縮復功能或消失胎盤附著面血管關閉功能下降子宮切口血管關閉功能下降大量、持續(xù)出血,處理：宮縮劑（催產素、麥角、米索、卡孕栓、PGF2）手法按摩檢查胎盤胎膜壓迫兩側子宮（扭轉子宮）迅速縫合子宮切口輸血手術：骼內A結扎術：40%費時、難度大宮腔填塞：爭議子宮切除,基本處理,進一步處理,分段子宮血管結扎,推薦,1、左側子宮血管結扎：結扎左側子宮A.位置：子宮下段上半部分手法：托起子宮、顯露闊韌帶無血管區(qū)縫扎：四指引導or眼觀，肌層2cm左右腸線or吸收線，單線2、右側子宮血管結扎：同1,3、子宮A.下行支結扎：下推膀胱位置：切口下3cm左右適應征：前置胎盤or胎盤植入4、單側卵巢血管結扎（盆漏斗韌帶）視情況結扎左or右5、對側卵巢血管結扎,判斷準確、迅速重視產程延長剖宮產（胎盤不宜手剝、過早牽掛）自然娩出比手剝出血減少1/3前置胎盤定位，選子宮切口及時輸血及時縫合切口提出子宮觀察陰道口出血催產素：未經稀釋iv.可導致短暫但嚴重低血壓,強調,2子宮切口撕裂類型：兩側闊韌帶下端陰道前壁原因：切口過小切口過低胎頭過大胎頭過低胎位不正產程延長手法粗暴,縫合注意：鎮(zhèn)定迅速尋找出血點，血管單獨結扎游離輸尿管輸尿管導管切忌大塊縫扎,3宮腔內表面局部出血“”字縫合環(huán)形間斷縫扎,4胎盤、胎膜殘留并非少見判斷：宮縮好、仍出血多檢查胎盤手探附件、刮匙、紗布擦注意：子宮縱隔肌瘤,5凝血功能障礙血液病：再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜，血管病、白血病羊水栓塞DIC注意：輕度羊水栓塞,二、剖宮產術后早期出血定義：剖腹產術后24小時內子宮、陰道出血量500ml,病因：1、子宮收縮乏力：最常見滯產后未臨產子宮肌壁高度膨脹藥物影響肌瘤膀胱脹滿全身疾病,2、胎盤、胎膜殘留3、裂傷4、子宮切口出血,處理針對病因補充失血注意：禁忌用紗布填塞準確估計出血量,三、剖宮產術后晚期出血定義：剖宮產后，超過24小時，子宮出血量400ml.多發(fā)生術后2-6周,病因：胎盤附著部位子宮內膜修復不全感染為主病理區(qū)別切口愈合不佳和/或感染胎盤、胎膜殘留絨毛膜上皮癌：極少,處理：去除病因止血、補血消炎介入栓塞治療：成功率高（85-90%），設備要求高子宮切除,.,38,催產素引產,.,39,胎頭吸引術及產鉗術,胎頭吸引器及產鉗都是用牽引的方法協(xié)助胎兒娩出的器械。胎頭吸引術較易掌握，并較安全，是目前使用較多的一種助產方法。,.,40,一、手術適應癥,（一）宮縮乏力，第二產程延長；（二）患有心臟病、肺結核、妊高征或有前次剖宮產史等，不宜產時過分用力者；（三）前置胎盤、胎盤早剝、臍帶脫垂及胎兒宮內窒息等；（四）持續(xù)性枕后位，分娩進展過于緩慢；（五）剖宮產胎頭娩出有困難時，可用產鉗協(xié)助。,.,41,二、手術條件,（一）宮頸口必須開全，否則易造成產道撕裂；經產婦組織松軟，必要時在宮口近開全時即可進行手術；（二）兒頭必須“銜接”，頭的位置越低，手術越安全；（三）胎膜未破者，應在手術前刺破;（四）必須為活胎兒，死胎可等待自產或穿顱。,.,42,胎頭吸引術,.,43,一、術前準備,患者取膀胱截石臥位，消毒外陰、導尿，不作會陰切開者一般不需麻醉。初產大都需切開會陰。手指聚攏如圓錐狀，涂消毒浸潤劑慢慢伸入陰道，進一步檢查宮頸口開大情況及兒頭位置的高低及方位。胎頭方位多由檢查前囪門的部位或耳廓的方向來確定。陰道較緊者，可用手指在陰道內輕輕來回旋轉擴張，便于胎頭通過。,.,44,二、手術步驟,在一手引起下，將吸引器徐徐送入陰道，緊貼兒頭顱頂部。注意勿夾住陰道軟組織、宮頸或臍帶等。,放入吸引器,.,45,開始稍向下牽引,.,46,平牽,.,47,向上提牽,.,48,牽引時若聽到“嘶嘶”聲，說明漏氣，可能與放置或牽引方向不妥有關，可稍螺旋移動吸筒，或重新抽出一些空氣后再牽。牽引方向也可稍予改變。必要時取下重新放置。,.,49,胎頭吸引可造成胎兒頭皮水腫，但多在產后24小時內消失。但負壓過大，或吸引時間過長、吸筒吸附位置不當，可產生頭皮水泡、脫皮或頭皮血腫，須較長時間才能消退、愈合。嚴重時，胎吸可造成胎兒顱內出血，應加以預防。,.,50,產鉗術,.,51,產鉗曾是唯一用來牽出活胎兒的器械，較胎頭吸引器難于掌握，若使用不當，可造成母嬰創(chuàng)傷。目前，多在胎頭吸引術未成功時，才考慮應用。,.,52,一、產鉗術分類,根據兒頭在盆腔內位置的高低，分為高位、中位及低位產鉗術。,.,53,高位系指兒頭未銜接時上產鉗，危險性大，已不采用。胎頭銜接后上產鉗，稱中位產鉗術。目前也很少采用。兒頭顱頂骨最低部位（不是先鋒頭的最低部分）降達會陰部時上鉗，稱低位產鉗術。兒頭顯著于陰道口時上產鉗，為出口產鉗術。尤其是出口產鉗術，困難多較小，較安全。,.,54,二、術前準備,同吸引術。均需會陰側切，且切口宜大。,.,55,三、手術步驟,產鉗分左右兩葉，操作時左手握左葉，置入產婦盆腔的左側，右葉反之。手術分為產鉗的置入、合攏、牽引與下鉗幾個步驟。術前必須導尿。現以枕前位的產鉗術為例介紹。,.,56,（一）置入,置入前先檢查器械。先放鉗的左葉，后放右葉，才能扣合。用左手握右葉，涂上潤滑劑，右手作引導，緩緩送入陰道。兒頭位置低者，用食、中二指作引導即可；位置較高者，須將手的大部分伸入陰道作引導,.,57,開始置入時，鉗與地面垂直，鉗的凹面向著會陰部，經陰道后壁輕輕插入，在右手的引起下，順骨盆的彎度慢慢前進，邊進邊移向骨盆左側，放到胎頭的左側面。放妥后取出右手，此時葉柄與地面平行，可用左手的無名指及小指托住或由助手托住。然后以同樣方法，用右手握產鉗的右葉，在左手的引導下慢慢送入陰道，置于兒頭的右側面。,.,58,置入產鉗左葉,.,59,置入左葉矢狀剖面示意圖,.,60,托住左葉導入右葉置入右葉,.,61,開始置入時，鉗與地面垂直，鉗的凹面向著會陰部，經陰道后壁輕輕插入，在右手的引起下，順骨盆的彎度慢慢前進，邊進邊移向骨盆左側，放到胎頭的左側面。放妥后取出右手，此時葉柄與地面平行，可用左手的無名指及小指托住或由助手托住。然后以同樣方法，用右手握產鉗的右葉，在左手的引導下慢慢送入陰道，置于兒頭的右側面。,.,62,合攏,合攏,合攏,.,63,（二）合攏,如兩葉放置適當，即可順利合攏，否則可略向前后上下移動使其合攏，并使兩柄間始終保持約一指尖寬的距離，不要緊靠，以免過度壓迫胎頭。若合攏不易，表示放置不妥，應取出重放。合攏后注意聽胎心音，倘有突變，說明可能扣合過緊或因夾住臍帶所致，應松開詳細檢查。,.,64,（三）牽引及下鉗,合攏后如胎心音正常，可開始牽引。牽引應在陣縮時進行，用力應隨宮縮而逐漸加強，再漸漸減弱。陣縮間歇期間應松開產鉗，以減少兒頭受壓，并注意聽胎心音，牽引方向隨兒頭的下降而改變。開始鉗柄與地面平行（頭位置較高者，應稍向下牽引），兩手如所示方向用力。當枕部出現于恥骨弓下方，會陰部明顯膨隆時，可改用單手緩緩向上提，助兒頭仰伸娩出。,.,65,兒頭“著冠”后，可取下產鉗。取鉗順序與置入時相反，先下右葉，再下左葉，然后用手助兒頭娩出。要注意保護會陰。,.,66,雙手用力方向示意圖,.,67,向上提牽,.,68,頭著冠時下產鉗,.,69,先下右葉,再下左葉,.,70,四、注意事項,.,71,.,72,縮宮素臨床應用,.,73,前言,1,.,74,現代產科醫(yī)生應用最廣泛不合理、不正確應用危害性（母、嬰）是美國FDA（U.S.FoodandDrugAdministration）批準的、唯一可用于胎兒存活引產的子宮收縮劑完全了解藥代動力學、臨床作用的必要性,縮宮素（Oxytocin）,.,75,1906年DaleSH發(fā)現iv垂體后葉提取物可引起妊娠貓子宮收縮1909年BellWB用垂體后葉素治療剖宮產婦女子宮收縮乏力1911年HofbauerJ用垂體后葉素治療滯產1915年GainesWL發(fā)現刺激乳房可反射性分泌垂體后葉素1927年HofbauerJ用垂體后葉素引產1928年duVigneaudV鑒定了垂體后葉素1948年Theobald首先報道VD垂體后葉素用于引產1953年duVigneaud明確了縮宮素氨基酸序列1955年duVigneaud獲諾貝爾獎,.,76,縮宮素的生理和藥理縮宮素引產合適劑量縮宮素引產的適應癥和禁忌癥縮宮素引產的并發(fā)癥,主要內容,.,77,縮宮素生理,2,.,78,下丘腦視上核及室旁核N細胞合成垂體后葉貯存、釋放（噴射、搏動）是一種九肽激素谷門冬半胱脯亮甘異亮酪半胱,縮宮素的產生,.,79,.,80,非結合形式存在于循環(huán)代謝：腎臟、肝臟縮宮素酶（酪半胱鏈）迅速降解：胎盤合體滋養(yǎng)細胞產生妊娠：縮宮素酶活性增加縮宮素清除率上升血漿中縮宮素半衰期：5-17min各種刺激調節(jié)釋放：乳房、下生殖道感覺、宮頸擴張、雌激素（孕酮無）,縮宮素的代謝,.,81,直接收縮間接刺激蛻膜花生四烯酸、PGF2產生和釋放子宮收縮.PGF2又增加縮宮素敏感性子宮收縮,縮宮素對子宮的收縮作用,.,82,直接血管和平滑肌松弛表現：大劑量縮宮素iv低血壓、冠脈灌注下降、心搏停止(尤其在麻醉狀態(tài)下).抗利尿作用：1%.過量VD可致水中毒,縮宮素對子宮外器官作用,.,83,外周血水平比非孕期輕度增加、程度不一（“脈沖”式釋放）孕晚期第一產程第二產程、第三產程達高峰第一產程：外周血濃度VD.4-6mU/min自發(fā)宮縮中有胎兒組織產生（臍A.V測定）,孕婦體內縮宮素的情況,.,84,分娩發(fā)動和進展過程中縮宮素的生理過程是復雜而且不全理解。但不管怎么樣，縮宮素在分娩中起關鍵作用，這是清楚的?？s宮素刺激富含受體的平滑肌收縮縮宮素刺激蛻膜前列腺素釋放，進一步增加收縮縮宮素對平滑肌敏感性部分與雌、孕激素水平有關縮宮素對平滑肌縮宮素受體水平有調節(jié)功能,縮宮素與分娩,.,85,持續(xù)VD.縮宮素藥代動力學,3,.,86,縮宮素半衰期短肌注、鼻腔內、口腔給藥是可以的存活胎兒的引產持續(xù)VD縮宮素是唯一可行的方法,.,87,起始：4-6mU/min(2.5U/500mL、5mU/mL)Amicoetal:達恒定濃度為VD.40minCralletal:觀察VD.縮宮素120min子宮活性快速增加最初10min子宮活性達平臺期VD.40minSeitchiketal:VD.縮宮素6mU/min95%出現宮口擴張Blakemoreetal:最大劑量8.64.7mU/min,.,88,持續(xù)VD.縮宮素引產適應癥,4,.,89,妊高征胎膜早破絨（毛）羊膜炎預見胎兒有危險:IUGR、過期、溶血胎盤功能不良母體因素:糖尿病、腎臟病、心臟病慢性肺疾病,.,90,持續(xù)VD.縮宮素引產禁忌癥,5,.,91,宮頸成熟度：Bishop4分,引產失敗高胎兒肺成熟度估計胎兒對宮縮承受能力孕齡母體情況PROM后VD.縮宮素時間:多主張24h后,考慮因素,方案2：起始：2mU/min遞增：每15min增加2mU/min最大：40mU/min方案2優(yōu)于方案1,.,93,方案3：起始：6mU/min遞增：每20min或40min增加6mU/min最大：40mU/min過度收縮發(fā)生增加,.,94,方案4：起始：0.5mU/min遞增：每60min增加1,2,4,8,16mU/min最大：40mU/min,.,95,方案5：經驗方案起始：1-2mU/min遞增：每30min增加（1,2,4,8,16mU/min）最大：40mU/min,.,96,方案6：推薦方案起始：4-5mU/min（5U/500ml,10mU/1ml,8D/min）遞增：每30min增加4-5mU/min最大：40-50mU/min持時：8-12h,.,97,最大劑量：文獻報道不一16mU/min-422.4mU/min大部分認為30-40mU/min安全影響效果因素：宮口擴張：2cm較大劑量產次：初產較大劑量孕齡：36W較大劑量體重：肥胖較大劑量,.,98,胎頭吸引可造成胎兒頭皮水腫，但多在產后24小時內消失。但負壓過大，或吸引時間過長、吸筒吸附位置不當，可產生頭皮水泡、脫皮或頭皮血腫，須較長時間才能消退、愈合。嚴重時，胎吸可造成胎兒顱內出血，應加以預防。,.,99,最大劑量：文獻報道不一16mU/min-422.4mU/min大部分認為30-40mU/min安全影響效果因素：宮口擴張：2cm較大劑量產次：初產較大劑量孕齡：36W較大劑量體重：肥胖較大劑量,注意,.,100,最大劑量：文獻報道不一16mU/min-422.4mU/min大部分認為30-40mU/min安全影響效果因素：宮口擴張：2cm較大劑量產次：初產較大劑量孕齡：36W較大劑量體重：肥胖較大劑量,.,101,.,102,子宮體部或切口不明者：一次剖宮產、次次剖宮產子宮下段：可試產、VD縮宮素引產Flaminetal:230例前次剖宮產41%VD縮宮素引產79%陰道分娩Horensteinetal:257例VD縮宮素引產69%陰道分娩,.,103,先人工破膜觀察2h決定是否VD縮宮素66%破膜后宮縮加強、進展了解羊水量、質、性縮宮素敏感性上升、縮宮素用量下降3-4min一次宮縮為宜監(jiān)護：胎監(jiān)、B超（胎位、羊水）,.,104,先人工破膜觀察2h決定是否VD縮宮素66%破膜后宮縮加強、進展了解羊水量、質、性縮宮素敏感性上升、縮宮素用量下降3-4min一次宮縮為宜監(jiān)護：胎監(jiān)、B超（胎位、羊水）,.,105,判斷：胎監(jiān)、B超（胎位、羊水）、體重內診2-3min一次宮縮為宜宮口近全或二產程1-2min為宜方案6,.,106,病史、全身查體、胎監(jiān)、B超宮頸成熟度判定,.,107,宮頸成熟過早早產宮頸成熟過晚過期妊娠產程過長引產困難或失敗母兒均有害,.,108,.,109,Bishop宮頸評分,.,110,宮頸消失：未消失2-3cm消失30%1.5cm消失40-50%1cm消失60-70%0.5cm消失80%0.5cm宮頸質地：硬鼻尖（軟骨樣）中口唇軟粘糕宮口朝后：Sacvalos，難產可能，約20%臨產后難產,宮頸條件判斷,.,111,Bishop評分：9分加任何刺激，4h內分娩8分引產無失敗率一旦宮縮，宮口即開而分娩7分1-2天