心電圖 心電向量與心肌缺血ppt課件

1,心電圖三基考前復(fù)習(xí),2,心電圖波段的統(tǒng)一命名,臨床常用3波：P波，QRS波，T波；2段：PR段，ST段；2間期：PR間期，QT間期,3,心電圖導(dǎo)聯(lián)體系(leadsystem),心電圖導(dǎo)聯(lián)記錄人體心電圖的電路連接方法。常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)體系Einthoven創(chuàng)設(shè)，國際通用。包括:6個肢體導(dǎo)聯(lián)I,II,III,aVR,aVL,aVF。6個胸導(dǎo)聯(lián)V1,V2,V3,V4,V5,V6,4,常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)體系,1、肢體導(dǎo)聯(lián)(limbleads)：電極放置：右臂（R），左臂（L），左腿（F）。雙極肢體導(dǎo)聯(lián)I，II，III（又稱標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)）意義：反映所測的兩肢體間電位差的變化。加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)aVR,aVL,aVF意義：主要代表檢測部位的電位變化。導(dǎo)聯(lián)軸某導(dǎo)聯(lián)正負(fù)兩電極之間的假想連線，稱為該導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸。方向從負(fù)極指向正極。,5,標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)連線方式,連接正極負(fù)極I左臂右臂II左腿右臂III左腿左臂,左臂，右臂各反映左肩，右肩的電位。左腿，右腿均反映身體下部的電位。,標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)只反映兩電極之間的電位差變化。導(dǎo)聯(lián)軸（由負(fù)極指向正極）,6,加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)連線方式,連接正極（探查電極）負(fù)極（無干電極，中心電端）aVR右臂左臂左腿aVL左臂右臂左腿aVF左腿右臂左臂,無干電極,探查電極,7,Einthoven三角,Einthoven假設(shè)：肢體導(dǎo)聯(lián)電極連接位置是左臂，右臂及左腿，連接三點(diǎn)組成等邊三角形。心臟電偶位于其中心。,III,II,I,標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)I,II,III的導(dǎo)聯(lián)軸平行移動，可相交于三角形中心，與加壓肢體導(dǎo)聯(lián)一并通過坐標(biāo)圖的軸中心。,8,肢體導(dǎo)聯(lián)額面六軸系統(tǒng),將6個肢體導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸，保持各自的方向，平行移動到中心，再將其尾端延長作為該導(dǎo)聯(lián)的負(fù)導(dǎo)聯(lián)，組成額面6軸系統(tǒng)（Bailey六軸系統(tǒng)）。6個導(dǎo)聯(lián)軸均勻分布，每兩個相鄰的導(dǎo)聯(lián)軸夾角30度。記錄前額面（上下，左右方位）的心電向量。,上,下,左,右,9,2、胸導(dǎo)聯(lián)(CHESTLEADS),胸導(dǎo)聯(lián)為單極導(dǎo)聯(lián)。連線方式胸壁上某點(diǎn)連探查電極。3個肢體導(dǎo)聯(lián)電極各連一個5000的電阻，再一起接為無干電極。,10,胸導(dǎo)聯(lián)從水平面（前后、左右方位）上觀察心電向量,后,前,右,左,11,胸導(dǎo)聯(lián)探查電極放置的部位,12,心電圖的測量和正常數(shù)據(jù)一、心電圖測量,定走紙速度：25mm/s定標(biāo)準(zhǔn)電壓：1mV=10mm,1mm=0.1mV,1mm=0.04sec(40ms),13,（一）測量心率,心率（次/分）=60/R-R（或P-P）間距,注：心律不齊時，應(yīng)取數(shù)個R-R間距的平均值計(jì)算。,（二）測量振幅,確定測量參考水平：P波以起始前的水平線為準(zhǔn)。QRS、J點(diǎn)、ST段、T、U波的高低，以QRS起始部（點(diǎn)）水平線為準(zhǔn)。,14,測量各波段時間,1、各波時間：從波形起點(diǎn)內(nèi)緣到終點(diǎn)內(nèi)緣。2、單導(dǎo)聯(lián)心電圖儀記錄的測量：P、QRS波以最寬大的為準(zhǔn)P-R間期測P寬大且有Q的導(dǎo)聯(lián)Q-T間期以最長的Q-T為準(zhǔn)在12導(dǎo)聯(lián)中選1個導(dǎo)聯(lián)測量3、12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖儀記錄的測量：P、QRS波各波最早的起點(diǎn)到最晚的終點(diǎn)P-R間期最早的P波和最早的QRS波的起點(diǎn)Q-T間期最早的QRS波起點(diǎn)到最晚的T波終點(diǎn)在12導(dǎo)聯(lián)中選不同的導(dǎo)聯(lián)測量,15,測量平均心電軸,1、平均心電軸：指在前額面內(nèi)QRS波電軸的方向，是心室除極過程中全部瞬間向量的綜合。反映心室在除極過程這一總時間內(nèi)的平均電勢方向（主要）和強(qiáng)度。電軸偏移的診斷：電軸正常、左偏、右偏。,16,2、表示方式：以平均心電軸與I導(dǎo)聯(lián)正側(cè)段的夾角來表示平均心電軸偏移方向。,0,+I,+III,平均心電軸,17,3、平均心電軸測量方法：,（1）準(zhǔn)確測量法,(OA),(OB),18,平均心電軸測量方法,（2）目測法：（3）查表法：測算I、III導(dǎo)聯(lián)QRS振幅的代數(shù)和值，直接查表。,根據(jù)I、III導(dǎo)聯(lián)QRS的主波方向，簡要判斷。,箭頭表示QRS主波方向,19,平均心電軸測量方法,（2）目測法：（3）查表法：測算I、III導(dǎo)聯(lián)QRS振幅的代數(shù)和值，直接查表。,根據(jù)I、III導(dǎo)聯(lián)QRS的主波方向，簡要判斷。,箭頭表示QRS主波方向,20,4、平均心電軸臨床意義：,心電軸偏移的影響因素：心臟解剖位置、質(zhì)量傳導(dǎo)系統(tǒng)功能、狀態(tài)年齡、體型常見病變：電軸左偏左心肥大，左前分支阻滯電軸右偏右心肥大，左后分支阻滯,21,測量心臟轉(zhuǎn)位,測量方法：自心尖向心底（沿心臟長軸）觀察，心臟沿長軸出現(xiàn)的轉(zhuǎn)位。,逆鐘向轉(zhuǎn)位,順鐘向轉(zhuǎn)位,R,S,正常見于V3或V4,出現(xiàn)在V1或V2,出現(xiàn)在V5或V6,22,心臟轉(zhuǎn)位的臨床意義,反映心電位的變化：可見于正常人見于心室肥厚：逆鐘向轉(zhuǎn)位左心室肥厚順鐘向轉(zhuǎn)位右心室肥厚,23,二、正常心電圖波形特點(diǎn)和正常值,（一）分析對像：P，QRS，T，u波P-R間期，Q-T間期S-T段（二）分析內(nèi)容：形態(tài)，時間，振幅（三）熟記正常值范圍：,24,正常心電圖的一般規(guī)律,P波形態(tài)：I、II、aVF、V4V6直立，aVR倒置；時間：1。分布規(guī)律：V1到V5R波逐漸增大，S波逐漸減小。aVR0.5mV,aVL1.2mV,aVF2.0mV。低電壓：所有肢導(dǎo)聯(lián)峰峰距離均不能0.5mV;所有胸導(dǎo)聯(lián)峰峰距離均不能0.8mV。Q波：振幅同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4；時間0.15mV,P波時限無何變化，因右房除極時間雖沿長，但與正常時除極在后的左房時間重疊。,28,RA肥大ECG,PII、III、aVF0.25mV(肺型P波，P-pulmonale),29,（二）左房肥大(leftatrialenlargement),P波增寬、雙峰型1、PI、II、aVR、aVL0.12s雙峰間距0.04s（二尖瓣型P波）。2、PV1先正后負(fù)PtfV10.25mVPV1高大、雙相,32,二、心室肥大,心室肥大的ECG表現(xiàn)：電壓增高，QRS波時間延長，復(fù)極順序改變。產(chǎn)生機(jī)理：心肌肥厚，心臟綜合向量發(fā)生改變。,診斷的局限性：左、右心室向量相反，可能互相抵消；其他原因也可引起類似的ECG改變。,33,（一）左室肥大(leftventricularhypertrophy),心室除極向量中，左室占優(yōu)勢。,左胸導(dǎo)聯(lián)R波增大,右胸導(dǎo)聯(lián)S波加深,34,左室肥大ECG表現(xiàn)：,1、QRS波群電壓增高：RV5或V62.5mV;RV5+SV14.0mV(男）3,5mV(女）。RI1.5mV;RaVL1.2mV;RaVF2.0mV;RI+SIII2.5mV。,2、電軸左偏。3、QRS波群時間延長達(dá)0.10.11s。4、在R波為主的導(dǎo)聯(lián)，ST0.05mV,T波低平、雙向或倒置。（電壓增高+ST-T改變，稱左室肥大伴勞損）。,35,左室肥大ECG診斷分析,電壓增高是必要條件，但單純電壓高特異性差，年輕、體壯、胸壁薄也可電壓高。電軸左偏和QRS時限延長只起輔助、參考作用，不能獨(dú)立診斷。ST-T改變可見于許多情況，不能獨(dú)立診斷。符合條件越多，超過標(biāo)準(zhǔn)值越大，診斷可靠性越大。,36,（二）右室肥大(rightventricularhypertrophy),正常時右室壁厚度僅為左室壁的1/3。右室肥厚達(dá)一定程度，才顯示綜合向量中右室優(yōu)勢（右前偏上）。,左胸導(dǎo)聯(lián)R波加大,右胸導(dǎo)聯(lián)S波加深,37,右室肥大的ECG表現(xiàn),1、電壓改變：R/S:V11,V51.05mV;aVR中正波/負(fù)波1;RaVR0.5mV。2、電軸右偏90度；,3、V1、V2伴ST-T改變，右室肥大、勞損。慢性肺心病，V1V6均為rS型（極度順鐘向轉(zhuǎn)位）。,38,右室肥大ECG診斷分析,ECG診斷右室肥厚，敏感性差，一但出現(xiàn)典型右室大ECG表現(xiàn)，肥大已相當(dāng)明顯了。QRS形態(tài)和電壓改變，以及電軸右偏，診斷價(jià)值大。各類改變出現(xiàn)項(xiàng)目越多，超出正常范圍越大，診斷準(zhǔn)確性越高。,39,（三）雙室大,三種可能ECG表現(xiàn)：1、ECG大致正常。雙室電壓同時高，增加向量互相抵消。2、ECG單側(cè)心室肥大。一側(cè)心室肥大掩蓋另一側(cè)心室肥大。3、ECG雙側(cè)心室肥大。ECG左室大明確，但電軸右偏。,40,雙室大ECG表現(xiàn),左胸導(dǎo)聯(lián)電壓高;電軸右偏，RV1高。,41,心肌缺血與ST-T改變,心肌缺血的原因冠狀動脈供血不足。心肌缺血心電圖缺血區(qū)相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST-T改變。原因：心室復(fù)極異常延遲?？煞譃椋簱p傷型和壞死型,42,心肌缺血導(dǎo)致復(fù)極異常,正常時心肌復(fù)極：心外膜心內(nèi)膜推進(jìn)。缺血時心肌復(fù)極：缺血處心肌復(fù)極延遲。,心內(nèi)膜下心肌缺血，該處心肌復(fù)極更加推后。,心外膜下心肌復(fù)極向量失去抗衡，致使T波向量突出,形態(tài)高尖。,心外膜下心肌缺血，該處心肌復(fù)極推后到心內(nèi)膜下心肌復(fù)極之后。,心肌復(fù)極順序逆轉(zhuǎn)，出現(xiàn)與正常方向相反的倒置T波。,復(fù)極方向,T波向量,探查電極,43,心肌缺血損傷型復(fù)極異常,ST向量由正常心肌指向損傷心肌。,探查電極,心內(nèi)膜下心肌損傷，ST向量背向探查電極，ECG上ST下移。,心外膜下心肌損傷，ST向量對向探查電極，ECG上ST上抬。,44,心肌缺血損傷型復(fù)極異常,45,（二）心肌缺血性ECG改變的臨床意義,缺血性ECG：T波，ST段，改變；單獨(dú)或聯(lián)合出現(xiàn)。典型心絞痛發(fā)作：常伴發(fā)作性ST，T。持續(xù)性ST-T改變：常為慢性冠脈供血不足。變異性心絞痛（冠脈痙攣）：常為發(fā)作性ST段抬高，T波高聳（急性嚴(yán)重缺血表現(xiàn)）。,46,常見的缺血時ST-T變化圖形,T波；低平，負(fù)正雙向，倒置。（冠狀T波倒置深尖，雙肢對稱；缺血，梗塞）。ST段:壓低,水平型或下斜型。,47,(三）ST-T改變的鑒別診斷,1、ST-T改變的其他原因：心肌病，心肌炎，心瓣膜病，心包炎，電解質(zhì)紊亂（低K+，K+），藥物（洋地黃，奎尼丁），植物神經(jīng)功能失調(diào)。,48,ST-T改變的鑒別診斷,2、繼發(fā)性ST-T改變：心室肥大，束支傳導(dǎo)阻滯，預(yù)激綜合癥。ST-T改變繼發(fā)于心室除極的改變。（原發(fā)性T波改變：原發(fā)于心肌缺血所致的心肌復(fù)極改變。）3、T波電張調(diào)整性改變：人工心臟起搏器電刺激引起的T波改變。,49,急性心肌梗死動物試驗(yàn)觀察,鉗緊幾分鐘內(nèi)，T波倒置。松鉗后恢復(fù)直立。心肌無組織學(xué)改變。,鉗緊時間延長，ST抬高，呈單向曲線。松鉗恢復(fù)。心肌仍無組織學(xué)改變。,持續(xù)鉗緊，R波變成QS形，松鉗也不恢復(fù)。心肌有組織學(xué)壞死。,心肌梗死(myocardialinfarction)（一）基本圖形及機(jī)制,50,急性心肌梗死三種基本類型ECG圖形,1、缺血型：T波改變2、損傷型：ST改變3、壞死型：Q波，或QS波,51,1、“缺血型”改變,缺血最早出現(xiàn)在心內(nèi)膜下，相關(guān)導(dǎo)聯(lián)上T波高尖。缺血使心肌復(fù)極延長，ECG-QT間期延長。,52,2、“損傷型”改變,缺血時間延長，程度加重，相關(guān)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高（急性心肌梗死多為透壁性）。,53,ST抬高機(jī)制的兩種解釋,A、損傷電流學(xué)說：,正常心肌充分極化,損傷心肌極化不足,損傷電流背向探查電極，等電位線(T-P)相對下移。,除極完畢，全部負(fù)電位，無電位差，ST段相對抬高。,B、除極受阻學(xué)說：,正常心肌除極完畢呈負(fù)電位。,損傷心肌除極受阻仍為正電位。,電位差ST向量由正常心肌指向損傷心肌，ST段抬高。,T-P段,T-P段,54,3、“壞死型”改變,缺血近一步加重，心肌壞死，電活動喪失。壞死型ECG表現(xiàn)，異常Q波（寬度0.04s，深度R)，或QS波。,55,壞死型Q波或QS波發(fā)生機(jī)制,1、心肌梗死ECG為壞死心肌與健康心肌的綜合向量。2、心肌梗死主要發(fā)生于室間隔及心內(nèi)膜下心肌，使QRS起始0.030.04s除極向量背離壞死區(qū)。,A、正常心肌除極順序,B、心肌梗死除極順序,起始0.04s，室間隔向量q波,左右心室除極綜合向量R波,梗死心肌電活動喪失，綜合向量背離壞死區(qū)，產(chǎn)生QS波,56,急性心肌梗塞ECG的形成,為直接置于心外膜的電肌極可分別記到缺血、損傷、壞死型圖形,位于壞死區(qū)周圍的體表電極記錄到缺血和損傷圖形,位于壞死區(qū)中心的體表電極同時記錄到缺血、損傷和壞死型特征的圖形,57,(二）心肌梗死的圖形演變及分期,心肌梗塞ECG圖形演變對診斷具有重大意義。心肌梗塞ECG圖形分期包括：超急性期，急性期，亞急性期（近期），陳舊期。臨床常見后三期。,58,心肌梗塞的圖形演變及分期,發(fā)病,發(fā)病后幾分鐘，持續(xù)幾小時,發(fā)病后幾小時或幾天，持續(xù)幾周,發(fā)病后幾周幾月,36月后,59,（三）心肌梗塞的定位診斷,心肌梗塞部位多與冠狀動脈分支供血區(qū)域有關(guān)。主要根據(jù)ECG上壞死型圖形（異常Q波，或QS波診斷梗塞部位。,60,心肌梗塞的心電圖定位診斷,導(dǎo)聯(lián)前間壁前壁前側(cè)壁高側(cè)壁廣泛前壁下壁后壁V1+*V2+*V3+V4+V5+V6+V7+V8+V9+I+aVL+II+III+aVF+,+表示有異常Q波或QS波、ST抬高及T波倒置。*表示有R波增高、ST壓低及T波高尖。,61,急性前間壁心肌梗塞,A超急期（發(fā)病幾小時后）；B急性期（一天以后）；C一周以后，接近亞急性期。,62,急性廣泛前壁心肌梗塞,心電圖演變,63,急性下壁心肌梗死心電圖,發(fā)病后12小時,24小時以后,5天以后,64,下壁、后壁心肌梗死ECG,65,新近期廣泛前壁、下壁心肌梗塞,66,陳舊性前間壁心肌梗塞,67,（四）心肌梗塞的不典型圖形改變和鑒別診斷,1、非ST段抬高型心肌梗死：曾稱為非透壁性心肌梗死；心內(nèi)膜下心肌梗死。ECGST段壓低，T波倒置；ST-T呈規(guī)律性演變；無明顯ST段抬高。診斷需結(jié)合臨床。特點(diǎn)常為多支冠狀動脈病變，側(cè)支循環(huán)形成。住院病死率較低，但預(yù)后較差（再發(fā)梗塞、心絞痛、遠(yuǎn)期病死率等較高。）,68,急性非ST段抬高型心肌梗死,ECG：許多導(dǎo)聯(lián)明顯的ST段壓低。如持續(xù)12天以上，高度懷疑心內(nèi)膜下心肌梗死。結(jié)合臨床及ECG動態(tài)演變考慮。,(Chung,E.K.:ClinicalElectrocardiography.NewYork,Medcom,1972),69,2、心肌梗死合并其他病變,心肌梗死合并室壁瘤：,心肌梗死一年，導(dǎo)聯(lián)II、III、aVF、V3V6可見異常Q波，V3V6持續(xù)ST段抬高。,心肌梗死后，ST段抬高持續(xù)半年不降，考慮合并室壁瘤，心臟超聲和心臟導(dǎo)管造影可確定診斷。,70,心肌梗塞合并右束支傳導(dǎo)阻滯,心肌梗塞合并右束支阻滯，一般不影響二者的診斷。起始向量顯有梗塞特征，終末向量顯有右束支阻滯特征。,前壁心肌梗塞合并右束支阻滯，V1V6可見異常Q波。,71,下壁心肌梗塞合并右束支傳導(dǎo)阻滯,72,心肌梗死合并左束支傳導(dǎo)阻滯,診斷較為