抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管理

- 最新咨訊 - 醫(yī)院研究決定自2005年6月醫(yī)院制劑停止生產(chǎn)。為配合臨床急需品種的使用，藥劑科已與天津市第一中心醫(yī)院進(jìn)行制劑品種的調(diào)劑工作。為了加強(qiáng)服務(wù)質(zhì)量和藥品管理以及藥劑科等級(jí)評(píng)審工作，藥劑科正在進(jìn)行臨床醫(yī)護(hù)人員和門(mén)診患者問(wèn)卷調(diào)查，以持續(xù)改進(jìn)我們的工作。自05年7月1日起，各臨床科室開(kāi)材料費(fèi)（用治療計(jì)費(fèi)單）到內(nèi)分泌科領(lǐng)取諾和筆及針頭。天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院藥劑科主辦 第一期2005年6月- 外科手術(shù)預(yù)防用藥原則 （一）外科手術(shù)預(yù)防用藥目的：預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及可能發(fā)生的全身性感染。 （二）外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則： 1. 清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無(wú)菌部位，局部無(wú)炎癥、無(wú)損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無(wú)污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。2. 清潔-污染手術(shù)：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開(kāi)放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，故此類(lèi)手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。3. 污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開(kāi)放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類(lèi)手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。 術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等。屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。4. 外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇及給藥方法：抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定。為預(yù)防術(shù)后切囗感染，應(yīng)針對(duì)金黃色葡萄球菌（以下簡(jiǎn)稱金葡菌）選用藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身感染，則需依據(jù)手術(shù)視野污染或可能的污染菌種選用，如：結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對(duì)大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對(duì)較低的品種。給藥方法：接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.52小時(shí)給藥，或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，使手術(shù)切囗暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程足入侵切囗細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或失血量大（1500ml），可手術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短（2小時(shí)）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥 時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)。對(duì)手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。 處方管理法規(guī)化 醫(yī)師藥師須盡責(zé) 自2004年9月1日開(kāi)始實(shí)行處方管理辦法，新法規(guī)明確了許多與民眾有關(guān)的新規(guī)定，該辦法對(duì)處方的開(kāi)具、調(diào)劑、使用、保存都作出了明確規(guī)定，使之越來(lái)越“透明化”。要求醫(yī)院、醫(yī)師、藥師必須盡責(zé)遵守。一、四種顏色處方箋、分類(lèi)管理更分明：處方由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定的格式統(tǒng)一印制。其中首次規(guī)定了用紅、黃、綠、白四種顏色的處方箋區(qū)分不同類(lèi)處方，印制用紙應(yīng)分別為：麻醉藥品處方是淡紅色、急診處方是淡黃色、兒科處方是淡綠色、普通處方是白色。并在處方上右上角以文字注明。二、處方書(shū)寫(xiě)需規(guī)范、封殺“天書(shū)處方箋”：處方記載的患者一般項(xiàng)目應(yīng)清晰、完整，并與病歷記載相一致。每張?zhí)幏街幌抻谝幻颊叩挠盟?。處方字跡應(yīng)當(dāng)清楚，不得涂改。禁止醫(yī)生在書(shū)寫(xiě)處方時(shí)使用模糊筆體，如有修改，必須在修改處簽名及注明修改日期。醫(yī)生在書(shū)寫(xiě)處方藥品名稱時(shí)，須以國(guó)家承認(rèn)并公示藥品名稱為準(zhǔn)。一律用規(guī)范化的中文或英文名稱書(shū)寫(xiě)。醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)或醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫(xiě)名或用代號(hào)。書(shū)寫(xiě)藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，不得使用“遵醫(yī)囑”“自用”等含模不清的字句。年齡必須寫(xiě)實(shí)足年齡，嬰幼兒寫(xiě)日、月齡。必要時(shí)，嬰幼兒要注明體重。三、醫(yī)院處方要透明 機(jī)打處方給患者：診斷報(bào)告透明化有利于院方檢查醫(yī)生工作，便于醫(yī)院的管理。工整的書(shū)寫(xiě)，透明的表達(dá)，還可以避免一些由處方等書(shū)寫(xiě)不規(guī)范而引起的官司。使醫(yī)患雙方都受益。新辦法更具人性化，除了要求醫(yī)院藥物治療以及心理安撫外，讓病人知情，取得病人的配合，更是對(duì)病人知情權(quán)的尊重。表明更加人性化服務(wù)，這社會(huì)進(jìn)步的大勢(shì)所趨。醫(yī)師利用計(jì)算機(jī)開(kāi)具普通處方時(shí)，需同時(shí)打印紙質(zhì)處方，其格式與手寫(xiě)處方一致，打印的處方經(jīng)簽名后有效。讓患者不僅從電腦上打印出來(lái)的中文處方單中可以清晰地看到醫(yī)生所開(kāi)的各種藥物，并且可以到大廳的觸摸屏查詢系統(tǒng)查詢到醫(yī)院各種藥品的規(guī)格、劑型、包裝和價(jià)格等都可以清楚地查到。讓患者明明白白看病，清清楚楚消費(fèi)。四、處方劑量受限制 醫(yī)師藥師須盡責(zé)：醫(yī)生根據(jù)診斷開(kāi)處方，西藥、中成藥、中藥飲片處方要分別開(kāi)具，每一種藥品需另起一行。其中西藥和中成藥處方每張不得超過(guò)五種藥品。醫(yī)生一般不得開(kāi)出超過(guò)日用量。 藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員核發(fā)藥品時(shí)，必須核對(duì)打印處方無(wú)誤后發(fā)給藥品，并將打印處方收復(fù)存?zhèn)洳椤?臨床藥師園地 l 金鈉多劑量與滴速的改進(jìn)：通過(guò)對(duì)我院金鈉多注射液的藥品不良反應(yīng)的發(fā)生和分析,向醫(yī)生提出藥學(xué)建議：臨床一次給藥劑量不能過(guò)大，應(yīng)劑量減半，由10支劑量改為5支劑量，減慢給藥滴注速率。嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書(shū)介紹的速率給藥或按臨床用藥須知（藥典版）規(guī)范化給藥可收到良好的效果，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。l 外科清潔手術(shù)直接選用三代頭孢(頭孢他定)和根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)的特性對(duì)用法的改進(jìn)。通過(guò)05年13月份外科清潔手術(shù)的預(yù)防用藥的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)很多清潔手術(shù)的預(yù)防用藥直接選用頭孢他定、頭孢哌酮的較為普遍，并且不注意三代頭孢的藥代動(dòng)力學(xué)特性，每天一次性給藥不適宜和超出預(yù)防用藥給藥時(shí)限35天的較普遍。例如：頭孢他定4g qd5天、頭孢哌酮4g qd5天。向全院外科系統(tǒng)科室提出藥學(xué)建議：臨床醫(yī)生應(yīng)用抗生素應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部臨床抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)原則合理給予抗菌藥物。清潔手術(shù)的預(yù)防用藥，一般不主張直接選用三代頭孢。給藥方法由每天一次，每次4g的給藥方案改為每天二次，每次2g的給藥方案，清潔手術(shù)后無(wú)感染指征的預(yù)防用藥以不超過(guò)48小時(shí)為限。用藥超出3天的必須有細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)為選藥指導(dǎo)依據(jù)。醫(yī)囑中應(yīng)體現(xiàn)術(shù)前或術(shù)中給藥的時(shí)間。通過(guò)05年46月份病歷用藥調(diào)查顯示，我院外科系統(tǒng)科室已有明顯改進(jìn)：直接選用三代頭孢減少。每天二次給藥方法替代一次給藥方法明顯增加。僅有少數(shù)清潔手術(shù)后無(wú)感染指征的預(yù)防用藥病歷超過(guò)3天。l 46月外科系統(tǒng)病歷用藥分析(67份)科室泌尿外科外科婦科產(chǎn)科除痛耳鼻喉口外合計(jì)病歷數(shù)16254984167預(yù)防用藥16144984156聯(lián)合用藥0123500121不合理用藥9141101026百分率%56%56%25%11%0%25%0%39%用藥情況統(tǒng)計(jì)符合原則162549841100%符合科指南162549841100%有用藥指征0110000118%更換理由40100007%細(xì)菌藥敏2039000 21%超三天用量690101025%用法不妥8141101037%圍手術(shù)用藥1564984170%無(wú)使用權(quán)限10000001.5%無(wú)貴藥簽字10000001.5%無(wú)停藥說(shuō)依據(jù)抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)原則對(duì)圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物分析。泌尿外科用藥分析:1. 預(yù)防用抗菌藥物應(yīng)術(shù)前0.52小時(shí)開(kāi)始應(yīng)用。2. 直接選用三代頭孢 (頭孢他定、頭孢哌酮)6份病歷。無(wú)梯級(jí)用藥或首選、備選用藥原則不符合抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)原則。3. 2份病歷中,劑量規(guī)格用法不妥如:2瓶，劑量規(guī)格不清。4. 三代頭孢應(yīng)用,每天一次給藥。半衰期短的頭孢類(lèi)抗菌藥物（頭孢他定、頭孢哌酮、）不能按合理給藥時(shí)間間隔給予抗菌藥物，每天一次給藥不符合藥代動(dòng)學(xué)特性，藥物有效血濃度無(wú)法保證，使得藥物有效濃度維持不好。治療或預(yù)防為主要目的不符合要求。5. 1個(gè)特殊藥無(wú)簽字和選用說(shuō)明，且應(yīng)用劑量規(guī)格書(shū)寫(xiě)不當(dāng)。外科用藥分析:1. 術(shù)前0.52小時(shí)之內(nèi)開(kāi)始應(yīng)用抗菌藥物，對(duì)術(shù)中手術(shù)部位的有效藥物濃度產(chǎn)生意義。2. 術(shù)后應(yīng)用超過(guò)3天量或更換用藥超過(guò)5天以上的用藥療程對(duì)清潔手術(shù)預(yù)防感染意義不大。3. 4例病歷用藥更換無(wú)病歷中注明理由，住院期間更換抗菌藥物其抗菌作用應(yīng)以藥敏試驗(yàn)為依據(jù)。耐藥性產(chǎn)生可能性加大 。4. 急性闌尾炎手術(shù)病歷直接選用二代頭孢，且時(shí)間13天并與濟(jì)得0.8g bid 13 天聯(lián)合用藥。梯級(jí)用藥或首選、備選用藥原則符合抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)原則。5. 半衰期短的頭孢類(lèi)抗菌藥物（頭孢他定、頭孢哌酮、頭孢呋辛）不能按合理給藥時(shí)間間隔給予抗菌藥物，每天一次給藥不符合藥代動(dòng)學(xué)特性，藥物有效血濃度無(wú)法保證，使得藥物有效濃度維持不好。治療或預(yù)防為主要目的不符合要求。6. 術(shù)后頭孢類(lèi)藥物與濟(jì)得藥物聯(lián)合用藥給予治療方案，合理短時(shí)聯(lián)合用藥擴(kuò)大抗菌譜和抗菌作用。7. 4份病歷中,劑量規(guī)格用法不妥，如:2瓶，劑量規(guī)格不清。8. 一份病歷重復(fù)用藥（頭孢他定三天 + 頭孢呋辛一天）。與二代頭孢聯(lián)用意義不大，耐藥性產(chǎn)生可能性加大 。婦科用藥分析:1. 術(shù)前24小時(shí)開(kāi)始囗服應(yīng)用氟哌酸、替硝唑抗菌藥物，劑量，時(shí)間適當(dāng)。對(duì)術(shù)中手術(shù)部位的有效藥物濃度產(chǎn)生有意義。2. 抽檢的4份病歷中有3份送檢細(xì)菌培養(yǎng)。3. 術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用不超過(guò)3天量的濟(jì)得，用藥療程對(duì)清潔手術(shù)預(yù)防感染適當(dāng)。4. 采用梯級(jí)用藥或首選、備選用藥原則。符合抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)原則對(duì)圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的要求。5. 合理短時(shí)聯(lián)合用藥擴(kuò)大抗菌譜和抗菌作用。6. 一份病歷4天換3種藥物(麗珠哌強(qiáng),克林,慶大)且無(wú)更換藥說(shuō)明，抗菌作用小，耐藥性產(chǎn)生可能性加大產(chǎn)科用藥分析:1. 術(shù)前12小時(shí)之內(nèi)開(kāi)始囗服應(yīng)用甲硝唑抗菌藥物，劑量，時(shí)間適當(dāng)。對(duì)術(shù)中手術(shù)部位的有效藥物濃度產(chǎn)生有意義。2. 術(shù)前均對(duì)陰道內(nèi)分泌物進(jìn)行厭氧菌培養(yǎng)，結(jié)果陰性。3. 術(shù)后應(yīng)用不超過(guò)3天量的用藥療程對(duì)清潔-污染手術(shù)預(yù)防感染適當(dāng)。4. 1份病歷應(yīng)用超過(guò)3天量的用藥療程。耳鼻喉科用藥分析:選用三代頭孢連用6天,無(wú)細(xì)菌藥敏試驗(yàn). 超過(guò)3天量的用藥療程對(duì)清潔手術(shù)預(yù)防感染無(wú)意義。除痛科用藥分析:8份病歷均以囗服用藥，術(shù)前開(kāi)始服藥療程均指明不超過(guò)7天。靜脈給藥物12天視病人情況而定。對(duì)微創(chuàng)手術(shù)有意義。囗腔科用藥分析: 1份治療用藥病歷4天及時(shí)停藥。 抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管理 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際，根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)以及當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三類(lèi)進(jìn)行分級(jí)管理。1、非限制使用 2、.限制使用 3、特殊使用（一）分級(jí)原則 1非限制使用：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。 2限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類(lèi)藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。 3特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴。（二）分級(jí)管理辦法 1臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循本指導(dǎo)原則，根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類(lèi)以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類(lèi)細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療”，一般對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。 2臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開(kāi)具非限制使用抗菌藥物處方；患者需要應(yīng)用限制使用抗菌藥物治療時(shí)，應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意，并簽名；患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會(huì)診同意，處方需經(jīng)具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名。 3緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量。 加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理 根據(jù)指導(dǎo)原則結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則”。建立醫(yī)院促進(jìn)、指導(dǎo)、監(jiān)督抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的管理制度，將抗菌藥物合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo)管理考核體系。建立和完善藥事管理專業(yè)委員會(huì)，并履行其職責(zé)，開(kāi)展合理用藥培訓(xùn)與教育，定期進(jìn)行監(jiān)督檢查，內(nèi)容包括：抗菌藥物使用情況調(diào)查分析，醫(yī)師、藥師與護(hù)理人員抗菌藥物知識(shí)調(diào)查以及醫(yī)院細(xì)菌耐藥趨勢(shì)分析等；對(duì)不合理用藥情況提出糾正與改進(jìn)意見(jiàn)。加強(qiáng)合理用藥管理，杜絕不適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)激勵(lì)。 麻醉、精神藥品的調(diào)配和使用 每年的6月26日是國(guó)際禁毒日。根據(jù)天津市禁毒人民戰(zhàn)爭(zhēng)實(shí)施方案，市衛(wèi)生局要求全市各醫(yī)療機(jī)構(gòu)單位，結(jié)合醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)做好禁毒宣傳工作，加強(qiáng)麻醉、精神藥品管理，宣傳毒品危害，為構(gòu)建和諧社會(huì)做貢獻(xiàn)。為此請(qǐng)醫(yī)院全體醫(yī)、護(hù)、藥及相關(guān)管理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品管理規(guī)定（暫行）的相關(guān)規(guī)定，以加深和強(qiáng)化對(duì)麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品的理解和管理。1、 執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)設(shè)區(qū)的市級(jí)以上人民政府衛(wèi)生主管部門(mén)（指本醫(yī)療機(jī)構(gòu)）考核合格，取得麻醉藥品處方資格后，方可在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具麻醉藥品處方。2、 醫(yī)師開(kāi)具麻醉、精神藥品處方時(shí)