類風濕關(guān)節(jié)炎常用評分

類風濕性關(guān)節(jié)炎的常用評價評價疾病的活動性及其發(fā)展和預測疾病的預后是兩個不同的概念。 后者根據(jù)一些線索預測結(jié)果，前者正確概括當前病情。 疾病的活動性，是根據(jù)早晨僵硬時間，夜間疼痛的次數(shù)，腫脹和疼痛的關(guān)節(jié)數(shù)等，每個評價收集的資料決定的。 評價方法涉及患者各方面情況，包括關(guān)節(jié)指數(shù)、疼痛評分、功能指數(shù)、生化結(jié)果、影像學評價、功能障礙問卷調(diào)查等。 無論采用什么樣的疾病活動評價項目，在不發(fā)生重大功能喪失之前進行記錄，獲得最原始的數(shù)據(jù)都是很重要的。目前沒有統(tǒng)一的評價方案，可以說疾病的活動性也沒有統(tǒng)一的標準，但整體原則一致，即炎癥程度、骨侵蝕的進展和功能的急速減少表明病情處于活動狀態(tài)。 RA的活動性顯示了某個時刻疾病發(fā)展的速度。 臨床上，RA活動性對關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、血沉增加、CRP水平升高等急性炎癥指標作出反應，可通過影像學資料、患者功能狀況的變化來估計。以下是一些常見的評估指標：1 .疼痛評分經(jīng)常評分的方法是反映疾病活動的主觀指標之一。2 .實驗室檢查常用于測定RA的炎癥反應。 血沉最常用的c反應蛋白變化快，與炎癥活動的相關(guān)性高。 RF滴度在每位患者中變化小，重復測定價值低。3 .關(guān)節(jié)指數(shù)關(guān)節(jié)指數(shù)是記錄關(guān)節(jié)疼痛、腫脹的定量或半定量指標。 調(diào)整治療，做關(guān)節(jié)手術(shù)時，應記錄關(guān)節(jié)指數(shù)。 以下是一些臨床關(guān)節(jié)指數(shù)。(1) Ritchie關(guān)節(jié)指數(shù)：該指數(shù)記錄各關(guān)節(jié)壓痛水平的總和。 關(guān)節(jié)評分與關(guān)節(jié)大小無關(guān)，Ritchie及其同事制定本標準時，認為類風濕性關(guān)節(jié)炎中小關(guān)節(jié)干預的概率和程度遠遠高于大關(guān)節(jié)，本指數(shù)以評價關(guān)節(jié)痛程度的變化為目的，減輕少數(shù)大關(guān)節(jié)痛可減輕相同數(shù)量的小關(guān)節(jié)痛為了客觀評價疼痛程度，本指數(shù)采用三級疼痛等級，即壓痛(tender )、壓痛合并萎縮(tenderand winced )、壓痛、萎縮和逃避(tenderwinced and withdrew )，分別記錄1分、2分、3分。 點數(shù)減少代表癥狀的改善。 Ritchie指數(shù)與影像學的結(jié)果有關(guān)，低指數(shù)者的侵蝕較輕。 (參照表47-4 )47-4.jpg(37.58 KB )2007-8-24 11:17(2)美國風濕協(xié)會指數(shù)(americanrheumatismassociationindex ) :中定義為“臨床活動”的應測關(guān)節(jié)如表47-5所示。47-5.jpg(53.27 KB )2007-8-24 11:17共計68個單位。疼痛、壓痛、腫脹等部分關(guān)節(jié)出現(xiàn)癥狀時，只有疑問，不明確或者因其他原因發(fā)生時，只能決定“可疑活動”。 通過比較每次的單位數(shù)可以比較癥狀的變化。(3) Lansbury關(guān)節(jié)指數(shù)：由Lansbury及其同事于1956年發(fā)表，主要依據(jù)各關(guān)節(jié)軟骨的面積決定各關(guān)節(jié)的指數(shù)。 他們通過測量霸蓋骨架上關(guān)節(jié)軟骨所占面積的鋁箔重量，得到了比較準確的關(guān)節(jié)指數(shù)。47-6.jpg(46.69 KB )2007-8-24 11:1747-6A.jpg(26.38 KB )2007-8-24 11:17計算疾病程度時，將相關(guān)關(guān)節(jié)的指數(shù)相加，除以10，然后乘以%，即可得到表示關(guān)節(jié)損傷程度的百分比。 這個百分比對估計類風濕關(guān)節(jié)炎患者的病情進展情況(spread )很有效，在發(fā)病初期n表示病活性，但比關(guān)節(jié)畸形的發(fā)生率大。 隨著疾病的發(fā)展，關(guān)節(jié)畸形和活動限制的發(fā)生率將超過這個數(shù)值。 如果想考慮關(guān)節(jié)炎癥程度和畸形程度的話，評價會比較復雜。 通過影像學方法等可以比較正確地確定關(guān)節(jié)損傷的程度，但操作很麻煩。 通過研究，Lansbury及其同事認為癥狀可大致分為4個階段(表47-7 )，但具體分為患者只有臨床醫(yī)師的分析和經(jīng)驗。47-7.jpg(80.22 KB )2007-8-24 11:17計算疾病程度時，類似地，將關(guān)系指數(shù)相加，然后除以10，再乘以%，即可得到表示關(guān)系損傷程度的百分比。Thompson及其同事研究了以下指數(shù)與類風濕關(guān)節(jié)炎的c反應蛋白(CRP )最符合。 該指數(shù)的優(yōu)點是：根據(jù)關(guān)節(jié)面積考慮權(quán)重分級時必須同時具有疼痛和腫脹測量腫脹關(guān)節(jié)(頸椎、肩關(guān)節(jié)、骨關(guān)節(jié))困難。 由于Thompson指數(shù)使用的關(guān)節(jié)較少，各關(guān)節(jié)與其系數(shù)對應來表示關(guān)節(jié)的面積，因此可以更正確地表示滑膜所受的量。 (見表47-8 )47-8.jpg(28.23 KB )2007-8-24 11:174 .影像學評估作為監(jiān)測RA的有效手段，影像學需要為臨床醫(yī)生提供資料，比較準確。 RA中炎癥性病變對紅、腫、熱、疼痛、觸痛等表現(xiàn)作出反應。 但關(guān)節(jié)侵蝕不一定伴有明顯的炎癥表現(xiàn)，如足部病變發(fā)生率高，但臨床表現(xiàn)通常不明顯。 RA侵蝕一般在發(fā)病兩年以內(nèi)。 因此，早期獲取圖像數(shù)據(jù)在臨床上尤為重要。在進行影像學評價時，多以手和手臂為檢查部位，當然也提出了包括膝關(guān)節(jié)和頸椎關(guān)節(jié)等其他關(guān)節(jié)在內(nèi)的方案。(1)steinbackr將RA的手臂x線表現(xiàn)分為4級：I級，僅骨質(zhì)疏松癥無侵蝕的級、骨質(zhì)疏松癥、輕度軟骨及軟骨下骨侵蝕； 表現(xiàn)為級、骨質(zhì)疏松癥和軟骨與骨侵蝕n級、級、關(guān)節(jié)強直。(2) Sharp方案評分侵蝕和關(guān)節(jié)腔變窄，用評分方法測量影像學表現(xiàn)。 手和腕部的27處作為評價部位：沒有骨侵蝕的有0分，廣泛的骨侵蝕和喪失的有5分，兩者之間有界限的有24分。 關(guān)節(jié)腔內(nèi)無縫隙狹窄0分，局部狹窄1分，彌漫狹窄面積50 % 2分，彌漫狹窄，面積50 % 4分，強直4分。(3) Larsen推薦的方法與Sharp方案類似，但不同之處在于減少手臂觀察部位，僅觀察指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)，應用更簡單，但敏感性不理想。(4) Trentham和Masi測定掌骨與腕部之比：以第三掌骨底至可撓骨的長度為腕長，除以第三掌骨的長度。 這個指數(shù)反映了臂部骨架的間隙變窄的程度。(5) Amos指數(shù)記錄一定時間內(nèi)新出現(xiàn)的侵蝕部位，計數(shù)分為0、1-3、4-6、6四個階段，評價滑膜侵蝕骨架的進度。 該指數(shù)重現(xiàn)性好，對骨破壞的敏感性也高。影像學評估為醫(yī)生提供了指導治療的有力依據(jù)。 研究表明，RA的影像學表現(xiàn)與滑膜炎活動性、早期侵蝕出現(xiàn)、類風濕性關(guān)節(jié)炎及DR4抗原有關(guān)。 IgM型、IgG型類風濕性關(guān)節(jié)炎因子及血清免疫復合體顯示嚴重的侵蝕性關(guān)節(jié)炎。 同時，影像學表現(xiàn)與患者的功能狀況密切相關(guān)。 現(xiàn)在影像學的評價內(nèi)容還不是美國風濕學院制定RA活動性標準的一部分。5 .職能評估功能評估反映了患者生活質(zhì)量受疾病影響的程度。 RA患者完成日常生活的功能取決于其身體狀況、心理狀況、生活環(huán)境等多方面的因素。 通常，RA患者的功能狀況隨著疾病的進展而下降，病程15年的患者有60%的殘疾，病程30年的殘疾率為90。 許多患者完成日常活動的難易度與影響關(guān)節(jié)數(shù)、影像學評估、急性反應物、四肢肌力、步行時間、功能等級等指標有良好的相關(guān)性。功能評估包括日?；顒?，其功能是否正常必須參考以前的活動水平。 良好的功能評價方案應具有使用方便、敏感性高、重現(xiàn)性高等特點。 以下是臨床常用評價尺度的簡要介紹。簡化的健康評估問卷由從斯坦福大學健康評估問卷中選出的8個問題構(gòu)成，其優(yōu)點在于適用于使用方便、工作繁忙的患者，不能觀察和評估疾病對日常生活影響較小的患者。 具體內(nèi)容示于表47-947-9.jpg(18.82 KB )2007-8-24 11:17關(guān)節(jié)炎影響指數(shù)(aims-artritisimpactmeasurementscale )是評價患者生理、心理和社會功能的綜合指數(shù)(表47-10 )。 完整的問卷包括九個部分，涉及生活、社會和心理方面。 通常