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外二科6月護(hù)理查房,外二科周燕2017.06.24,.,典型病例:,患兒,王,1歲5個月,因不慎被開水燙傷雙足入院,入院時T36.3,P92次/分,R21次/分。查體見雙足燙傷,表皮破潰,基地紅潤。診斷為雙足14%燙傷。入院后遵醫(yī)囑予抗感染、創(chuàng)面涂擦康復(fù)新液及護(hù)理膜,現(xiàn)患兒創(chuàng)面予紗布墊包扎。,.,燙傷的定義及分級,燙傷的定義:燙傷常見的為低熱燙傷,亦稱為低溫燙傷。是因為皮膚長期接觸高于體溫的熱物品而造成的燙傷。接觸70度的溫度持續(xù)一分鐘,皮膚就有可能被燙傷,而皮膚接觸60度的溫度持續(xù)五分鐘以上時,也有可能造成燙傷,這種燙傷就稱為低溫燙傷。,燙傷分級:度燙傷又稱紅斑性燒傷。局部干燥、疼痛、微腫而紅,無水皰。35d后,局部由紅轉(zhuǎn)淡褐色,表皮皺縮、脫落,露出紅嫩光滑的上皮面而愈合。,度燙傷淺度燙傷:局部紅腫明顯,有大小不一的水皰形成,內(nèi)含淡黃色(有時為淡紅色)澄清液體或含有蛋白凝固的膠狀物。將水皰剪破并掀開后,可見紅潤而潮濕的創(chuàng)面,質(zhì)地較軟,疼痛敏感,并可見無數(shù)擴張、充血的毛細(xì)血管網(wǎng),表現(xiàn)為粒狀或脈絡(luò)狀,傷后12d后更明顯。,深度燙傷:局部腫脹,表皮較白或棕黃,間或有較小的水皰。將壞死表皮去除后,創(chuàng)面微濕、微紅或白中透紅、紅白相間,質(zhì)較韌,感覺遲鈍,溫度降低,并可見粟粒大小的紅色小點,或細(xì)小樹枝狀血管,傷后12d更明顯。,度燙傷又稱焦痂性燙傷。局部蒼白、無水皰,喪失知覺、發(fā)涼。質(zhì)韌似皮革。透過焦痂??梢姶执笱芫W(wǎng),與深度細(xì)而密的小血管迥然不同。此系皮下脂肪層中靜脈充血或栓塞凝固所致,以四肢內(nèi)側(cè)皮膚較薄處多見。多在傷后即可出現(xiàn),有時在傷后12d或更長時間出現(xiàn),特別是燙傷所致的度燙傷,需待焦痂稍干燥后方才顯出。焦痂的毛發(fā)易于拔除,拔除時無疼痛。若系沸水等所致的度燒傷,壞死表皮下有時有細(xì)小水皰,撕去水皰皮,基底呈白色,質(zhì)較韌。,度燙傷黃褐色或焦黃或炭化、干癟,喪失知覺,活動受限,須截肢(指)或皮瓣修復(fù)。,.,.,2020/5/23,.,護(hù)理問題:皮膚完整性受損:與燙傷導(dǎo)致皮膚破損有關(guān)護(hù)理目標(biāo):創(chuàng)面得到有效處理,逐漸愈合。護(hù)理措施:1.保持局部皮膚清潔,定時使用外用藥涂擦創(chuàng)面。2.遵醫(yī)囑使用抗生素。護(hù)理評價:創(chuàng)面正在逐步恢復(fù)中。,2020/5/23,.,護(hù)理問題:潛在并發(fā)癥,有感染的危險:與燒傷時皮膚、組織受損,創(chuàng)面污染,抵抗力下降有關(guān)。護(hù)理目標(biāo):病人未發(fā)生感染。護(hù)理措施:1.病室應(yīng)每日消毒。2.遵醫(yī)囑使用抗生素,保持適宜的溫濕度。3.加強營養(yǎng),增強機體抵抗力。4.保持局部皮膚清潔,定時涂擦燙傷藥。,2020/5/23,.,5.(1)清創(chuàng):用生理鹽水溶液沖洗創(chuàng)面,在家可用淡鹽水(1000毫升涼開水中加食鹽9克,濃度約0.9)沖洗創(chuàng)面,達(dá)到清創(chuàng)的目的。(2)消毒:可用碘酒、酒精棉球消毒傷口周圍,沿傷口邊緣向外擦拭,注意不要把碘酒、酒精涂入傷口內(nèi),否則會引起強烈的刺激痛。,2020/5/23,.,(3)包扎:用消毒紗布或清潔布塊包扎傷口,小傷口也可不包扎,但都要注意保持創(chuàng)面清潔干燥,創(chuàng)面結(jié)痂前盡可能不要著水。(4)感染創(chuàng)面的處理:如果創(chuàng)面發(fā)生感染,可用生理鹽水先將傷口洗凈再涂以紫藥水,每天或隔天換藥1次。對皮膚及表淺軟組織早期化膿性炎癥,敷藥數(shù)次,即可見效。效果評價:病人創(chuàng)面未發(fā)生感染。,.,護(hù)理問題:疼痛,與燙傷損傷皮膚有關(guān)護(hù)理目標(biāo):患兒疼痛不適減輕護(hù)理措施:1、觀察患者疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時間及患者所能夠忍受的范圍。2、按三級止痛的方法應(yīng)用止痛劑第一階段從非阿片類鎮(zhèn)痛劑開始,如阿司匹林、強痛定(布桂嗪)、平痛新(奈福泮)、消炎痛(吲哚美辛)栓等。若不能緩解,在此基礎(chǔ)上,加弱阿片類鎮(zhèn)痛劑,如
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