胸腔穿刺術操作標準、考核標準

胸腔穿刺術（2）【適應癥】1、診斷性穿刺，以確定積液的性質。2、穿刺抽液或抽氣，以減輕對肺的壓迫或抽吸膿液治療膿胸。3、胸腔內注射藥物或人工氣胸治療?！窘砂Y】 出血性疾病及體質衰弱、病情危重，難于耐受操作者應慎用?！静僮鞑襟E】一、準備工作 1、向患者及家屬說明穿刺的目的、意義，操作過程及并發(fā)癥，消除其顧慮及精神緊張。取得同意并簽協(xié)議。2、詢問藥物過敏史者，必要時需做皮膚試驗或用2%利多卡因局部麻醉。3、核對患者床號、姓名、性別、年齡。4、物品準備：胸腔穿刺包、無菌手套、治療盤（彎盤、2%利多卡因、0.5%碘伏、棉簽、膠帶）血壓計、聽診器、標準容器、椅子。如需胸腔內注藥，應準備好所需藥品。5、衣帽整齊、戴口罩、規(guī)范洗手。6、穿刺前測脈搏、血壓，并觀察病情變化。二、操作方法1、擺體位：患者取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂（不能起床者，可取半坐臥位，患者前臂上舉抱于枕部）。2、選擇穿刺點：先進行胸腔叩診，選擇胸部叩診實音最明顯部位穿刺，穿刺點可用甲紫在皮膚上作標記，一般常取肩胛線或腋后線第7- 8肋間；也可選腋中線第6-7 肋間或腋前線第5肋間。包裹性胸腔積液，可結合X線及超聲波定位進行穿刺。氣胸抽氣減壓：穿刺部位一般選取患側鎖骨中線第2肋間或腋中線4-5肋間。3、常規(guī)消毒：以穿刺點為中心用碘伏消毒3遍，直徑約15厘米。打開穿刺包，確認滅菌標識及有效期，檢查包內物品是否完善，戴無菌手套：打開手套包，取出手套，左手捏住手套反折處，右手對準手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套。鋪無菌洞巾。4、局麻：檢查并抽取2%利多卡因，在穿刺點皮內打一皮丘自皮膚至壁層胸膜進行局部麻醉。5、穿刺：左手固定穿刺部位皮膚，右手持穿刺針以垂直皮膚的方向緩慢刺入，有明顯突破感時接50ml注射器，松開止血鉗，緩慢抽取胸腔積液。6、用止血鉗夾住穿刺針后的橡皮管，拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，消毒穿刺部位，紗布加壓覆蓋，膠布固定。7、術后口述再次測血壓，并交代注意事項?！咀⒁馐马棥?、向患者解釋穿刺目的，消除緊張情緒，必要時給予鎮(zhèn)靜藥2、操作中應密切觀察患者的反應，如發(fā)生連續(xù)咳嗽或出現(xiàn)頭暈、出汗、心悸等胸膜反應時，應立即停止抽液，讓病人平臥，觀察血壓、脈搏，必要時皮下注射0.1%腎上腺素0.3-0.5ml，并注意觀察其它并發(fā)癥，如血胸、氣胸、穿刺口出血，胸壁蜂窩組織炎、膿胸、空氣栓塞等。3、抽液不可過多過快。診斷性抽液50-100 ml，最多不超1000 ml 膿胸要抽凈 細胞學檢查至少抽100 ml4、嚴格無菌操作，操作中要防止空氣進入胸腔，始終保持胸腔負壓。5、避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透膈肌損傷腹腔臟器。【問答】1、胸腔穿刺的目的是什么？（1）診斷性穿刺：通過穿刺液化驗及病理檢查，確定積液的性質或病因。（2）治療性穿刺：通過抽液或抽氣，減輕胸腔內壓迫；胸腔內注入藥物治療膿胸、胸膜炎、人工氣胸治療等。2、為什么胸腔穿刺須從肋骨上緣進針？因為肋間神經及動、靜脈沿肋骨下緣走行，經肋骨上緣穿刺可避免損傷血管和神經。3、為什么胸腔穿刺抽液量，每次不超過600-1000ml？胸腔穿刺抽液量過多、過快，會使胸腔內壓突然下降，肺血管擴張，體液滲出增多，可造成急性肺水腫。4、胸腔穿刺時出現(xiàn)胸膜反應有哪些表現(xiàn)？如何處理？胸膜反應表現(xiàn)為頭暈、面色倉白、出汗、心悸、胸部壓破感或劇痛、血壓下降、脈細、肢冷、暈厥等。發(fā)現(xiàn)胸膜反應，應立即停止抽液，讓患者平臥。觀察血壓、脈搏的變化。必要時皮下注射0.1%腎上腺素0.30.5ml，或靜脈注射葡萄糖液。5、為什么胸腔穿刺抽液、抽氣，選擇穿刺部位不同？由于重力關系，坐位或半坐位時，氣體集中在胸膜腔上部，抽液時選擇集中在胸腔下部，故抽氣時穿刺點選擇在胸腔上部，抽液時選擇胸腔下部實音明顯的部位。6、胸腔穿刺術有哪些并發(fā)癥？如何處理？除胸膜反應外，尚有血胸、氣胸、穿刺口出血、胸壁蜂窩組織炎、膿胸、空氣栓塞等。血胸多由于刺破肋間動、靜脈所致，發(fā)現(xiàn)抽出血液，應停止抽液，觀察血壓、脈搏、呼吸的變化。氣胸可由于膠管未夾緊，漏入空氣所致，不必處理。明顯氣胸多由于刺破臟層胸膜所致，可按氣胸處理。穿刺口出血，可用消毒棉球按壓止血。胸壁蜂窩組織炎及膿胸均為穿刺時消毒不嚴格引起細菌感染，需用抗生素治療，大量膿胸應行閉式引流。空氣栓塞少見，多見于人工氣胸治療時，病情危重，可引起死亡?！驹u分標準】胸腔穿刺術評分標準項目內容操作要求標準分評分細則扣分實得分提 問部分301.適應癥1.診斷性穿刺，確定積液性質。3未述不得分2.穿刺抽液或抽氣，減輕對肺臟的壓迫或抽吸膿液治療膿胸。3未述不得分3.胸腔內注射藥物或人工氣胸的治療。3未述不得分2.禁忌癥出血性疾病及體質衰弱、病情危重，難以耐受操作者應慎用。3未述不得分3.注意事項1.操作前應向患者說明穿刺的目的，消除顧慮。對精神緊張者，可術前半小時給安定10mg，或可待因30mg鎮(zhèn)靜止咳。3未述不得分不準確扣12分2.操作中應密切觀察患者的反應，如發(fā)生連續(xù)咳嗽或出現(xiàn)頭暈、出汗、心悸等胸膜反應時，應立即停止抽液，并皮下注射腎上腺素或做相應處理。4未述不得分3.一次抽液不可過多、過快，診斷性抽液50100ml。減壓抽液，首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml。膿胸應盡量抽盡。做細胞學檢查至少需100ml，并應立即送檢。3未述不得分4.嚴格無菌操作，操作中要防止空氣進入胸腔，始終保持胸腔負壓。4未述不得分5.避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透膈肌損傷腹腔臟器。4未述不得分操作部分70準備工作101. 向患者說明穿刺的目的、意義，操作過程及并發(fā)癥，取得患者的同意并簽協(xié)議書。2未做不得分2.有藥物過敏史者，必要時做普魯卡因皮試。2未做不得分3.物品準備：胸腔穿刺包、無菌手套、治療盤（彎盤、2%利多卡因、0.5%碘伏、棉簽、膠帶）血壓計、聽診器、標準容器、椅子。如需胸腔內注藥，應準備好所需藥品。2未做不得分4.核對患者的床號、姓名、年齡，避免弄錯。2未做不得分5.衣帽整齊，戴口罩，規(guī)范洗手。1未做不得分6穿刺前測脈搏、血壓，并觀察病情變化。1未做不得分操作方法601.體位：囑患者取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背，前額伏于前臂上。重癥患者可取半坐臥位，患側前臂上舉置于枕部。6體位不正確每項扣3分2.穿刺點定位：可用甲紫在皮膚做標記。（1）胸腔穿刺抽液：胸部叩診實音最明顯部位，常選：1.肩胛下角線79肋間；2.腋后線78肋間；3.腋中線67肋間；4.腋前線56肋間。（2）包裹性胸腔積液，可結合X線及超聲波定位進行穿刺。（3）氣胸抽氣減壓：患側鎖骨中線23肋間或腋中線45肋間。10未叩診扣2分未標記扣2分穿刺點不正確不得分敘述不全每項扣1分（共7個穿刺點）3.消毒：分別用碘伏在穿刺部位自內向外進行皮膚消毒三遍，消毒范圍直徑約15cm。取胸穿包，確認滅菌標識及有效期。打開穿刺包，戴無菌手套，觀察滅菌指標卡達標準色，檢查穿刺包內器械，注意穿刺針是否通暢。鋪消毒洞巾。8消毒范圍不正確扣2分未檢查指標卡或有效期扣2分未檢查針通暢扣2分未核對器械扣1分未鋪洞巾扣1分4.局麻：核對并抽取麻藥，用2利多卡因在下一肋骨上緣的穿刺點自皮膚向胸膜壁層進行局部浸潤麻醉，注藥前注意回抽，觀察有無氣體、血液、胸水，方可推注麻醉藥。5位置不正確扣3分麻醉方法不正確扣2分5.穿刺：檢查穿刺針，夾閉針尾膠管。術者左手食指與中指固定穿刺點皮膚，右手持針在穿刺點緩緩刺入，當針體抵抗感突然消失時，表示已穿入胸腔，接上50ml注射器，松開止血鉗抽液，助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，并隨時夾閉乳膠管，以防空氣進入。將抽取的液體注入盛液容器中，計量。如需化驗或培養(yǎng)，用無菌試管接標本。抽液畢如需注藥，則將藥物經穿刺針注入。20未夾閉乳膠管扣3分位置不正確扣3分穿刺過深扣3分助手未固定針扣3分空氣進入胸腔扣5分未留標本扣3分6.術后處理：抽液畢，拔出穿刺