糖尿病高滲性昏迷的護(hù)理查房

糖尿病高滲性昏迷患者護(hù)理檢查室，主要內(nèi)容，護(hù)理診斷，相關(guān)知識(shí)，病史介紹，病史介紹，患者，劉振玄，男，77歲，住院編號(hào)： 347570，發(fā)熱咳嗽，咳痰45天，昏迷1天于2014年11月4日11時(shí)到急診科就診，因呼吸急促，氧飽和度下降至11:45進(jìn)入ICU監(jiān)護(hù)治療以來，毛細(xì)血管血糖31，4 mmoll，t:36，1，P:116次/分，R:26次min，BP:10479 mmhg，SPO2:83%，深昏迷，雙瞳孔等圓，直徑約3mm，光反射遲鈍。 身體消瘦，全身皮膚多發(fā)壓瘡，輕度浮腫。 動(dòng)脈血?dú)夥治觯?PH:7.197，PO2:83mmhg，PC02:34mmhg，BEecf:-12mmolLl，Lac:8.73mmolLl。 CT示多發(fā)陳舊性腦梗死、老年性腦變化、慢性支氣管炎、雙肺支擴(kuò)張合并感染、肺氣腫、雙肺散在性炎性變化。 緊急檢查電解質(zhì)：鈉172，0 mmoll。 尿常規(guī)：酮體陰性。 患者高血壓史3040年，有糖尿病史、膽石癥史，腦梗死史3次，吸煙史。 診斷： 1、糖尿病高滲性昏迷2、肺炎3、高血壓病4、2型糖尿病5、腦梗死后遺癥6、慢性支氣管炎、肺氣腫7、腦梗死8、多發(fā)壓瘡、入科后即刻機(jī)械通氣、適當(dāng)液體復(fù)蘇、哌拉西坦感染、胰島素控制血糖、痰化、維持電解質(zhì)平衡等綜合急救。 患者于11.415:00開始降血壓，為保證升壓藥去甲腎上腺素的使用，行右股靜脈穿刺術(shù)。 患者骶尾部有77cm、45cm處壓瘡，右股骨大轉(zhuǎn)子54cm壓瘡均得到清潔保護(hù)。 胰島素以20 u20 ml、5mlhh進(jìn)入時(shí)，毛細(xì)血管的血糖從11.5開始逐漸降低，波動(dòng)為5.913.6mmolLl。 11.10上午發(fā)現(xiàn)右小腿皮膚溫度低、壞死，就診后診斷為右小腿糖尿病足、右小腿動(dòng)脈栓塞。 按照醫(yī)生的指示進(jìn)行紅外線照射治療。 患者11.1022:00開始出現(xiàn)心率下降，家屬拒絕搶救，死于22:16。 11.412:00P1:嚴(yán)格監(jiān)測(cè)組織灌注不足和血漿滲透壓升高引起脫水引起的體液不足I1:1 .血壓、脈搏、呼吸、肢端溫度及尿量和皮膚彈性的變化。 2 .按醫(yī)囑使用升壓藥物，按血壓調(diào)節(jié)速度3 .迅速補(bǔ)充液體，密切監(jiān)測(cè)血糖變化，按醫(yī)囑使用胰島素，按血糖結(jié)果調(diào)節(jié)。 4 .做深靜脈導(dǎo)管的護(hù)理。 O1:患者停止泵自11.8至甲腎，血壓穩(wěn)定。 住院期間存在的護(hù)理問題及護(hù)理措施如下： 11.412:00P2:血糖過高：內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能障礙I2:1.按醫(yī)師指示引入胰島素微量泵。 2 .密切監(jiān)測(cè)血糖值，根據(jù)血糖值的結(jié)果調(diào)整胰島素泵的注入速度。 3 .加強(qiáng)皮膚護(hù)理。 O2:患者11.5后血糖變動(dòng)較平穩(wěn)。 11.412:00P3 :意識(shí)障礙：密切監(jiān)測(cè)與高血糖引起酸堿失衡有關(guān)的I3:1 .患者意識(shí)體征的變化。 2 .遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血糖值，將微量泵入胰島素治療，根據(jù)血糖值調(diào)節(jié)微泵速度。 3 .保持患者體位舒適，q2h翻身。 翻身時(shí)要注意保持肢體的功能位置。 4 .確保呼吸道暢通。 5 .預(yù)防如防墜落床的次生損傷。 6 .生活護(hù)理。 O3:患者昏迷，死于11.10。 11.412:00P4:呼吸模式的變化與機(jī)械通風(fēng)有關(guān)I4:1 .適當(dāng)固定呼吸管道，避免管道扭曲、牽引、壓迫，及時(shí)傾倒冷凝水。 2 .保持病房環(huán)境清潔，溫濕度適中，定時(shí)開窗換氣3 .保持呼吸器通暢，定時(shí)翻身吸痰，保持無菌操作。 4 .每周更換呼吸器管道，如有污染隨時(shí)更換。 5 .定時(shí)重新審視血?dú)?，根?jù)結(jié)果按照醫(yī)生的指示調(diào)整呼吸器參數(shù)。 6 .做口腔護(hù)理，保持口腔清潔。 O4:患者死于11.10，拔除氣管插管。 11.412:00P5:營養(yǎng)不良低于機(jī)體需要量與糖尿病高消耗昏迷有關(guān)的I5:1.按醫(yī)師指示放置胃管鼻營養(yǎng)能量全素，維持機(jī)體能量。 2 .遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充能量，定期監(jiān)測(cè)白蛋白、血紅蛋白水平。O5:患者死于11.10。 11.412:00P6:與自我管理能力喪失意識(shí)障礙有關(guān)的I6:1 .對(duì)患者進(jìn)行日常生活護(hù)理，如口腔護(hù)理、洗澡等。 2 .大便后，保持肛門周圍和會(huì)陰清潔，隨時(shí)更換尿濕污染的衣服。 3 .幫助患者翻身、拍背，每2小時(shí)1次。 4 .隨時(shí)清除口鼻分泌物、嘔吐物，確保呼吸道暢通。 5 .加強(qiáng)安全防護(hù)，使用床柵、束縛帶進(jìn)行床邊護(hù)理的O6:患者死于11.10。 11.412:00P7排尿方式的變化與留置尿管有關(guān)的I7:1.適當(dāng)固定導(dǎo)尿管，在低于恥骨聯(lián)合的位置避免折彎，防止逆行感染。 2 .保持尿引流暢通，搬運(yùn)時(shí)關(guān)閉輸尿管。 3 .清空尿袋時(shí)要遵循無菌操作原則。 4 .正確取尿標(biāo)本。 5 .不宜使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進(jìn)行膀胱清洗。 6 .保持尿道口清潔，注意保護(hù)導(dǎo)管。 7 .每天評(píng)價(jià)留置尿管的必要性，不應(yīng)頻繁更換尿管，有感染時(shí)應(yīng)立即更換，并行檢查病原微生物。 8 .醫(yī)務(wù)人員維護(hù)導(dǎo)管時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。 O7:患者死于11.10，拔除輸尿管。 11.412:00P8:皮膚完整性受損，意識(shí)不清，長(zhǎng)期臥床關(guān)系I8:1.正確評(píng)價(jià)患者全身營養(yǎng)狀況和皮膚狀況。 2 .準(zhǔn)時(shí)協(xié)助病人翻身，避免支撐、拉拽、拉拽。 3 .及時(shí)更換汗?jié)褚路⒛驖褚路?、濕衣服，并局部擦拭?4 .為患者洗澡時(shí)，水溫在50左右，不能用力摩擦按壓部位。 5 .改善患者全身營養(yǎng)狀況。 O8:患者死于11.10。 11.416:00P9:潛在并發(fā)癥：導(dǎo)管相關(guān)血流感染i9愚人節(jié)61 .置管時(shí)注意無菌操作，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。 2 .選擇適當(dāng)?shù)撵o脈置管穿刺點(diǎn)。 3 .消毒范圍符合留置要求，醫(yī)務(wù)人員符合留置條件。 4 .選擇適當(dāng)?shù)恼{(diào)味汁，定期更換調(diào)味汁，如有污染要及時(shí)更換。 5 .注意保持導(dǎo)管連接的密閉性，保護(hù)導(dǎo)管。 6 .給予特殊藥物后，立即更換輸液管道和清洗。 7 .交接。 O9:患者無導(dǎo)管相關(guān)血流感染，死于11.10。 11.416:00P10 :潛在并發(fā)癥：消化道出血I10:1 .仔細(xì)觀察患者呃逆、腹脹、嘔吐、便血等。 2 .患者在消化道出血時(shí)禁食，以免胃腸負(fù)擔(dān)加重。 3 .仔細(xì)觀察生命體征、止血效果，及時(shí)記錄出血時(shí)間、次數(shù)和量。 4 .便血患者隨時(shí)清潔床單，清潔肛周，防止肛周腐爛。 5 .定期檢查大便常規(guī)和隱性血液狀況。 O10 :患者大便色正常，死于11.10。 11.1009:00P11 :潛在并發(fā)癥：右下肢動(dòng)脈栓塞I11:1 .患肢低于心臟平面15左右。 2 .注意身體保溫，禁止熱熔敷、冷熔敷、按摩。 3 .遵醫(yī)囑擴(kuò)張，增加組織注入量。 4 .仔細(xì)觀察患肢皮膚溫度、顏色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。 5 .按醫(yī)生的指示應(yīng)用抗凝劑。 6 .護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作溫柔，保持皮膚完整性。 011 :患者死于11.10。 糖尿病高滲性昏迷相關(guān)知識(shí)，非酮性高滲性糖尿病昏迷簡(jiǎn)稱糖尿病高滲性昏迷，是應(yīng)激下體內(nèi)胰島素相對(duì)不足，胰島素逆調(diào)激素增加，釋放肝糖引起嚴(yán)重高血糖，高血糖引起血漿高滲性脫水和進(jìn)行性意識(shí)障礙的臨床綜合征。 中見于老年患者，有糖尿病史或未知，病死率高。 常見誘因是感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管事故、重癥腎病、血液和腹膜透析、靜脈內(nèi)高營養(yǎng)、不合理的水分限制以及糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、噻嗪類利尿劑等藥物的應(yīng)用。 為了被診斷為糖尿病而大量進(jìn)口葡萄糖，或者因?yàn)榭诳识罅匡嬘煤欠值娘嬃系取?臨床表現(xiàn)，發(fā)病時(shí)首先表現(xiàn)為尿多、飲用過多，但食欲不多或食欲減退，伴失水，出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，表現(xiàn)為困倦、幻覺、方向性障礙、偏盲、偏癱等，最后陷入昏迷狀態(tài)。 實(shí)驗(yàn)室檢查尿糖強(qiáng)陽性，早期尿量明顯增加，晚期尿少或尿關(guān)閉。血糖一直高達(dá)33.3mmol/L以上，一般為33.3-66.6mmol/L。 血鈉為155mmmol/L，血漿滲透壓上升至330-460mmol/L，一般為350mmol/L以上。 無酮癥，血尿素氮和肌酸酐升高，白血球顯著升高。 治療，(1)本病的治療重點(diǎn)是大量補(bǔ)液。 治療的目的是積極糾正高滲脫水狀態(tài)，恢復(fù)血容量，合理使用胰島素，將血糖降低到最佳水平。 (2)積極消除誘因和并發(fā)癥，如感染、心力衰竭、